上腔靜脈隔離在導(dǎo)管消融治療陣發(fā)性心房顫動中的效果及預(yù)后

董淑娟，崔路乾，李靜超，韓永梅，楚英杰

(河南省人民醫(yī)院 心內(nèi)科，河南 鄭州 450003)

近些年，導(dǎo)管消融術(shù)獲得了長足發(fā)展，是治療心房顫動(房顫)的主流方法。由于多數(shù)房顫起源于肺靜脈，環(huán)肺靜脈電隔離(circumferential pulmonary vein isolation，CPVI)已成為了導(dǎo)管消融治療房顫的基石治療。然而，一部分患者的房顫并非起源于肺靜脈，單純地進行CPVI便不能達到治療目的。上腔靜脈(superior vena cava，SVC)被認(rèn)為是觸發(fā)房顫的最常見非肺靜脈部位。據(jù)報道，在行導(dǎo)管消融治療房顫的患者中，SVC起源房顫的患者占5.3%～12.0%[1-4]。針對SVC起源房顫，行上腔靜脈電隔離(superior vena cava isolation，SCVI)可有效減少房顫復(fù)發(fā)[1,4]，而經(jīng)驗性行SVCI聯(lián)合CPVI治療房顫尚存爭議。本研究致力于探索經(jīng)驗性行SVCI在導(dǎo)管消融治療房顫中的作用，評價其安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 研究對象本研究采取回顧性分析的方法，選取2018年9月至2019年8月就診于河南省人民醫(yī)院首次接受導(dǎo)管消融治療的112例陣發(fā)性房顫患者為研究對象。排除心肌病、心臟瓣膜病、竇房結(jié)功能異常等基礎(chǔ)病患者。按照治療方法將患者分為PVI組和PVI+SVCI組。所有患者均接受CPVI，在PVI組，59例患者僅在術(shù)中觀察到SVC起源房顫時行SVCI；在PVI+SVCI組，53例患者行經(jīng)驗性SVCI。兩組患者術(shù)前均接受心臟增強CT或經(jīng)食管超聲心動圖排除左心房血栓，口服華法林或新型口服抗凝藥(non-vitamin K antagonist oral anticoagulants，NOACs)至少3周，停用胺碘酮之外的抗心律失常藥物至少5個半衰期。手術(shù)均由同一術(shù)者完成，所有患者均被告知手術(shù)存在的可能風(fēng)險，并簽署知情同意書。

1.2 基線資料通過瀏覽電子病歷系統(tǒng)，收集基線資料，包括性別、年齡、病程(首次記錄到心房顫動到接受導(dǎo)管消融治療的時間)、基礎(chǔ)病史(高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、心力衰竭)、CHA2DS2-VASc評分、左房內(nèi)徑以及左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)。

1.3 電生理檢查及導(dǎo)管消融治療

1.3.1電生理檢查 患者取平臥位，常規(guī)消毒，鋪巾，在局麻下，穿刺右側(cè)或左側(cè)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈，置入6 F(1 F=0.33 mm)鞘管，在冠狀竇放置十級標(biāo)測電極導(dǎo)管(Biosense Webster)。穿刺右側(cè)或左側(cè)股靜脈，置入8.5 Fr Swartz長鞘(St.Jude Medical，SL1), 在X射線指導(dǎo)下，行房間隔穿刺，確定穿刺成功后，沿鞘管送入PentaRay標(biāo)測導(dǎo)管(Biosense Webster)，在CARTO-3三維電標(biāo)測系統(tǒng)(Biosense Webster)指導(dǎo)下，對左心房(left atrial，LA)及肺靜脈進行三維重建及標(biāo)測，并加以記錄。完成CPVI后，回撤Swartz鞘管至右心房，對右心房(right atrial，RA)、SVC進行三維重建及標(biāo)測，并加以記錄。以100 U·kg-1為初始計量，沿鞘管或從靜脈內(nèi)補充普通肝素5 000 U，并按照每小時1 000 U追加肝素，維持活化凝血時間(activated clotting time，ACT)300～350 s。手術(shù)過程中，長鞘內(nèi)持續(xù)泵入肝素生理鹽水，預(yù)防血栓。消融前后使用便攜小超聲評估心包積液。

