磨牙-切牙釉質(zhì)礦化不全診療及認知現(xiàn)狀

栗博，劉寶盈

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院 口腔科，河南 鄭州 450052)

第一恒磨牙(permanent first molar，PFM)萌出早，是承擔咀嚼功能最重要的磨牙，對于維護口腔正常功能至關重要。窩溝齲是威脅其健康的首要疾病。隨著可以對窩溝齲進行有效預防的窩溝封閉技術的應用和廣泛推廣，一種可以對PFM造成較嚴重破壞而又難以應對的疾病磨牙-切牙釉質(zhì)礦化不全(molar-incisor-hypomineralization，MIH)日益受到越來越多的關注，對其的臨床診療和處理也變得日益重要。MIH在牙齒萌出時即已發(fā)病，是全身因素引起的一個或一個以上PFMs的釉質(zhì)礦化不全，常伴切牙受累[1]。本文將對MIH的診療及認知現(xiàn)狀研究做一綜述匯報。

1 MIH流行病學及病因?qū)W研究

1.1 MIH疾病流行情況有報告稱，全球約2.4億人受MIH影響，每年有480萬新增病例[2]。2010年有文獻報告世界不同地區(qū)MIH發(fā)病率為2.4%～40.2%[3]。2018年基于70項直接調(diào)查的綜述研究分析認為，全世界MIH總體發(fā)病率為14.2%，男(14.3%)和女(14.4%)之間無差異，不同地區(qū)發(fā)病率在0.5%～440.2%，南美洲最高(18.0%)，其次是大洋洲(16.3%)、歐洲(14.3%)、亞洲(13.0%)、非洲(10.9%)，不同國家的發(fā)患病率也各不相同[4]。目前我國MIH發(fā)病率尚缺乏有代表性的全國數(shù)據(jù)，對于MIH的流行病學研究局限在少數(shù)地區(qū)，已知發(fā)病率情況分別為：香港地區(qū)2.8%[5]，蘇州市4.45%[6]，武漢市5.04%[7]，北京市10.0%[8]，陜西省20.42%[9]和浙江省溫州市鹿城區(qū)25.5%[10]。因為我國不同地區(qū)MIH發(fā)病率差異較大，有必要進一步完善各地流行病學信息。

1.2 MIH病因?qū)W研究關于MIH的病因，目前尚無統(tǒng)一意見。大多數(shù)研究認為MIH的發(fā)生是釉質(zhì)在形成階段受到了環(huán)境的影響，相關因素如下[3]。(1)產(chǎn)前暴露。如母親高熱，病毒感染，孕期高血壓、糖尿病，腎功能不全，營養(yǎng)不良等。(2)圍生期暴露。主要涉及早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量兒、剖宮產(chǎn)和分娩并發(fā)癥等，但尚未形成較為一致的結(jié)論。(3)兒童早期疾病及抗生素應用。大多數(shù)研究認為，兒童出生后三四年內(nèi)的發(fā)熱和呼吸系統(tǒng)疾病如哮喘、肺炎等導致其易發(fā)生MIH，使用阿莫西林或青霉素治療者發(fā)生MIH的風險更高，但是需要注意疾病和抗生素使用的相關性。(4)環(huán)境與遺傳因素。環(huán)境中二噁英和聚氯聯(lián)二苯與MIH的相關性最受關注。一些基因(AMBN、MMP20和DEFB1)的遺傳變異可能導致MIH，AQP5基因間的相互作用也可能增加MIH的易感性[11]。

