醫(yī)護(hù)藥合作的跟蹤式管理在冠心病藥物洗脫支架植入術(shù)后的應(yīng)用效果

崔曉，陳盼盼，楊建濤

(河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心血管內(nèi)科二病區(qū)，河南 開(kāi)封 475001)

冠心病是冠脈管腔狹窄甚至閉塞引發(fā)的心臟病，也是常見(jiàn)的死亡原因。目前，我國(guó)約有2.3億心血管病患者，每年約有350萬(wàn)人死于該病，且冠心病的發(fā)病率和死亡率均呈顯著增長(zhǎng)趨勢(shì)[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，藥物洗脫支架植入術(shù)已成為冠心病患者常用的介入術(shù)式，可促使狹窄、閉塞的血管或腔道擴(kuò)張、再通，恢復(fù)血供，已逐漸得到普及。冠心病患者接受藥物洗脫支架植入術(shù)后需要長(zhǎng)時(shí)間休養(yǎng)和康復(fù)鍛煉，以恢復(fù)心功能和運(yùn)動(dòng)耐力，但是由于患者居家休養(yǎng)期間缺乏科學(xué)的指導(dǎo)和針對(duì)性的管理，遵醫(yī)行為不理想，可導(dǎo)致其心功能及運(yùn)動(dòng)耐力恢復(fù)效果不佳，并且術(shù)后并發(fā)癥和主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)的發(fā)生率高，需重點(diǎn)關(guān)注[2-3]。跟蹤式管理是出院后居家休養(yǎng)期間的干預(yù)方法，網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展使得跟蹤式管理成為可能，并為其順利實(shí)施提供了便利。一體化跟蹤式管理是目前慢性病或患者術(shù)后居家休養(yǎng)期間干預(yù)的新趨勢(shì)，提倡結(jié)合醫(yī)護(hù)人員的力量增強(qiáng)管理力度以提升管理質(zhì)量[4]。有研究表明對(duì)冠心病患者實(shí)施醫(yī)護(hù)康一體化管理模式可改善其心功能和生活質(zhì)量[5]?；诖?，本研究對(duì)冠心病藥物洗脫支架植入術(shù)后構(gòu)建醫(yī)護(hù)藥合作的跟蹤式管理方案，并將其成效與常規(guī)管理展開(kāi)比較分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為冠心病[6]；②符合藥物洗脫支架植入術(shù)指征[7]，且接受該術(shù)式治療；③意識(shí)清醒且對(duì)本研究知情同意。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他類型心臟疾病，如類風(fēng)濕性心臟瓣膜病、室間隔缺損等；②有缺血性腦血管病、惡性腫瘤等疾??；③伴有肝腎等重要器官功能障礙；④有原發(fā)性精神障礙；⑤已參與其他臨床試驗(yàn)。

