語(yǔ)言行為療法聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對(duì)孤獨(dú)癥患兒的療效

李海貝，馬彩云，高超，尚清

(鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院/河南省兒童醫(yī)院/鄭州兒童醫(yī)院 康復(fù)中心，河南 鄭州 450000)

孤獨(dú)癥譜系障礙(autism spectrum disorder，ASD)是一種兒童期神經(jīng)發(fā)育障礙，特征是跨情景的社交溝通和社交互動(dòng)存在持續(xù)損害，且伴隨興趣范圍狹窄或重復(fù)刻板的行為模式。語(yǔ)言行為法(verbal behavior，VB)建立在斯金納學(xué)習(xí)和行為理論基礎(chǔ)之上，是一種對(duì)應(yīng)用行為分析法的補(bǔ)充，將語(yǔ)言看作一種可以塑造和強(qiáng)化的行為，利用各種強(qiáng)化物，教給ASD兒童各種技能的一套理論及方法。目前國(guó)內(nèi)對(duì)于VB的研究較少且多為個(gè)案研究。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repeated transcranial magnetic stimulation，rTMS)是一種非侵入性的治療方法，線圈產(chǎn)生的磁場(chǎng)在運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)中誘導(dǎo)大腦興奮性發(fā)生變化，廣泛應(yīng)用于精神疾病，但對(duì)ASD的治療仍處于探索階段。本研究基于VB和rTMS在孤獨(dú)癥患兒治療中的效果，探討兩者聯(lián)合應(yīng)用對(duì)ASD兒童的治療效果，并分析兩者聯(lián)合在ASD治療中的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年1月至2021年1月在河南省兒童醫(yī)院診斷并治療的ASD兒童 98 例作為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合DSM-IV的孤獨(dú)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡3～5歲，接受系統(tǒng)性治療時(shí)間≥6個(gè)月，基線資料完整；(3)排除顱內(nèi)活動(dòng)性病變、顱腦損傷史、有金屬移植物植入的患兒。采用隨機(jī)對(duì)照研究法，將符合條件的98例ASD患兒按隨機(jī)數(shù)表法分為VB+rTMS組和常規(guī)康復(fù)組，每組49例。VB+rTMS組男26例，女20例；年齡3～5歲，平均(4.07±0.44)歲，體質(zhì)量14.1～26.2 kg，平均(19.7±2.1)kg。常規(guī)康復(fù)組男25例，女21 例，年齡3～5歲，平均(3.98±0.32)歲，體質(zhì)量為14.1～26.5 kg，平均(19.4±2.3)kg。常規(guī)康復(fù)組和VB+rTMS組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究由河南省兒童醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過(guò)(倫理編號(hào)2021-K-036)并取得患者家屬知情同意。

1.2 治療方法常規(guī)康復(fù)組接受傳統(tǒng)語(yǔ)言認(rèn)知功能訓(xùn)練、感覺(jué)統(tǒng)合、聽(tīng)覺(jué)統(tǒng)合方面的個(gè)體訓(xùn)練，每項(xiàng)訓(xùn)練30 min，共90 min，每周訓(xùn)練5 d，持續(xù)6個(gè)月。語(yǔ)言認(rèn)知功能訓(xùn)練借助啟音博士早期語(yǔ)言干預(yù)訓(xùn)練儀，對(duì)患兒進(jìn)行一對(duì)一語(yǔ)言功能訓(xùn)練。感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練：針對(duì)視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、觸覺(jué)、前庭、本體等領(lǐng)域進(jìn)行活動(dòng)訓(xùn)練，包括平衡木、滑梯、跳床、滾筒、獨(dú)木橋、羊角球、按摩球等。聽(tīng)覺(jué)統(tǒng)合借助聽(tīng)覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練儀進(jìn)行治療，調(diào)節(jié)兒童情緒行為。