2 MIH診療現(xiàn)狀

2.1 MIH診斷MIH通常影響PFM，同時上切牙較下切牙更易受到影響[1]?；佳烙再|(zhì)表面因礦化不良而呈現(xiàn)界限清晰、范圍局限的不透明斑塊，顏色為白色、黃色至棕色，一般不累及牙頸部。這些病損區(qū)域釉質(zhì)硬度和礦化程度明顯降低，而碳酸鹽含量高于健康釉質(zhì)，孔隙度可高于25%?；佳莱趺葧r，釉質(zhì)表面完整且厚度正常，咀嚼壓力作用后，易發(fā)生破損，且快速發(fā)展為齲[3]。2003年歐洲兒童牙科學學會(European academy of paediatric dentistry，EAPD)建議MIH診斷標準考慮以下要點[12]。(1)牙位。至少有1顆PFM受累，有或無切牙受累。(2)有局限性釉質(zhì)斑塊。界限清楚的釉質(zhì)斑塊，斑塊顏色為白色、黃色或棕色。(3)發(fā)生釉質(zhì)崩解。牙萌出后，由于咀嚼壓力的作用，受累牙釉質(zhì)快速崩解。(4)可見不規(guī)則修復體。修復體形狀與常規(guī)齲洞形態(tài)不符，修復體邊緣常可見釉質(zhì)斑塊。(5)缺失的PFM因為MIH而拔除，或患者其他的PFM為MIH患牙。(6)受累牙齒可對外界刺激敏感且不易麻醉。

MIH有時會與氟牙癥及釉質(zhì)發(fā)育不全相混淆。它與氟牙癥的鑒別之處在于氟牙癥一般為彌漫性病變，且具有抗齲性。關于釉質(zhì)發(fā)育不全與MIH的鑒別應該強調(diào)的是MIH患牙釉質(zhì)崩解的邊界不規(guī)則，只有重度MIH受累磨牙外觀才會與釉質(zhì)發(fā)育不全相似[3]。

2.2 MIH治療根據(jù)William等[3]提出的MIH臨床管理六步法，進一步歸納總結(jié)如下。

2.2.1齲病預防 使用含氟量較高(≥1 000×10-6)的牙膏，同時進行正確的口腔衛(wèi)生指導、飲食指導、窩溝封閉等。

2.2.2修復治療 目前常用的修復材料有玻璃離子黏固劑(GIC)、樹脂改性玻璃離子水門汀(RMGIC)、聚酸改性復合樹脂(PMCR)和復合樹脂(CR)。其中GIC、RMGIC和PMCR只能作為中間方法過渡使用[13]。CR用于MIH磨牙表面修復具有滿意的長期效果。此外，預成金屬冠可以防止牙體組織進一步脫落，控制牙齒敏感癥狀，建立正確的鄰間關系并恢復適當?shù)囊Ш辖佑|，既節(jié)約成本又節(jié)省時間。

2.2.3正畸治療及拔除 決定MIH患牙是否拔除的影響因素包括患兒的年齡、正畸意愿、其他牙體異常、MIH的嚴重程度、牙髓是否受累、第三磨牙胚是否存在、牙齒的修復能力和長期治療費用等。

2.2.4前牙處理 受累前牙大多未發(fā)育成熟，髓腔大且敏感，任何干預措施都應謹慎進行。前牙釉質(zhì)不透明斑塊通常會逐漸變淺，因此，美學治療應推遲實施。酸蝕-漂白-封閉技術可能有所幫助，而較有效的治療措施是去除受累釉質(zhì)并用CR充填[14]。滲透樹脂也逐漸受到人們的關注，有潛力成為一種改善MIH受累前牙美學問題的微創(chuàng)方法[15]。

2.3 MIH臨床診療常見問題在實際診療工作中，MIH相關的臨床問題需要額外注意和應對[14]。

2.3.1MIH與齲齒 MIH患牙的特性會導致牙齒對冷熱、化學和機械刺激敏感，可加快口腔細菌的滲透，伴有唾液流率和pH值較低則患齲風險更高[16]。研究發(fā)現(xiàn)MIH兒童有較多的齲病經(jīng)歷，主要表現(xiàn)為DMFT指數(shù)較高[17-18]，且MIH患者比非MIH患者患恒牙齲齒的可能性高2.1～4.6倍。有研究稱在導致PFM早期拔除的常見原因中，MIH僅次于齲病。

2.3.2行為管理問題 PFM多在6～7歲萌出，此年齡患兒易對口腔臨床治療產(chǎn)生恐懼和焦慮情緒。重度MIH兒童的行為管理問題和牙科恐懼癥比對照組更常見。隨著患兒年齡增長，對治療的恐懼度會隨之減輕，但行為管理問題在重度MIH患者中仍較常見[19]。診療中應有針對性策略考慮。