1.3.2CPVI 在Carto-3系統(tǒng)的指導(dǎo)下進行，選擇使用THERMOCOOL SMARTTOUCH?SF 消融導(dǎo)管(Biosense Webster)，參考消融指數(shù)(ablation index，AI)值，根據(jù)VisiTag模型自動采集標(biāo)記消融點(標(biāo)記點半徑采用2.5 mm，消融過程中導(dǎo)管位移超過2.5 mm或3 s，則重新自動取點)，在雙側(cè)肺靜脈前庭逐點式消融。設(shè)置消融功率為前壁45 W，后壁35 W，貼靠壓力為0.1～0.2 N，前壁AI值450～480，后壁AI值350，進行逐點消融。消融過程中鹽水灌注流速為15 mL·min-1(消融間歇時為2 mL·min-1)。消融終點為肺靜脈電隔離，即LA與肺靜脈雙向阻滯，且無肺靜脈電位。

1.3.3SVCI 在PVI+SVCI組，完成CPVI后，常規(guī)后撤鞘管、標(biāo)測和消融導(dǎo)管至RA，進行RA及SVC三維解剖重建。RA-SVC交界定義為在三維模型上，SVC直徑發(fā)生突然轉(zhuǎn)變的位置。對能夠在SVC內(nèi)標(biāo)測到活躍電位的患者行經(jīng)驗性SVCI。消融前，在SVC內(nèi)進行高輸出起搏(20 mA)，在能引起膈肌跳動位置，加以標(biāo)注。消融位置選擇在右上肺靜脈水平。消融策略選擇為節(jié)段性消融或環(huán)狀消融(首選節(jié)段性消融，環(huán)狀消融僅在節(jié)段性消融不能達到消融終點時被選用)。消融功率選擇為35 W，AI值350，其他設(shè)置同CPVI。消融終點為上腔靜脈電隔離，即RA與SVC雙向阻滯，且無SVC電位。在PVI組，僅在術(shù)中觀察到SVC起源房顫時行SVCI，隔離方法同上。見圖1。

1.3.4術(shù)中資料 收集既往術(shù)中及術(shù)后記錄的相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時間、消融時間、SVCI時間、透視時間、X線曝光量、是否合并有其他類型心律失常(心房撲動、房室結(jié)折返性心動過速、房室折返性心動過速)及并發(fā)癥情況(心包積液、心包壓塞)。

1.4 隨訪對患者進行電話、門診等方式隨訪。本研究定義空白期為術(shù)后2個月；空白期內(nèi)發(fā)生持續(xù)時間≥30 s的房顫、房撲或房速定義為早期復(fù)發(fā)；空白期后至1 a內(nèi)發(fā)生的房顫、房撲或房速，持續(xù)時間≥30 s，定義為房顫復(fù)發(fā)。術(shù)后1、2、3、6、9、12個月進行常規(guī)隨訪，復(fù)查標(biāo)準(zhǔn)心電圖、24 h或48 h Holter；當(dāng)出現(xiàn)心悸等癥狀時，及時就診附近醫(yī)院，復(fù)查標(biāo)準(zhǔn)心電圖、24 h或48 h Holter。所有檢查結(jié)果在門診隨訪時，由心內(nèi)科醫(yī)生評定是否復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

2.1 基線臨床特征兩組患者性別、年齡、病程、基礎(chǔ)病史(高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、心力衰竭)、CHA2DS2-VASc評分、左房內(nèi)徑以及LVEF比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 手術(shù)相關(guān)資料在PVI+SVCI組，7例患者由于未標(biāo)測到SVC電位而未行SVCI；5例患者為避開隔神經(jīng)分布區(qū)域而未達到SVCI消融終點，發(fā)生1例心包壓塞和1例心包積液，SVCI時間為(9.5±4.5)min。在PVI組，1例(1.7%)患者在術(shù)中發(fā)現(xiàn)SVC起源房顫而對其行SVCI，發(fā)生1例心包積液。兩組除CPVI、SVCI外的額外消融比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組手術(shù)時間、消融時間、透視時間及X線曝光量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)結(jié)果比較

2.3 隨訪結(jié)果在PVI組，平均隨訪時間為(10.8±2.3)個月，19例患者出現(xiàn)早期復(fù)發(fā)，10例患者出現(xiàn)晚期復(fù)發(fā)；在PVI+SVCI組，平均隨訪時間為(7.3±1.6)個月，14例患者出現(xiàn)早期復(fù)發(fā)，5例患者出現(xiàn)晚期復(fù)發(fā)。Kaplan-Meier生存分析描述兩組患者竇性心律維持率，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Log RankP=0.855)。見圖2。