VB+rTMS組接受語(yǔ)言行為療法聯(lián)合經(jīng)顱磁刺激治療。VB由康復(fù)治療師采取一對(duì)一形式進(jìn)行治療，并根據(jù)每例患兒的要求、命名、仿說(shuō)、聽(tīng)者反應(yīng)、對(duì)話方面的技能水平制定個(gè)體干預(yù)計(jì)劃，包括模仿項(xiàng)目(模仿動(dòng)作、模仿口形、模仿發(fā)聲、模仿語(yǔ)言等)、聽(tīng)者技能項(xiàng)目(肢體指令、指認(rèn)身體部位、物品和圖片等)、要求項(xiàng)目(要求視線范圍內(nèi)的物品、要求不可見(jiàn)物)、命名(如講出物品的名稱(chēng))、視覺(jué)執(zhí)行技能(配對(duì)、拼圖)、交互式語(yǔ)言(兒歌填詞，回答“為什么、什么時(shí)候、在哪里、哪一個(gè)、什么人”、提出問(wèn)題、描述圖片、復(fù)述故事情節(jié)、回答有關(guān)對(duì)此問(wèn)題的詢問(wèn)等)。采用零錯(cuò)誤教學(xué)模式進(jìn)行，每日治療1次，每次60 min，每周5次，治療時(shí)間6個(gè)月。采用Magneuro 60型磁刺激儀(南京偉思醫(yī)療科技股份有限公司)，治療刺激部位包括左側(cè)Broca區(qū)、背外側(cè)前額葉，刺激強(qiáng)度80%大腦運(yùn)動(dòng)閾值(motor threshold，MT)，刺激頻率9 Hz，脈沖個(gè)數(shù)1 000，刺激串間歇時(shí)間9 s，治療時(shí)間30 min，每日治療1次，每周5次，連續(xù)治療6個(gè)月后評(píng)估治療效果。

1.3 評(píng)估指標(biāo)對(duì)比分析常規(guī)康復(fù)組和VB+rTMS組的韋氏兒童智力量表(Wechsler intelligence scale for children，WISC)、兒童孤獨(dú)癥評(píng)定量表(childhood autism rating scale，CARS)、孤獨(dú)癥行為評(píng)定量表(autism behavior checklist，ABC)評(píng)分。WISC量表記錄言語(yǔ)智商(verbal intelligence quotient，VIQ)、操作智商(performatnce intelligence quotient，PIQ)、總智商(intelligence quotient，IQ)，評(píng)分越高表示智力水平越高。CARS量表由人際關(guān)系、模仿行為、情感反應(yīng)等15種孤獨(dú)癥相關(guān)癥狀組成，每項(xiàng)按照嚴(yán)重程度評(píng)分1～4分，正常計(jì)1分，輕度異常計(jì)2分，中度異常計(jì)3分，嚴(yán)重異常計(jì)4分。記錄CARS總評(píng)分。ABC量表包含感覺(jué)、交往、軀體運(yùn)動(dòng)、言語(yǔ)、生活自理5個(gè)功能區(qū)，記錄每個(gè)功能區(qū)測(cè)評(píng)得分及ABC總評(píng)分，評(píng)分越高表示癥狀越嚴(yán)重。所有評(píng)估工具均在我國(guó)衛(wèi)生部頒布的《兒童孤獨(dú)癥診療康復(fù)指南》推薦的范圍內(nèi)[1]。

2 結(jié)果

2.1 WISC評(píng)分治療前常規(guī)康復(fù)組和VB+rTMS組的WISC評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，常規(guī)康復(fù)組和VB+rTMS組的WISC評(píng)分均較治療前提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；相比常規(guī)組，VB+rTMS組WISC評(píng)分升高幅度大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 常規(guī)康復(fù)組和VB+rTMS組WISC評(píng)分的比較分)

2.2 CARS評(píng)分治療前常規(guī)康復(fù)組和VB+rTMS組的CARS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后常規(guī)康復(fù)組和VB+rTMS組的CARS評(píng)分均較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；VB+rTMS組CARS評(píng)分下降幅度更大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 常規(guī)康復(fù)組和VB+rTMS組CARS評(píng)分的 比較分)