2.3.3局部鎮(zhèn)痛問題 MIH患牙可對各種正常無害的熱、機械和化學刺激敏感，年輕患者的癥狀可能更重。這些特性可能導致患牙牙髓的慢性炎癥，神經(jīng)元發(fā)生各種形態(tài)學和細胞化學的變化，使局部鎮(zhèn)痛的使用復雜化[3]，MIH患牙經(jīng)常難以充分麻醉。

2.3.4前牙的美學問題 由于受累MIH前牙美觀度較差，會對患兒的生活質(zhì)量產(chǎn)生負面作用。與對照組相比，中重度MIH對兒童口腔相關生活質(zhì)量有更大的負面影響[20]，而在消除了釉質(zhì)不透明斑塊后，患兒自我報告的口腔相關生活質(zhì)量有改善[21]。

2.3.5磨牙問題 在后牙，未治療的MIH可能會導致PFM牙體組織破壞擴大且牙髓受累，隨后早期脫落。由此產(chǎn)生的臨床問題給患兒和家長帶來更多負擔，也導致醫(yī)生在治療過程中可能遇到更大的挑戰(zhàn)。

3 口腔醫(yī)生對MIH認知情況的研究現(xiàn)狀

3.1 國外牙醫(yī)對MIH認知情況研究2003年EAPD針對其成員國進行的問卷調(diào)查結(jié)果顯示大多數(shù)被調(diào)查牙醫(yī)認可MIH是一個臨床問題[22]。此后一項針對澳大利亞和新西蘭兒童牙科學學會成員的調(diào)查，在上述問卷的基礎上增加了臨床照片，調(diào)查會員關于MIH的發(fā)病率、臨床挑戰(zhàn)、病因和修復方式等方面的知識和認知。結(jié)果顯示，幾乎所有受訪者都重視MIH的流行情況，但對其病因和治療方法缺乏共識，大多數(shù)受訪者對MIH的發(fā)病率了解較少，支持進一步調(diào)查[23]。需要注意到是，該兒童牙科學學會成員在臨床工作中接觸兒童較多，且更了解兒童口腔相關知識，更容易關注到有關問題。

隨著對MIH的流行情況、病因、診斷標準及治療方法等方面的研究逐漸進展，越來越多國家開始重視口腔醫(yī)生對MIH認知情況的調(diào)查。2014年馬來西亞的調(diào)查[24]發(fā)現(xiàn)大多數(shù)被調(diào)查牙醫(yī)表示沒有充分接收到MIH的相關信息，要求對其診斷和治療策略進行臨床培訓，并建議在本國進行流行病學調(diào)查，以提供MIH流行的基線數(shù)據(jù)。隨后在沙特阿拉伯的研究[25]，首次將大學四、五年級的口腔醫(yī)學生也納入調(diào)查。結(jié)果顯示，大多數(shù)口腔醫(yī)學生(64%)沒有聽說過MIH這一疾病，對其臨床表現(xiàn)和特征認識不足，在診斷時缺乏信心，四年級和五年級學生對MIH的臨床經(jīng)驗無差異。由于缺乏臨床經(jīng)驗，口腔醫(yī)學生相比口腔醫(yī)生更希望接受MIH診斷知識的進一步培訓。

