照顧能力建立模型在缺血性卒中患者照顧者健康教育中的效果

王琳，郭麗娜，魏苗，劉延錦

(1.河南廣播電視大學，河南 鄭州 450046；2.鄭州大學第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

腦卒中包括出血性腦卒中和缺血性腦卒中兩大類，是中國居民第1位致死病因。急性缺血性腦卒中是最常見的腦卒中類型，占全部腦卒中的60%～80%[1]。在我國，95%的患者住院期間是由其家屬照顧的，家屬也承擔著患者出院后的康復與恢復工作，其照顧能力直接影響著患者的康復[2]。良好的照顧能力可以幫助患者更好的恢復，同時減輕家屬的照顧負擔。因此，對家屬照顧者進行腦卒中疾病預防知識和照顧能力的健康教育，提高其照顧能力水平，對患者的康復至關重要。“照顧能力建立模型”是Farran等[3-4]通過質性研究建立的，該模型在對專業(yè)照顧小組和照顧者的反饋、醫(yī)護人員評價的基礎上建立。該模型關注照顧過程，強調對照顧者照顧能力的核心關注應集中在對患者進行多方位的照顧(行為照護、活動能力、環(huán)境照護、用藥照護、并發(fā)癥照護)，并強調對照顧者生活質量和照顧情緒的關注。該模型指出，照顧能力不僅表現(xiàn)為照顧者能了解疾病相關知識，尊重患者意見，關注患者的需求和生活質量等，還表現(xiàn)在為患者提供以人為本的護理，同時照顧者能夠及時調整因照顧工作產(chǎn)生的負面情緒，維持自身身心健康，能夠積極應對并有效解決照顧過程中遇到的困難[5]。在國外，該模型已有應用在阿爾茲海默癥患者照顧者中的報道，用來評價照顧者的照顧能力，結果顯示，照顧者的照顧能力和照顧滿意度明顯提高[6]。王贊麗等[7]根據(jù)該模型開發(fā)了腦卒中照顧者照顧能力評估量表。但目前照顧能力建立模型在腦卒中患者照顧者中的具體應用還少未見相關報道。鄭州市某三甲醫(yī)院于2020年首次在缺血性卒中患者家屬的健康教育中引入“照顧能力建立模型”，探討其對家屬照顧能力的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象選擇2020年10月至2021年3月鄭州市某三甲醫(yī)院神經(jīng)內科住院的符合納入標準的照顧者120名。根據(jù)預實驗結果，根據(jù)兩樣本均數(shù)比較樣本量計算公式進行樣本量的估計，考慮10%～20%的樣本流失率，共納入120名研究對象，即對照組和干預組各60名。(1)納入標準：①患者符合急性缺血性卒中診治指南[1]，并經(jīng)顱腦CT或者MRI確診缺血性卒中；②患者NIHSS評分≤4分，無嚴重智力障礙；③承擔患者主要照顧任務的照顧者(每日>4 h)，若有多名照顧者，選照顧時間最長者；④年齡18～60歲；⑤小學及以上學歷；⑥經(jīng)知情同意自愿配合。(2)排除及退出標準：①照顧者在接受干預期間因自身健康狀況住院治療不能繼續(xù)完成研究的照顧者；②患者病情惡化或轉院治療；③同時參與兩項及以上研究的照顧者；④中途更換照顧者。本研究已經(jīng)鄭州大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(倫理審查編號2020-KY-459)。

1.2 抽樣方法采用偶遇抽樣法選取2020年10—12月符合納入標準的照顧者，按“照顧能力建立模型”實施健康教育的照顧者60名為干預組，選取2021年1—3月符合納入標準的接受常規(guī)健康教育的照顧者60名為對照組。

1.3 健康教育

1.3.1對照組 接受常規(guī)健康教育指導。要求家屬閱讀科室常規(guī)健康教育手冊，有問題及時咨詢。出院前由責任護士進行出院指導，內容包括家屬應監(jiān)督患者堅持按醫(yī)囑服藥、定期監(jiān)測血壓、遇到異常情況或原有癥狀加重立即就診、幫助患者繼續(xù)進行康復訓練、合理飲食、勞逸結合消除疾病復發(fā)誘因等。未做系統(tǒng)的照顧能力培訓和教育。