2.3 常規(guī)康復(fù)組和VB+rTMS組ABC評(píng)分的比較治療前常規(guī)康復(fù)組和VB+rTMS組的 ABC評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后常規(guī)康復(fù)組和VB+rTMS組的ABC 評(píng)分均較前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；VB+rTMS組在交往、語(yǔ)言和生活自理功能區(qū)下降幅度更大(P<0.05)；兩組治療方法在感覺(jué)、軀體運(yùn)動(dòng)功能區(qū)的評(píng)分下降幅度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 常規(guī)康復(fù)組和VB+rTMS組ABC評(píng)分的比較分)

3 討論

孤獨(dú)癥譜系障礙兒童存在社會(huì)交往和交流障礙、興趣范圍狹窄或行為重復(fù)刻板兩大特征，大多數(shù)患兒語(yǔ)言發(fā)育遲緩且在語(yǔ)言和非語(yǔ)言的理解、表達(dá)、運(yùn)用等方面存在核心缺陷[2-4]。本文通過(guò)對(duì)比傳統(tǒng)訓(xùn)練方法和VB聯(lián)合rTMS法在孤獨(dú)癥兒童中的應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，經(jīng)上述兩種方案干預(yù)后兩組兒童的WISC評(píng)分均較前提高，反映孤獨(dú)癥嚴(yán)重程度的CARS及ABC量表的評(píng)分較前降低，提示治療有效，但VB+rTMS組的WISC評(píng)分上升幅度、CARS量表評(píng)分下降幅度更加明顯，提示VB聯(lián)合rTMS較傳統(tǒng)干預(yù)方法能更有效地改善孤獨(dú)癥癥狀，且對(duì)比ABC量表評(píng)分分析發(fā)現(xiàn)VB聯(lián)合rTMS較傳統(tǒng)干預(yù)方法的優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在對(duì)交往、語(yǔ)言和生活自理方面。分析原因可能為VB聯(lián)合rTMS為孤獨(dú)癥兒童的核心缺陷提供了更有針對(duì)性的解決方案。

語(yǔ)言行為最早由斯金納提出，按照行為主義的理論將語(yǔ)言視作一個(gè)可以習(xí)得的行為，通過(guò)控制動(dòng)機(jī)、強(qiáng)化、前提、刺激等環(huán)境變量來(lái)控制語(yǔ)言行為的習(xí)得[5-6]。現(xiàn)行的VB根植于應(yīng)用行為分析又豐富了斯金納的語(yǔ)言行為概念，將語(yǔ)言分為不同行為，包括提要求、對(duì)話、仿說(shuō)、命名、聽(tīng)者技能等[7]，這種著重語(yǔ)言功能的分類(lèi)更有利于干預(yù)方案的制定和目標(biāo)的選擇[8]。不同于傳統(tǒng)語(yǔ)言訓(xùn)練方法，從行為功能角度出發(fā)，賦予語(yǔ)言功能屬性，在ASD兒童的治療中較傳統(tǒng)方法顯示出一定的優(yōu)勢(shì)。同時(shí)聯(lián)合rTMS療法，通過(guò)快速變化的顱外脈沖磁場(chǎng)刺激大腦皮質(zhì)，引起局部腦神經(jīng)細(xì)胞去極化，激活神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，促進(jìn)神經(jīng)遞質(zhì)釋放，改善腦組織生理功能。rTMS和語(yǔ)言治療聯(lián)合的方法以往常用于語(yǔ)言障礙的人群中并取得了一定的神經(jīng)生理改變證據(jù)。2016年Carlson等[9]在腦卒中后語(yǔ)言障礙兒童中運(yùn)用rTMS聯(lián)合語(yǔ)言治療后患兒的語(yǔ)言功能在之后的4個(gè)月內(nèi)持續(xù)改善且伴隨相應(yīng)腦區(qū)的激活。2020年最新的研究發(fā)現(xiàn)rTMS聯(lián)合語(yǔ)言訓(xùn)練治療在有效改善腦卒中后非流利性失語(yǔ)癥患者的語(yǔ)言功能的同時(shí)還可以促進(jìn)BDNF的表達(dá)，從而促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)，保護(hù)腦組織[10]。2015年Hara等[11]在對(duì)腦卒中后失語(yǔ)癥的患者的研究中發(fā)現(xiàn)，rTMS聯(lián)合語(yǔ)言治療不僅提升了語(yǔ)言能力，還改善了相關(guān)腦區(qū)腦血流。這與本研究的結(jié)果一致，VB聯(lián)合rTMS療法不僅給予大腦語(yǔ)言區(qū)一定的神經(jīng)電生理刺激，同時(shí)注重語(yǔ)言功能的誘導(dǎo)和建立，可能是對(duì)孤獨(dú)癥及各種語(yǔ)言障礙人群顯示治療效果的重要原因。本研究中rTMS療法同時(shí)對(duì)大腦社交相關(guān)的區(qū)域也進(jìn)行了刺激，在建立語(yǔ)言能力的同時(shí)減少社交焦慮，調(diào)節(jié)情緒，提升執(zhí)行功能，社會(huì)交往能力與語(yǔ)言能力的提升相輔相成，相互促進(jìn)，對(duì)孤獨(dú)癥癥狀的改善產(chǎn)生積極的影響。