按照上述納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，將河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院2020年2—10月收治的冠心病藥物洗脫支架植入術(shù)后患者共112例，按隨機(jī)數(shù)表法分為兩組。對(duì)照組56例，男32例、女24例，年齡43～86歲，平均(65.45±10.26)歲；冠心病類型為冠心病心絞痛30例、急性心肌梗死26例；病變血管為左主干32例、左前降支24例、左回旋支20例、右冠脈16例；左主干狹窄者狹窄程度55%～96%，平均(85.20±7.14)%；Gensini積分46～96分，平均(75.50±10.25)分；合并癥為高血壓23例、2型糖尿病20例、高脂血癥22例。研究組56例，男35例、女21例，年齡40～84歲，平均(66.53±10.39)歲；冠心病類型為冠心病心絞痛28例、急性心肌梗死28例；病變血管為左主干31例、左前降支27例、左回旋支22例、右冠脈15例；左主干狹窄者狹窄程度57%～98%，平均(85.12±7.19)%；Gensini積分49～98分，平均(76.35±10.69)分；合并癥為高血壓20例、2型糖尿病22例、高脂血癥26例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 護(hù)理方法對(duì)照組接受常規(guī)管理，在患者出院前詳細(xì)交代醫(yī)囑內(nèi)容，提醒患者隨診、復(fù)查等事項(xiàng)，在患者出院后通過(guò)短信發(fā)送復(fù)查信息，并在患者復(fù)查時(shí)詳細(xì)了解其遵醫(yī)行為、恢復(fù)情況等，根據(jù)其情況實(shí)施干預(yù)和指導(dǎo)，包括提醒患者遵醫(yī)囑、調(diào)整飲食和生活起居習(xí)慣、做好康復(fù)鍛煉規(guī)劃并提醒患者居家休養(yǎng)期間注意堅(jiān)持等。研究組接受醫(yī)護(hù)藥合作的跟蹤式管理。(1)組建跟蹤式管理小組。由護(hù)士長(zhǎng)牽頭，協(xié)同主治醫(yī)生、藥劑科醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士組建跟蹤式管理小組，由護(hù)士長(zhǎng)任小組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)指派任務(wù)、統(tǒng)籌和協(xié)調(diào)任務(wù)等，其余小組成員均密切配合小組長(zhǎng)的工作，其中主治醫(yī)生主要負(fù)責(zé)了解、評(píng)估和控制患者的病情及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)等，藥劑科醫(yī)生主要負(fù)責(zé)了解患者的用藥情況、用藥效果及藥物安全性等，責(zé)任護(hù)士主要負(fù)責(zé)與患者溝通，向其傳達(dá)醫(yī)療知識(shí)，協(xié)同配合護(hù)士長(zhǎng)、主治醫(yī)生、藥劑科醫(yī)生等工作。(2)管理方法。在患者出院前建立個(gè)案跟蹤式管理調(diào)查表，并完整填寫(xiě)需要調(diào)查的信息，包括性別、年齡、聯(lián)系電話、本人及主要照護(hù)家屬的微信號(hào)、病情、治療過(guò)程、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等，由責(zé)任護(hù)士綜合護(hù)士長(zhǎng)、主治醫(yī)生、藥劑科醫(yī)生的意見(jiàn)填寫(xiě)對(duì)患者跟蹤式管理期間的重點(diǎn)目標(biāo)，備注注意事項(xiàng)，并添加患者及主要照護(hù)家屬的微信，建立微信群，指導(dǎo)其微信群的使用方法；在患者出院后由責(zé)任護(hù)士每周1次與患者及家屬通過(guò)微信溝通，與患者溝通主要了解患者的病情、癥狀及體征變化、康復(fù)情況、是否有不適等，與患者家屬溝通主要了解其遵醫(yī)囑行為，然后由責(zé)任護(hù)士將調(diào)查的情況記錄在個(gè)案調(diào)查表中，網(wǎng)絡(luò)傳輸給管理小組成員，由管理小組成員根據(jù)患者情況分別給出管理建議，并由責(zé)任護(hù)士匯總，再通過(guò)微信轉(zhuǎn)達(dá)給患者和家屬，同時(shí)提醒患者遵醫(yī)囑，提醒家屬照護(hù)事項(xiàng)并協(xié)同做好督促和情感支持工作；由責(zé)任護(hù)士總結(jié)護(hù)士長(zhǎng)、主治醫(yī)生、藥劑科醫(yī)生提到的共性問(wèn)題，比如血糖控制、并發(fā)癥的征兆及預(yù)防、抗凝治療藥物的安全性及用藥調(diào)整等，制作表格、幻燈片等，通過(guò)微信群發(fā)送，提醒患者和家屬注意。兩組均管理3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)(1)遵醫(yī)行為。比較兩組管理期間的遵醫(yī)行為，分為完全依從、大部分依從、少部分依從和不依從，通過(guò)電話隨訪調(diào)查，調(diào)查項(xiàng)目包括用藥、生活起居、康復(fù)鍛煉、隨診和復(fù)查，將各項(xiàng)均完全遵醫(yī)囑者記為完全依從，將≥3 項(xiàng)遵醫(yī)囑者記為大部分依從，將僅有1～2項(xiàng)遵醫(yī)囑者記為少部分依從，將各項(xiàng)均未遵醫(yī)囑者記為不依從[8]。(2)心功能與運(yùn)動(dòng)耐力變化。心功能指標(biāo)包括左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)、左室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)、左室收縮末期內(nèi)徑(left ventricular end systolic diameter，LVESD)。采用超聲心動(dòng)圖測(cè)得，患者選取左側(cè)臥位，利用彩色多普勒超聲診斷儀(飛利浦IE33型)，探頭頻率2～4 MHz，連續(xù)掃描，經(jīng)胸骨旁左室長(zhǎng)軸切面測(cè)量LVESD和LVEDD，同時(shí)測(cè)量左室舒張末期容積(left ventricular end diastolic volume，LVEDV)、左室收縮末期容積(left ventricular end systolic volume，LVESV)，并據(jù)此計(jì)算LVEF。采用6分鐘步行距離(6 min walking distance，6MWD)評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)耐力，在一條長(zhǎng)直的走廊上檢測(cè)患者6分鐘內(nèi)步行的距離。(3)并發(fā)癥和MACE發(fā)生率。并發(fā)癥包括血管迷走反射、出血、假性動(dòng)脈瘤、冠脈內(nèi)血栓形成等；MACE包括再次血運(yùn)重建、心力衰竭、心源性死亡等。