1.3.2干預組 按照“照顧能力建立模型”實施健康教育，具體步驟如下。(1)建立基于“照顧能力建立模型”的健康教育小組。團隊人員共6名：1名神經(jīng)內科主任醫(yī)生、1名主任護師、2名?？谱o士、2名神經(jīng)內科方向研究生。由主任醫(yī)師和主任護師指導健康教育方案的制定與開展，2名?？谱o士負責干預的具體實施及隨訪，2名研究生負責文獻資料收集與數(shù)據(jù)分析。所有成員共同學習照顧能力建立模型，接受腦卒中知識系統(tǒng)培訓，為干預的實施提供保障。(2)制定基于“照顧能力建立模型”的健康教育干預方案。結合家屬的個體差異及健康教育方案的可行性，由干預小組共同制定，經(jīng)由3名神經(jīng)內科護理專家審閱后，最終方案如下。①住院期間。a.滿足照顧者基本需求、關注過程。每周2次在教室進行健康教育講座，每次30 min，以幻燈片的形式講解腦卒中的疾病誘因、三高(高血糖、高脂血癥、高血壓)預防措施、疾病進展、預后及并發(fā)癥處理、治療方案、飲食原則、用藥方法、照護技能、早期康復鍛煉原則。b.關注照顧者身心健康，增強體力。針對家屬存在的心理問題，講解常用的心理調節(jié)方法，使其減輕壓力，保持平和心態(tài)，適當運動。c.照顧內容廣泛。結合個體差異，對相關照顧技能，如存在肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、吞咽障礙困難經(jīng)口間歇飲食、心電監(jiān)護患者的患者家屬給予床旁一對一指導，最后由責任護士進行考核。對于需要進行康復鍛煉的患者，給予家屬《康復訓練指導視頻》，每天早晚各學習1次。發(fā)放《基于照顧能力建立模型的健康教育手冊》，內容包括行為照護、活動能力、環(huán)境照護、用藥照護、并發(fā)癥照護、三高控制方法、飲食注意事項，及出現(xiàn)異常癥狀、體征、病情加重時的處理方法，囑家屬每日閱讀。②出院后1、3個月于患者及照顧者復查時進行強化健康指導，收集相關資料，同時解決照顧者的照顧問題。出院后根據(jù)“照顧能力建立模型”編制《干預組電話隨訪提綱》。根據(jù)人體遺忘曲線的特點[8-9]，第1個月每周電話隨訪1次，第2個月每2周電話隨訪1次，第3個月每個月電話隨訪1次。提醒復診時間，對照顧者的反饋信息進行分析，根據(jù)復查結果補充相關照護技能知識及其他相關知識。

1.4 研究工具根據(jù)Farran建立的照顧者“照顧能力建立模型”對照顧者的照顧能力的闡述，收集干預前、出院1個月、出院3個月家屬照顧者及患者相關資料。(1)照顧者一般資料調查表：包括照顧者年齡、性別、受教育程度、職業(yè)與收入、與患者關系、平均照顧時間、照顧患者人數(shù)、宗教信仰等情況。由相關專家修改后確定照顧者一般資料調查表。(2)腦卒中照顧者綜合照顧能力評估問卷。由王贊麗等[7]設計，用于評估照顧者的照顧能力。該問卷項目包括兩個部分：一是照顧者對腦卒中相關知識知曉程度；二是對照顧者照顧技能、自我壓力與健康管理、應對策略三方面能力的反映。該問卷采用Likert 4級評分法。經(jīng)測定此問卷的內部一致性系數(shù)Cronbach’sα為0.938，重測信度為0.929。(3)照顧相關生活質量量表(CarerQol)。由荷蘭Brouwer等[10]研制，評估照顧活動對照顧者生活質量的影響。量表包括兩個部分：評估照顧負擔的CarerQol-7D和測量照顧者一般生活質量的CarerQol-VAS。CarerQol-7D包括7個維度：關系問題、心理健康問題、日?；顒訂栴}、經(jīng)濟問題、身體健康問題、成就感和支持。CarerQol-VAS是通過視覺模擬標尺評估照顧者目前的快樂程度，標尺有11個刻度，“0”表示完全不快樂，“10”表示非?？鞓?。該量表為普適性量表，證實其具有良好的信效度。本研究采用CarerQol-VAS該部分量表。(4)統(tǒng)計患者出院后3個月內的再入院率。

1.5 統(tǒng)計學分析采用SPSS 21.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。對照顧者一般資料采用例數(shù)、百分比進行統(tǒng)計描述。采用χ2檢驗和兩獨立樣本t檢驗用于兩組照顧者基線資料比較，采用重復測量方差分析對兩組照顧者照顧能力和照顧生活質量進行比較，不同時間點的兩組間比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基本情況本研究共納入120名，至干預結束共失訪7名研究對象。其中對照組4名，干預組3名。兩組照顧者在年齡、性別、受教育程度、職業(yè)、宗教信仰、家庭人均月收入、照顧時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組照顧者的一般資料具有可比性。見表1。

表1 兩組照顧者一般資料

2.2 照顧者照顧能力和CarerQol-VAS得分出院時、出院1個月時兩組照顧者照顧能力和CarerQol-VAS得分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。出院3個月時，兩組照顧者照顧能力和CarerQol-VAS得分均升高，且干預組照顧能力和CarerQol-VAS得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組照顧者照顧能力和CarerQol-VAS得分比較分)

2.3 出院后1、3個月再入院率出院后1、3個月兩組患者再入院率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者出院后1、3個月再入院結果比較[n(%)]

