經(jīng)陰道子宮下段病灶切除術(shù)治療外生型子宮切口部妊娠的效果

關(guān)艷銳

(漯河市召陵區(qū)人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，河南 漯河 462000)

子宮切口部妊娠是患者剖宮產(chǎn)之后再次妊娠時(shí)，孕囊、受精卵等著床位置處在剖宮產(chǎn)切口位置，屬于特殊部位異位妊娠，如果未及時(shí)接受積極有效的治療，極易引發(fā)子宮破裂，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致死亡，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[1]。目前，臨床主要通過手術(shù)治療，但術(shù)式較多，各有優(yōu)缺點(diǎn)，且無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。近年來，隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)在治療腹腔疾病中發(fā)揮良好效果，經(jīng)陰道手術(shù)屬于治療子宮疾病的另一種微創(chuàng)手術(shù)，在臨床同樣受到廣泛肯定，但兩種術(shù)式在子宮疾病中的效果，仍需做進(jìn)一步探討[2-3]。本研究選取98例外生型子宮切口部妊娠患者作為研究對(duì)象，旨在分析經(jīng)陰道子宮下段病灶切除術(shù)的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取漯河市召陵區(qū)人民醫(yī)院2018年4月至2020年7月收治的98例外生型子宮切口部妊娠患者作為研究對(duì)象，接受經(jīng)陰道子宮下段病灶切除術(shù)的49例患者作為陰道組，接受腹腔鏡病灶切除術(shù)的49例患者作為腹腔鏡組。陰道組年齡23～42歲，平均(32.38±4.45)歲；病灶1.7～6.1 cm，平均(3.89±1.01)cm；孕次2～4次，平均(3.44±0.26)次；距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間1～3 a，平均(1.96±0.39)a。腹腔鏡組年齡23～43歲，平均(33.09±4.67)歲；病灶2.1～6.1 cm，平均(4.02±0.95)cm；孕次2～5次，平均(3.50±0.36)次；距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間1～3 a，平均(2.01±0.42)a。兩組年齡、病灶大小、孕次、距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)陰道超聲、盆腔磁共振等檢查顯示宮腔中與宮頸管中未見妊娠囊，于子宮峽部前壁位置手術(shù)部見妊娠囊或者包塊，顯著凸向腹腔或者膀胱，突出子宮輪廓；(2)婦科檢查能觸及到子宮前壁下段膨大增粗變軟，朝腹腔或者膀胱突起；(3)手術(shù)期間探查可見切口部妊娠位置膨隆外凸顯著，肌層菲薄，表面血管有或者無怒張；(4)對(duì)本研究知情，并自愿簽署知情同意書。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)凝血功能障礙；(2)存在手術(shù)禁忌證、麻醉禁忌證；(3)宮頸妊娠；(4)難免流產(chǎn)或者不全流產(chǎn)；(5)合并惡性腫瘤；(6)精神異常或者認(rèn)知障礙；(7)合并代謝性疾?。?8)心、腎、肝等重要器官功能障礙。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1腹腔鏡組 接受腹腔鏡病灶切除術(shù)。采用膀胱截石體位，留置尿管；分別于臍輪與兩側(cè)腹取4個(gè)穿刺孔，腹腔鏡內(nèi)置，探查盆腹腔狀況，分離周圍粘連組織，暴露子宮下段；取6 U稀釋垂體后葉素注射至子宮下段和膀胱間隙位置，在腹腔鏡下反折打開膀胱子宮腹膜，后下推膀胱，切開切口部妊娠位置，清除妊娠組織，修剪切口部切口與憩室，后反折膀胱子宮腹膜，連續(xù)縫合子宮漿肌層，注意縫合線選用1號(hào)薇喬線；經(jīng)腹腔鏡探查確認(rèn)無出血后沖洗盆腔，術(shù)畢。

1.3.2陰道組 接受經(jīng)陰道子宮下段病灶切除術(shù)。采用膀胱截石體位，留置導(dǎo)管；將陰道前穹窿暴露，向下對(duì)宮頸前唇實(shí)施牽拉，取6 U稀釋垂體后葉素注射至膀胱宮頸、陰道穹窿之間間隙位置；將陰道前穹窿切開，后將膀胱宮頸間隙分離，暴露妊娠包塊，梭形切開切口部病灶，清除機(jī)化凝血塊與妊娠組織，修整切口部切口與憩室，采用0號(hào)薇喬線利用連續(xù)鎖邊縫合法縫合切口，后縫合陰道前穹窿。

1.3.3術(shù)后干預(yù) 兩組術(shù)后常規(guī)接受抗生素藥物預(yù)防感染，且術(shù)后1～3 d檢查急性血人絨毛膜促性腺激素，留置尿管24～48 h。

1.4 觀察指標(biāo)(1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。手術(shù)時(shí)間、手術(shù)失血量、住院時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間。(2)疼痛程度。采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)評(píng)估，總分0～10分，0分為無疼痛，10分為劇烈疼痛。(3)免疫功能。取患者晨起空腹靜脈血3 mL，離心，收集上清液，通過全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平。(4)并發(fā)癥發(fā)生狀況。周圍組織受損、陰道流血、切口液化、陰道血腫。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)兩組住院時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；陰道組肛門排氣時(shí)間、手術(shù)時(shí)間短于腹腔鏡組，手術(shù)失血量少于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 疼痛程度術(shù)前兩組VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后3 、7 d陰道組VAS評(píng)分低于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組VAS評(píng)分比較分)