2 結(jié)果

2.1 遵醫(yī)行為研究組、對(duì)照組管理期間各有2例心源性死亡。研究組管理期間遵醫(yī)行為分布與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；研究組完全依從率為81.48%，高于對(duì)照組的48.15%(χ2=13.155，P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組管理期間的遵醫(yī)行為比較[n(%)]

2.2 心功能與運(yùn)動(dòng)耐力管理前兩組心功能與運(yùn)動(dòng)耐力比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；管理后兩組LVEF、6MWD均升高(P<0.05)，LVEDD、LVESD均下降(P<0.05)，且管理后研究組LVEF、6MWD均高于對(duì)照組(P<0.05)，LVEDD、LVESD均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組管理前后心功能與運(yùn)動(dòng)耐力比較

2.3 并發(fā)癥和MACE發(fā)生率研究組管理期間并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。研究組管理期間有1例并發(fā)心力衰竭，3例再發(fā)急性心肌梗死，其中包括1例再次血運(yùn)重建和2例搶救失敗無(wú)效死亡(心源性死亡)。對(duì)照組管理期間有3例并發(fā)心力衰竭，3例心臟性猝死救治成功，6例再發(fā)急性心肌梗死，其中包括4例再次血運(yùn)重建和2例搶救失敗無(wú)效死亡(心源性死亡)。研究組管理期間MACE發(fā)生率[7.14%(4/56)]低于對(duì)照組[21.43%(12/56)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組管理期間并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

藥物洗脫支架植入術(shù)是治療冠心病的重要方法，利用裸金屬支架平臺(tái)攜帶抗血管內(nèi)膜增生藥物，當(dāng)支架植入血管病變位置，在洗脫釋放，可促進(jìn)血管再通，并且能抑制支架內(nèi)膜增生，預(yù)防再狹窄[9]。但是在冠心病藥物洗脫支架植入術(shù)后常規(guī)的管理方案效果不理想，可能由于醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者居家休養(yǎng)期間缺乏有效的跟蹤管理、患者遵醫(yī)囑行為不理想、對(duì)康復(fù)進(jìn)程缺乏合理的規(guī)劃等所致[10-11]。因此，探討高效的跟蹤式管理方案十分必要。

