不同入路腹腔鏡膽道探查術(shù)治療膽總管結(jié)石的效果比較

韓娟

(商丘市中心醫(yī)院 外科，河南 商丘 476000)

膽總管結(jié)石(common bile duct stone，CBDS)是較常見(jiàn)的肝外膽管結(jié)石，可導(dǎo)致諸多健康問(wèn)題(如疼痛、黃疸)，若結(jié)石長(zhǎng)期反復(fù)摩擦刺激可增加腫瘤發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[1]。目前，手術(shù)是治療膽石疾病首選方式，其中腹腔鏡膽道探查術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)具有創(chuàng)傷小、出血少、疼痛輕等優(yōu)勢(shì)，已成為治療CBDS較為理想的手術(shù)術(shù)式[2]。LCBDE以膽管途徑入路為主，但操作空間相對(duì)狹窄，解剖組織暴露困難，術(shù)中易出血，增加手術(shù)操作困難，影響手術(shù)效果。因此，需對(duì)手術(shù)入路方式進(jìn)行改良。向桂華等[3]研究證實(shí)，改良入路的LCBDE可降低CBDS患者術(shù)中出血量。但改良入路的LCBDE具體應(yīng)用價(jià)值仍在探討之中。鑒于此，本研究旨在分析不同入路LCBDE治療CBDS的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性收集2019年4月至2020年12月商丘市中心醫(yī)院外科收治的100例完成LCBDE的CBDS患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)入路方式分為A組(行膽管途徑入路，50例)與B組(行改良入路，50例)。A組中男27例，女23例；年齡42～68歲，平均(55.12±2.45)歲；CBDS位置為上段22例，中下段28例；CBDS類(lèi)型為單發(fā)36例，多發(fā)14例。B組中男24例，女26例；年齡43～70歲，平均(55.15±2.48)歲；CBDS位置為上段20例，中下段30例；CBDS類(lèi)型為單發(fā)40例，多發(fā)10例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可對(duì)比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①CBDS符合《外科學(xué)》(第9版)[4]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)B超、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查等證實(shí)；②術(shù)前肝功能 Child-Pugh分級(jí)B級(jí)以上，完成LCBDE治療；③結(jié)石直徑≤15 mm，膽總管直徑≥10 mm；④臨床資料完整，且獲得術(shù)后3個(gè)月隨訪。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并膽道腫瘤或其他惡性腫瘤的患者；②合并肝內(nèi)膽管結(jié)石，且需行部分肝切除的患者；③具有多次膽或腹部手術(shù)史的患者；④合并嚴(yán)重心肺疾病無(wú)法耐受氣腹的患者；⑤因急性期炎癥引起水腫、粘連導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)無(wú)法辨認(rèn)的患者。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1術(shù)前準(zhǔn)備及LCBDE方法 術(shù)前進(jìn)一步完善相關(guān)檢查(如血常規(guī)、凝血功能等)；術(shù)前8 h禁食，術(shù)前4 h禁水，常規(guī)留置胃管與導(dǎo)尿管。麻醉方式為全麻，取平臥位(頭高腳低且左傾30°左右)，常規(guī)消毒，鋪巾；行四孔法打洞，臍下穿刺建立氣腹，促使氣腹壓在13 mmHg左右；臍孔下緣10 mm切口置入1個(gè)10 mm的 trocar，同時(shí)置入腹腔鏡對(duì)患者腹腔情況進(jìn)行探查，明確結(jié)石情況(如大小、色澤等)，另外3孔分為在劍突下(10 mm)與右側(cè)腋前線肋緣下、右鎖骨中線(均為5 mm)。

1.3.2A組 建立通道后，暴露膽囊三角的解剖關(guān)系，且主操作孔為劍突下的戳孔；操作時(shí)術(shù)者需站立于患者的左側(cè)，解剖膽囊三角后，將膽囊管、膽囊動(dòng)脈進(jìn)行游離，并于鏡下進(jìn)行結(jié)扎，完全游離膽囊；分離膽總管前壁漿膜，將膽總管切開(kāi)1.0～1.5 cm，將膽道鏡置入膽總管，同時(shí)注入適量生理鹽水?dāng)U張膽道，查看膽道內(nèi)結(jié)石情況；采用常規(guī)網(wǎng)籃進(jìn)行取石，取凈后采用生理鹽水進(jìn)行沖洗，確保膽管通暢；確定無(wú)殘余結(jié)石后切除膽囊，并留置T管進(jìn)行引流(18～22型號(hào))；采用4號(hào)線對(duì)切開(kāi)的膽總管進(jìn)行縫合，間距為3.0～5.0 mm；向T管內(nèi)注水，觀察有無(wú)膽瘺；術(shù)畢放置引流管；術(shù)后1個(gè)月需進(jìn)行T管造影，若無(wú)結(jié)石可將T管拔除。