PVI為肺靜脈電隔離；SVCI為上腔靜脈電隔離。

2.4 房顫復(fù)發(fā)的預(yù)測因素分析采用Cox回歸分析陣發(fā)性房顫患者在單次消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的獨立預(yù)測因素。以單因素回歸分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量及治療方法為自變量，以單次消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)情況為因變量，結(jié)果顯示，左房內(nèi)徑(HR=1.264，95% CI：1.069～1.494，P=0.006)、早期復(fù)發(fā)(HR=3.837，95% CI：1.029～14.302，P=0.045)是房顫復(fù)發(fā)的獨立預(yù)測因素。見表3。

表3 房顫復(fù)發(fā)的COX回歸分析

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合CPVI，經(jīng)驗性行SVCI不增加導(dǎo)管消融相關(guān)并發(fā)癥，但也不能明顯減少首次導(dǎo)管消融后房顫復(fù)發(fā)；左房內(nèi)徑、早期復(fù)發(fā)是房顫復(fù)發(fā)的獨立預(yù)測因素。異位興奮灶驅(qū)動/觸發(fā)房顫的發(fā)生是陣發(fā)性心房顫動患者房顫發(fā)作的理論基礎(chǔ)，SVC是最常見的肺靜脈外異位興奮灶部位之一[3]。SVC近端與竇房結(jié)具有相同的胚胎來源，均起源于竇靜脈，且與竇房結(jié)前體相鄰，可能存在自律性較高的心肌組織。據(jù)報道，多數(shù)SVC內(nèi)存在與肺靜脈肌袖類似的心肌延伸，存在RA與SVC之間的相互電傳導(dǎo)[5]。這些或許可以部分解釋SVC如何驅(qū)動/觸發(fā)房顫的發(fā)生。

在常規(guī)進行CPVI后，是否必要進一步行SVCI一直備受爭議。已有研究證實針對SVC觸發(fā)房顫，SVCI可減少房顫復(fù)發(fā)。但幾項針對SVC經(jīng)驗性治療的研究卻得到了不同的臨床結(jié)果。Wang等[6]進行了一項隨機前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)是否經(jīng)驗性行SVCI并不影響消融結(jié)果。相反，Ejima等[7]進行的一項樣本量更大，隨訪時間更長的研究，發(fā)現(xiàn)經(jīng)驗性行SVCI減少了首次消融術(shù)后的房顫復(fù)發(fā)。本研究結(jié)果與前者相似，這可能與樣本量較少、隨訪時間較短有關(guān)。既然SVC起源房顫發(fā)生率為6%～12%[1-4]，因此，需要較大樣本量獲得陽性的臨床結(jié)果。此外，首次消融術(shù)后的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)可能更多受肺靜脈外異位興奮灶的影響。更長的隨訪時間或許更能彰顯SVCI的消融價值。竇房結(jié)及隔神經(jīng)損傷是SVCI的最常見并發(fā)癥，也是術(shù)者行SVCI最顧忌的額外消融風(fēng)險，在本研究中未出現(xiàn)這些并發(fā)癥，與消融時避開其分布位置有關(guān)。手術(shù)時間、X曝光量是另一個術(shù)者關(guān)心的問題，事實上，以目前的消融技術(shù)，經(jīng)驗性行SVCI并不會太多增加手術(shù)時間、X曝光量。Cox回歸分析顯示左房內(nèi)徑、早期復(fù)發(fā)是房顫首次導(dǎo)管消融后復(fù)發(fā)的獨立危險因素。左房內(nèi)徑增大，心房肌可能發(fā)生組織重構(gòu)、電重構(gòu)，同時需要更多的消融應(yīng)用，術(shù)后瘢痕區(qū)以及發(fā)生再連接的概率更大，更可能發(fā)生房顫復(fù)發(fā)[8]。早期復(fù)發(fā)較為常見，多數(shù)會自行糾正，但也可以預(yù)測房顫首次導(dǎo)管消融后晚期復(fù)發(fā)[9]。

目前，隨著房顫消融器械的迭代更新，導(dǎo)管消融技術(shù)的不斷完善，更多的患者能夠在首次導(dǎo)管消融后實現(xiàn)肺靜脈的永久電隔離，行經(jīng)驗性SVCI不能顯著減少首次導(dǎo)管消融后房顫復(fù)發(fā)。左房內(nèi)徑、早期復(fù)發(fā)是影響房顫復(fù)發(fā)的獨立預(yù)測因素。SVCI在導(dǎo)管消融治療陣發(fā)性房顫中的效果與預(yù)后尚需樣本量更大、隨訪時間更長的研究證實。