2.3 免疫功能兩組術(shù)前血清CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3 d陰道組血清CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平高于腹腔鏡組，CD8+水平低于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組免疫功能指標(biāo)比較

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況陰道組并發(fā)癥發(fā)生率低于腹腔鏡組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

外生型子宮切口部妊娠是剖宮產(chǎn)后遺留瘢痕處形成妊娠包塊，向腹腔與膀胱方向凸出。發(fā)病機(jī)制可能為受精卵發(fā)育遲緩、子宮內(nèi)膜纖毛亢進(jìn)、子宮切口部宮腔內(nèi)膜面愈合不良等。外生型子宮切口部妊娠早期主要表現(xiàn)為腹部疼痛及陰道無規(guī)則出血，嚴(yán)重影響患者日常生活[4]。臨床治療外生型子宮切口部妊娠方式多樣，單一藥物治療，人絨毛膜促性腺激素轉(zhuǎn)陰時(shí)間較長(zhǎng)，且極易產(chǎn)生副作用，如漿膜破裂、大規(guī)模出血；清宮術(shù)極易誘發(fā)大出血、子宮穿孔等；介入治療效果確切，但易引發(fā)多種并發(fā)癥，且手術(shù)條件要求較高，局限性較大。腹腔鏡病灶切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，但其對(duì)于醫(yī)院器械設(shè)備、主刀醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)技術(shù)、團(tuán)隊(duì)配合等要求較高，加上治療費(fèi)用相對(duì)較為昂貴，在臨床推廣中存在局限性[5]。因此，需尋找更為有效的治療方案。

2009年陰道手術(shù)首次應(yīng)用于剖宮產(chǎn)切口部妊娠，并獲取良好的治療效果，受到廣泛關(guān)注。本研究結(jié)果顯示，陰道組肛門排氣時(shí)間、手術(shù)時(shí)間短于腹腔鏡組，手術(shù)失血量少于腹腔鏡組，術(shù)后3 、7 d疼痛程度輕于腹腔鏡組，且并發(fā)癥發(fā)生率低于腹腔鏡組。分析原因，與腹腔鏡病灶切除術(shù)相比，經(jīng)陰道子宮下段病灶切除術(shù)利用機(jī)體天然通道實(shí)施手術(shù)，避免腹部切口，不僅滿足了女性的審美要求，體現(xiàn)了人文關(guān)懷，與生物-心理-社會(huì)的醫(yī)學(xué)模式要求相符，還能降低機(jī)體創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，利于術(shù)后恢復(fù)。同時(shí)，整個(gè)手術(shù)過程均在肉眼直視下實(shí)施，可快速找到病灶，徹底清除妊娠組織和瘢痕組織，減少手術(shù)失血量，縮短手術(shù)時(shí)間，且于直視下實(shí)施縫合，有效降低膀胱和子宮下段發(fā)生粘連的風(fēng)險(xiǎn)，利于預(yù)后。此外，經(jīng)陰道子宮下段病灶切除術(shù)簡(jiǎn)單易行，治療費(fèi)用低，便于在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展，臨床應(yīng)用價(jià)值相對(duì)較高[6-7]。由此可知，與腹腔鏡病灶切除術(shù)相比，經(jīng)陰道子宮下段病灶切除術(shù)可減少手術(shù)失血量，縮短手術(shù)時(shí)間，減輕疼痛程度，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。但在臨床實(shí)際應(yīng)用中要求主刀醫(yī)生熟練掌握相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)，以免損傷周圍正常組織。

經(jīng)陰道子宮下段病灶切除術(shù)和腹腔鏡病灶切除術(shù)均屬于外科手術(shù)，是創(chuàng)傷性手術(shù)，可引起創(chuàng)傷性應(yīng)激反應(yīng)，繼而對(duì)機(jī)體自身免疫功能產(chǎn)生不同程度的影響，影響預(yù)后[8]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 d陰道組血清CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平高于腹腔鏡組，血清CD8+水平低于腹腔鏡組，說明經(jīng)陰道子宮下段病灶切除術(shù)可減輕患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，利于術(shù)后康復(fù)。分析原因，與腹腔鏡病灶切除術(shù)相比，經(jīng)陰道子宮下段病灶切除術(shù)經(jīng)天然通道直達(dá)病變部位，避開剖宮產(chǎn)術(shù)后引起盆腔粘連的手術(shù)步驟，減輕手術(shù)創(chuàng)傷，加上無需氣腹，進(jìn)一步降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。此外，在直視下實(shí)施手術(shù)，精準(zhǔn)度高，可降低不必要的術(shù)中損傷，最終達(dá)到減輕手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)的效果，進(jìn)而對(duì)免疫功能影響相對(duì)較少，有助于縮短術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。

綜上，與腹腔鏡病灶切除術(shù)比較，經(jīng)陰道子宮下段病灶切除術(shù)治療外生型子宮切口部妊娠，可減輕患者應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后疼痛，對(duì)機(jī)體免疫功能影響較小，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低，利于術(shù)后康復(fù)。