1.3.3B組 于劍突下的戳孔置入T管，術(shù)者操作時(shí)從患者左側(cè)移至右側(cè)；運(yùn)用常規(guī)網(wǎng)籃取出結(jié)石(如結(jié)石較大，可通過(guò)液電技術(shù)進(jìn)行碎石再取石)；將右腋前線平臍處的戳孔作為主操作孔，并放置針持器，而操作鉗放置于右側(cè)鎖中線肋緣下戳孔；4號(hào)線間斷縫合膽總管切口(間距為3.0～5.0 mm)，T管固定后，放置引流管，逐一關(guān)閉切口；腹腔引流管需保持72 h左右，同時(shí)監(jiān)測(cè)引流量，若<20 mL可拔除。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)(1)手術(shù)及恢復(fù)指標(biāo)。統(tǒng)計(jì)手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)包括術(shù)中出血量、膽總管縫合時(shí)間、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間等。(2)體溫及血清總膽紅素(total bilirubin，T-Bil)水平。術(shù)前、術(shù)后3 d時(shí)，采用體溫計(jì)(偉倫醫(yī)療，690型號(hào))測(cè)量患者早上8點(diǎn)體溫情況；術(shù)前、術(shù)后3 d時(shí)抽取患者(空腹>8 h)外周肘靜脈血3 mL，以3 500 r·min-1的速率進(jìn)行離心處理，時(shí)間為15 min，離心半徑為13.5 cm，取血清，保存在-80 ℃的環(huán)境中，采用重氮法檢測(cè)T-Bil水平，試劑盒選自富士膠片株式會(huì)社FUJIFILM Corporation，需遵循說(shuō)明書(shū)進(jìn)行相關(guān)操作。(3)并發(fā)癥。術(shù)后采用電話、門(mén)診復(fù)診(1個(gè)月復(fù)診1次)等方式記錄患者并發(fā)癥(如右上腹不適、膽道出血等)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及恢復(fù)指標(biāo)B組術(shù)中出血量少于A組，膽總管縫合時(shí)間、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間均短于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)及恢復(fù)指標(biāo)對(duì)比

2.2 體溫及血清T-Bil水平術(shù)前，兩組體溫、血清T-Bil水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3 d時(shí)，兩組體溫均高于術(shù)前，血清T-Bil水平均低于術(shù)前，且觀察組低溫低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后3 d時(shí)，兩組血清T-Bil水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組體溫及血清T-Bil水平比較

2.3 并發(fā)癥情況術(shù)后隨訪3個(gè)月，B組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥情況對(duì)比[n(%)]

3 討論

膽管途徑入路是行LCBDE時(shí)常用入路方式，但術(shù)者操作空間相對(duì)狹窄，對(duì)手術(shù)操作、切口縫合等均造成一定影響，可增加術(shù)后并發(fā)癥。鄧安等[5]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)者從患者左側(cè)移至右側(cè)，將主操作孔轉(zhuǎn)為右腋前線孔可提高手術(shù)效果。

本研究比較不同入路LCBDE治療CBDS患者效果發(fā)現(xiàn)，與A組相比，B組術(shù)中出血量較少，膽總管縫合時(shí)間、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間較短?？梢?jiàn)，較膽管途徑入路，行改良入路LCBDE治療CBDS可減少患者術(shù)中出血量，縮短膽總管縫合時(shí)間，利于患者術(shù)后康復(fù)。分析其原因可能是，行改良入路時(shí)主操作孔轉(zhuǎn)為右腋前線孔，縮短與膽管切口距離，且術(shù)中術(shù)者轉(zhuǎn)為右側(cè)操作，改變主操作孔，可擴(kuò)大手術(shù)操作空間，強(qiáng)化手術(shù)可操作性，降低對(duì)器官的影響，并有效控制縫線間距，進(jìn)而使患者術(shù)中出血量明顯減少，同時(shí)可縮短切口縫合時(shí)間，并促進(jìn)患者術(shù)后功能的恢復(fù)[6]。

體溫可反映患者的循環(huán)功能，是評(píng)估患者病情、分析療效的重要指標(biāo)[7]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 d時(shí)，B組體溫波動(dòng)小于A組，可見(jiàn)行改良入路LCBDE治療CBDS可減少患者術(shù)后體溫波動(dòng)。分析其原因可能是，組織暴露時(shí)間、機(jī)體免疫、手術(shù)創(chuàng)傷均可造成體溫波動(dòng)[8]。較膽管途徑入路，行改良入路LCBDE的患者手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短，減少組織暴露時(shí)間，可降低體溫波動(dòng)幅度；行改良入路LCBDE的患者術(shù)中出血量較少，可降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，改善機(jī)體循環(huán)，進(jìn)而避免體溫過(guò)分升高。另外，改良入路LCBDE中間斷縫合膽總管切口，可把握好縫合角度，避免周?chē)M織損傷，降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而降低體溫波動(dòng)幅度。CBDS患者因膽道出現(xiàn)堵塞，導(dǎo)致其膽道功能出現(xiàn)異常，進(jìn)而引起血清T-Bil水平升高[9]。本研究中，兩組術(shù)后3 d時(shí)，血清T-Bil水平均低于術(shù)前，可見(jiàn)兩種入路方式均可促使患者膽道功能恢復(fù)正常，但組間血清T-Bil水平無(wú)差異，可見(jiàn)兩種入路方式在改善CBDS患者膽道功能上效果相似。此外，本研究隨訪3個(gè)月發(fā)現(xiàn)，B組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，表明較膽管途徑入路，行改良入路LCBDE治療CBDS可減少患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。分析其原因可能是，行改良入路LCBDE時(shí)，術(shù)者從患者左側(cè)轉(zhuǎn)換到右側(cè)，同時(shí)在右腋前線孔進(jìn)行相關(guān)手術(shù)操作，擴(kuò)大操作空間，可降低對(duì)膽管內(nèi)黏膜、膽管壁的損傷，進(jìn)而減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生[10]。

綜上所述，與膽管途徑入路比較，行改良入路LCBDE治療CBDS可減少患者術(shù)中出血量，縮短膽總管縫合時(shí)間，利于患者術(shù)后康復(fù)，且患者術(shù)后體溫波動(dòng)小，并發(fā)癥少，具有一定應(yīng)用價(jià)值。