VB療法廣泛應(yīng)用于孤獨(dú)癥和其他語(yǔ)言障礙人群，Dixon等[12]對(duì)阿爾茨海默病者進(jìn)行訓(xùn)練發(fā)現(xiàn)，VB訓(xùn)練能有效提升患者的語(yǔ)言能力。2017年Conallen等[13]的研究發(fā)現(xiàn)，VB訓(xùn)練能幫助孤獨(dú)癥兒童成功發(fā)起對(duì)話。2019年朱慧瑩[14]對(duì)2名孤獨(dú)癥兒童進(jìn)行VB干預(yù)后受試者的對(duì)話、命名、聽(tīng)者技能明顯提高。良好的語(yǔ)言技能有利于孤獨(dú)癥兒童日常生活中的溝通交往，減少行為問(wèn)題的發(fā)生，對(duì)改善孤獨(dú)癥兒童的癥狀起到積極的作用[15]。本研究中rTMS刺激選擇了與語(yǔ)言能力相關(guān)的左側(cè)Broca區(qū)及與執(zhí)行功能、情緒、行為相關(guān)的背外側(cè)前額葉作為刺激區(qū)域，這些區(qū)域均與兒童的社會(huì)交往、語(yǔ)言能力、適應(yīng)能力密切相關(guān)，可能是患兒癥狀改善的主要原因。以往的研究發(fā)現(xiàn)，rTMS刺激背外側(cè)前額葉皮層可以改善患兒的執(zhí)行功能、刻板行為和應(yīng)激性[16-19]。Enticott等[20]的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照雙盲實(shí)驗(yàn)研究顯示，rTMS刺激背外側(cè)前額葉皮質(zhì)顯著減少孤獨(dú)癥譜系障礙患者的社交焦慮?；谀X電圖和腦磁圖的研究發(fā)現(xiàn)孤獨(dú)癥患者存在腦神經(jīng)的興奮-抑制失衡[21]，rTMS通過(guò)改變皮質(zhì)局部GABA受體活性和興奮性突觸強(qiáng)度來(lái)改善皮質(zhì)興奮性，調(diào)節(jié)神經(jīng)細(xì)胞的興奮-抑制平衡[22]。

本研究首次將VB聯(lián)合rTMS療法應(yīng)用于孤獨(dú)癥譜系障礙的兒童中，發(fā)現(xiàn)這兩種方法聯(lián)合使用有效改善了孤獨(dú)癥兒童的癥狀，尤其是語(yǔ)言、社交及生活自理能力方面，在臨床上有一定的應(yīng)用推廣價(jià)值，為ASD的干預(yù)提供了新的解決思路。