改善患者的遵醫(yī)行為是保證介入手術(shù)后康復(fù)效果的關(guān)鍵措施，同時(shí)也是減少并發(fā)癥和MACE的必要條件。本研究中研究組遵醫(yī)行為分布優(yōu)于對(duì)照組，完全依從率為81.48%，高于對(duì)照組的48.15%，且研究組并發(fā)癥發(fā)生率、MACE發(fā)生率分別為1.85%、7.14%，均低于對(duì)照組的12.96%、21.43%。這表明醫(yī)護(hù)藥合作的跟蹤式管理在冠心病藥物洗脫支架植入術(shù)后應(yīng)用可改善其遵醫(yī)囑行為，減少并發(fā)癥和MACE發(fā)生。醫(yī)護(hù)藥合作可確保詳細(xì)、準(zhǔn)確了解患者的病情、體征及癥狀變化、康復(fù)情況及用藥情況等，并根據(jù)患者個(gè)人的情況向其提出全面的、有針對(duì)性的指導(dǎo)和干預(yù)，是改善患者藥物洗脫支架植入術(shù)后康復(fù)期間健康認(rèn)知和遵醫(yī)行為的有效措施。跟蹤式管理在冠心病藥物洗脫支架植入術(shù)后應(yīng)用有助于幫助醫(yī)務(wù)人員動(dòng)態(tài)了解患者的情況，從而調(diào)整指導(dǎo)和干預(yù)策略，也是針對(duì)患者住院期間至居家休養(yǎng)期間醫(yī)療服務(wù)的過(guò)渡。有研究顯示，院外延伸健康管理應(yīng)用于冠心病患者中作用重大，是改善其遵醫(yī)行為和預(yù)后的重要舉措[12]。另有資料指出，對(duì)冠心病患者冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后實(shí)施延續(xù)性護(hù)理，其治療依從性為92.86%，高于對(duì)照組的71.43%[13]，本研究結(jié)果趨勢(shì)與其一致，但本研究數(shù)據(jù)低于上述報(bào)道，可能與患者的病情、治療方式、居家休養(yǎng)期間的生活行為習(xí)慣等差異有關(guān)。聶陳等[14]證實(shí)延續(xù)性護(hù)理干預(yù)可減少老年冠心病經(jīng)皮冠脈介入術(shù)后的并發(fā)癥，本研究結(jié)果與該報(bào)道一致。陳旭紅等[15]研究發(fā)現(xiàn)對(duì)冠心病患者實(shí)施基于移動(dòng)平臺(tái)的延續(xù)性護(hù)理不僅可改善其治療依從性，還可降低MACE發(fā)生率(1.67%比11.67%)。本研究結(jié)果趨勢(shì)與其相符，但本研究數(shù)據(jù)高于上述報(bào)道，可能與所選對(duì)象的病情、手術(shù)及用藥、對(duì)患者管理的時(shí)間等有關(guān)。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)藥合作的跟蹤式管理也有助于增強(qiáng)冠心病藥物洗脫支架植入術(shù)后的心功能和運(yùn)動(dòng)耐力，促進(jìn)康復(fù)。與常規(guī)管理方法相比，該管理模式可充分利用護(hù)士長(zhǎng)、主治醫(yī)生、藥劑科醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士的力量，共同加強(qiáng)對(duì)患者的指導(dǎo)和干預(yù)力度；該管理模式對(duì)患者的指導(dǎo)和干預(yù)還具有持續(xù)性和針對(duì)性，確保在不同的康復(fù)階段患者均能夠獲得符合自身需求的指導(dǎo)和干預(yù)。有研究顯示，在冠心病經(jīng)皮冠脈介入術(shù)后實(shí)施延續(xù)性護(hù)理可改善患者的心功能分級(jí)，相較于常規(guī)護(hù)理有優(yōu)勢(shì)[16]，國(guó)外也有報(bào)道[17]證實(shí)該結(jié)論。本研究結(jié)果與上述報(bào)道相符，提示醫(yī)護(hù)藥合作的跟蹤式管理較常規(guī)管理有優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，醫(yī)護(hù)藥合作的跟蹤式管理在冠心病藥物洗脫支架植入術(shù)后應(yīng)用不僅可改善遵醫(yī)行為，增強(qiáng)心功能與運(yùn)動(dòng)耐力，并且能夠減少并發(fā)癥和MACE發(fā)生，與常規(guī)管理模式比較有顯著優(yōu)勢(shì)，值得推廣。