此外，英國[26]、澳大利亞[27]、智利[27]、美國[28]、科威特[29]、印度[30]、以及愛爾蘭[31]等國家都先后進行了口腔醫(yī)生對MIH認知情況的調(diào)查研究。雖然各國使用的調(diào)查問卷有所差異，但反映出的結(jié)果具有一致性。(1)大多數(shù)受訪者接診過MIH患者，其中最常見的臨床表現(xiàn)為黃色或棕色界限清晰的斑塊。(2)關于MIH的治療，最受口腔醫(yī)生歡迎的修復材料為EAPD指南中推薦使用的修復材料CR[32]。兒童口腔?？漆t(yī)生更常使用預成冠來修復嚴重的MIH患牙，這可能是由于其在學習期間接受了更多關于預成冠使用方法的培訓。(3)在比較了兒童口腔專科醫(yī)生和普通口腔醫(yī)生對MIH認知情況的調(diào)查中，兒童口腔專科醫(yī)生對MIH的認知情況明顯較好，且在診斷這一疾病時更有信心。這可能與他們在臨床工作中接觸MIH患者更多以及在學習階段接受過相關專業(yè)知識教育有關。(4)在所有提到關于MIH相關繼續(xù)培訓的調(diào)查中，大多數(shù)受訪者均表示需要接受有關MIH的繼續(xù)教育。由于MIH的診斷標準在2001年才正式提出，較年長的口腔醫(yī)生在學習期間可能無機會獲得有關MIH的任何信息，即使在畢業(yè)后，他們獲得相關知識的渠道也很有限。此外，在無已知MIH流行病學數(shù)據(jù)的國家，大多數(shù)受訪者認為有必要對其發(fā)病率進行深入調(diào)查，也有具有地區(qū)差異性的結(jié)果。例如關于口腔醫(yī)生對診斷MIH時的自信程度，澳大利亞、智利、美國以及愛爾蘭的大多數(shù)受訪者感到有信心或非常有信心，而英國、沙特阿拉伯、科威特的受訪者則表示缺乏信心。這可能與各國調(diào)查對象的社會人口學特征不同有關，例如愛爾蘭的調(diào)查中，大多數(shù)受訪者的執(zhí)業(yè)年限超過20 a，而科威特的調(diào)查對象大多數(shù)執(zhí)業(yè)年限少于5 a。此外，各國關于MIH的流行情況及培訓方式不同，也會導致口腔醫(yī)生在臨床工作中接觸到MIH患者的頻率不同，臨床經(jīng)驗可能會影響醫(yī)生在診斷MIH時的信心。一項針對挪威牙醫(yī)關于MIH治療方法的問卷調(diào)查結(jié)果顯示，對于嚴重受損的PFM，只有少數(shù)口腔醫(yī)生會盡可能去除受損牙體以達到充分的酸蝕效果。這種選擇的差異表明，有必要制定指導方針，加強繼續(xù)教育，以最大限度確保高質(zhì)量的治療。

3.2 國內(nèi)口腔醫(yī)生對MIH認知現(xiàn)狀中國對MIH認知情況的調(diào)查還很匱乏，目前已知只在香港地區(qū)進行了牙醫(yī)對MIH認知情況的調(diào)查[33]。該調(diào)查所使用的問卷改編自澳大利亞及智利的研究，調(diào)查涉及到的發(fā)病率數(shù)據(jù)根據(jù)香港地區(qū)實際情況調(diào)整[5]。香港牙醫(yī)對MIH的認知情況與前述世界其他國家基本一致。目前在中國其他省、市、地區(qū)尚未見有針對口腔醫(yī)生對MIH認知情況的調(diào)查研究。考慮到中國地域遼闊、人口眾多，針對全國口腔醫(yī)生的調(diào)查可能比較困難，可以考慮各省份范圍的調(diào)查以初步了解我國口腔醫(yī)生對MIH的認知情況。根據(jù)調(diào)查結(jié)果有針對性的加強相關繼續(xù)醫(yī)學教育，確保為MIH患者提供最高質(zhì)量的循證護理。

4 結(jié)語

MIH在全球均有發(fā)生，發(fā)病率具有地域差異。目前國際上關于MIH的診療已經(jīng)有較為清晰完善的知識體系。但是，雖然大多數(shù)口腔醫(yī)生在臨床工作中接診過MIH患者，但對這一疾病的認知情況參差不齊，尤其對其病因和治療方法目前尚未達成共識。隨著該疾病在臨床中的重要性逐漸提升，普及有關這種疾病的知識對于改進監(jiān)測方法以提供早期診斷和科學處理非常重要。進一步了解口腔醫(yī)生對MIH的認知現(xiàn)狀，展開對口腔醫(yī)生MIH相關知識的繼續(xù)教育，同時繼續(xù)進行深入研究，有助于做到早期診斷和長期監(jiān)測，并制定更好的預防診治措施。