3 討論

家屬作為缺血性卒中患者的主要照護者，其照顧能力在患者的疾病恢復中起著重要作用。健康教育在腦卒中患者家屬照顧能力的建立中是不可或缺的重要部分。由于家屬照顧者未經(jīng)過專業(yè)照護訓練，且一部分家屬本身也要忙于自己的工作學習，往往無法接受關于照顧技能的全面的健康教育[11]。有些家屬在患者出院以后往往不能掌握正確的照顧技能與方法，容易導致患者服藥依從性差，并發(fā)癥多，容易導致二次卒中或病情加重?！罢疹櫮芰⒛Ｐ汀本哂型晟频某绦?，是腦卒中家屬照顧者建立照顧技能、提高照顧能力的可行途徑，提示對腦卒中患者的家屬照顧者應按照嚴格成熟的程序進行全面的綜合干預。

干預前兩組照顧者對腦卒中疾病、照顧能力的知識掌握普遍較差，照顧者對患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及相關并發(fā)癥的處理掌握程度低，對疾病的預后知曉度不夠高，患者存在較高的并發(fā)癥風險和疾病再次復發(fā)風險。掌握相關照顧技能及疾病相關知識是十分重要的。家屬作為患者的主要照顧者及健康教育者，對家屬進行系統(tǒng)性的健康教育，使其掌握腦卒中的病因、誘因、預防措施、并發(fā)癥預防預處理方法、服藥方法等與患者疾病發(fā)展及預后的相關知識，有助于協(xié)助患者提高遵醫(yī)行為，改善生活方式，減少并發(fā)癥發(fā)生，降低患者再入院率。出院3個月干預組照顧能力得分高于同期對照組，說明干預組照顧能力提高大于對照組。分析原因可能如下：(1)照顧技能建立模型對照顧者照顧能力的培養(yǎng)包含了各個方面的照護需求，不僅滿足家屬的照顧需求，同時還反饋照顧信息；(2)該模型強調對家屬照顧感受的反饋，調動家屬的照顧積極性，及時了解照顧者照顧情感的變化，增加患者與家屬的家庭親密度與適應性。研究顯示，患者與家屬照顧者之前良性互動越多，患者對家屬的支持滿意度越高，越有利于患者恢復，有利于家屬照顧者照顧技能的提高[12]。黃素云等[13]研究顯示健康教育還可加強醫(yī)護人員與患者家屬的良性互動，一定程度上避免患者出院后專業(yè)指導中的中斷現(xiàn)象。

本研究基于照顧能力建立模型，全面地為家屬制定健康教育干預措施。在提供專業(yè)知識和照顧技能的基礎之上，還指導家屬有效地調節(jié)因照顧工作產(chǎn)生的負面情緒，增加有效溝通，調整生活節(jié)奏，在提高照顧能力的基礎之上減輕負擔，保持健康的心態(tài)。本研究顯示，腦卒中患者家屬的生活質量隨時間的推移而增加，可能與照顧者照顧能力增加后，有更多的時間和經(jīng)歷來關注自己的生活和健康有關。出院時和出院1個月，兩組照顧者生活質量的CarerQol-VAS得分比較顯示，雖然干預組得分高于對照組，但兩組差異無統(tǒng)計學意義，出院后3個月干預組優(yōu)于對照組?？紤]可能為生活質量的提高需要一個過程，住院期間照顧者較多地關注患者的疾病進展，時刻擔心患者病情，面對突然生病的患者一時間無法進入照顧角色，即使給予相關專業(yè)指導，也不能完全消除照顧者的負面情緒；出院后脫離了醫(yī)護人員的專業(yè)指導，處于自己完全獨立承擔起照顧患者的任務，很大程度影響工作與社交，此階段考慮為照顧者處于患者剛剛回歸家庭的調整期，需要一個適應過程。隨著時間的推移，干預效果開始出現(xiàn)，考慮可能家屬經(jīng)過了較長時間的照護體驗后，其疾病知識、照顧技能、情緒調節(jié)及尋求社會支持等方面的能力均有所提高，有精力關注自身的健康與生活，生理心理都朝著良性方向發(fā)展，因而生活質量優(yōu)于對照組。這也提示生活質量是一個多維的概念，其提高可能需要較長的時間，今后關于患者或家屬生活質量的研究應適當延長其干預時間。

干預組與對照組在出院后1、3個月的患者再入院率比較雖然差異無統(tǒng)計學意義，但干預組出院3個月時再入院率低于對照組。腦卒中是一組生活疾病，其疾病的復發(fā)與高血壓、高脂血癥、高血糖的控制有密切關系，要求患者戒煙戒酒，合理飲食控制血糖血脂，合理用藥，這也很大程度上取決于家屬的監(jiān)督與指導。王珊珊等[14]研究表明對家屬的合理健康教育有助于降低患者的再入院率。這可能與健康教育提高了照顧者的照顧能力，照顧者切實執(zhí)行照顧措施，促進了患者疾病恢復，同時也提高了患者自身的自我效能有關。

綜上所述，照顧能力建立模型在缺血性卒中患者家屬健康教育中的效果是值得肯定的，提高了照顧者的照顧能力與生活質量，尤其是在出院后的康復階段，效果更為顯著，同時也有利于改善患者的臨床癥狀，可為慢病患者家屬的健康教育提供理論依據(jù)。本研究僅進行了為期3個月的研究，對缺血性卒中患者的再入院率的評估還有待于進一步研究。