咯血介入術(shù)及支氣管動脈CTA對咯血患者的療效觀察

陳 雷 劉海清 李龍朋 張智勇 滕小寶 蘇大建 韓明鋒

阜陽市第二人民醫(yī)院介入放射科，安徽 阜陽 236015

咯血患者存在一定程度的的支氣管擴張或肺部病變，導(dǎo)致肺部血管破裂，引發(fā)急性出血，病情進展迅速，屬于臨床急癥[1-3]，若未能在有效的時間內(nèi)進行處理，可造成鄰近部位氣管堵塞，甚至窒息。咯血部位的解剖較復(fù)雜，鄰近的氣管、神經(jīng)等走向錯綜復(fù)雜，尤其是支氣管動脈在不同機體內(nèi)的走行具有一定的異質(zhì)性[4]；同時，不同患者的肺部病變情況存在差異，手術(shù)實施的空間狹窄[5]，諸多因素在客觀上給手術(shù)操作帶來了一定難度。早期針對咯血的檢查多以計算機體層血管成像（computed tomography angiography，CTA）技術(shù)為主，并結(jié)合數(shù)字減影血管造影（digital substraction angiography，DSA）結(jié)果進行系統(tǒng)比較，針對可能出現(xiàn)的責任血管進行篩查和排除，最終確定需要進行手術(shù)治療的部位。但是，目前，介入手術(shù)是創(chuàng)傷極小的一種微創(chuàng)術(shù)式[6]。在針對咯血的治療方面，支氣管動脈栓塞術(shù)（bronchial artery embolization，BAE）是首選方案。雖然經(jīng)研究證實，咯血的即時有效率為85%，介入手術(shù)雖然本身手術(shù)操作的空間要求不大[7-8]，但由于肺部結(jié)構(gòu)組織中的血管和細支氣管分布較復(fù)雜，而且出血情況常較嚴重，出血量大，客觀程度上要求最大程度地提高手術(shù)效率，降低因手術(shù)操作所耗費的時間，故在一定程度上，此類手術(shù)在解剖、操作、精準手術(shù)效率方面依舊存在一定的難度。在操作過程中，術(shù)者需結(jié)合以往成功的操作經(jīng)驗，對認為可能出血的肺部組織進行逐一有效排查，手術(shù)時間長，較多的肺部組織排查一定程度上影響手術(shù)的成功率。如何能夠通過有效的醫(yī)療檢測技術(shù)，并結(jié)合BAE的優(yōu)勢進行精準手術(shù)，將手術(shù)效果發(fā)揮到最佳，是當前該領(lǐng)域的探索熱點之一。在對機體無創(chuàng)傷的手術(shù)條件下，CTA不僅能夠?qū)岩纱嬖诘呢熑窝苓M行準確排查，還能夠了解可能因咯血所造成的局部血管栓塞情況，幫助術(shù)者在術(shù)前掌握患者咯血后的臟器損害情況[9-10]。本研究探討咯血患者行介入術(shù)前使用支氣管動脈CTA檢查的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年10月至2020年10月于阜陽市第二人民醫(yī)院住院治療的咯血患者。納入標準：（1）入院后行BAE；（2）經(jīng)臨床及影像學綜合檢查確診為咯血，每次咯血量＞300 ml；（3）臨床資料完整。排除標準：（1）存在BAE手術(shù)禁忌證[11]；（2）存在一定程度的意識不清或溝通障礙；（3）對碘造影劑過敏；（4）并發(fā)心肌梗死。根據(jù)納入與排除標準，最終納入100例患者，根據(jù)治療方法的不同將患者分為觀察組（使用CTA）和對照組（未使用CTA），每組50例。對照組中，男性39例，女性11例；年齡29~84歲，平均（54.0±4.59）歲；合并疾?。航Y(jié)核30例，支氣管擴張15例，肺曲霉菌病2例，肺癌1例，肺炎1例，隱源性機化性肺炎1例。觀察組中，男性40例，女性10例；年齡20~80歲，平均（54.0±4.59）歲；合并疾病：肺結(jié)核30例，支氣管擴張15例，肺曲霉菌病2例，肺癌1例，肺炎1例，隱源性機化性肺炎1例。兩組患者的性別、年齡等臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前CTA檢查

觀察組患者術(shù)前行CTA檢查，囑觀察組患者取仰臥位，以其肘靜脈為穿刺點，使用高壓注射器有效注入對比劑，按照1.5 ml/kg換算獲取劑量，注入速度為4 ml/s，管電壓120 kV。追蹤觀察對比劑，掃描范圍從胸骨上凹開始至患者肺部底端（相當于C7~L1椎體）掃描獲取圖像，速度為0.5 r/s，管電流與管電壓控制在289 mAs和100 kV。于工作臺上進行下一步的重組、切割等操作，最終獲取肺部主動脈、支氣管數(shù)等三維圖像，為后續(xù)觀察組患者的手術(shù)實施提供術(shù)前解剖參考依據(jù)。

1.2.2 BAE

根據(jù)Seldinger法進行操作，取股動脈位置為手術(shù)的穿刺入口[12]。術(shù)者結(jié)合觀察組患者術(shù)前的CTA結(jié)果，對存在咯血栓塞的責任血管插入穿刺導(dǎo)管。對照組患者則在順利置入導(dǎo)管后，將導(dǎo)管導(dǎo)入支氣管動脈、鎖骨下動脈等，逐個進行造影檢查，以有效區(qū)分非責任血管與需要手術(shù)的靶血管。靶血管的造影表現(xiàn)為血管彎曲和不同程度的增粗，對比劑不同程度的滲出。根據(jù)以上結(jié)果，將對比劑進行有效注射后，引入微導(dǎo)管進行病變區(qū)域內(nèi)的供血動脈顯影。在顯影過程中，若血管之間還存在共干，則微導(dǎo)管端口緩慢、安全地跨過分支血管。對于未顯影、血流情況差的病變血管或?qū)Ρ葎B出的病變血管，以聚乙烯醇栓塞微球等進行栓塞。術(shù)后，對術(shù)肢進行包扎并制動，并進行化痰、吸氧等治療，積極預(yù)防感染，系統(tǒng)觀察并統(tǒng)計患者的術(shù)后情況，對可能存在的并發(fā)癥進行積極的對癥處理。

1.3 觀察方法

比較兩組患者的術(shù)后臨床療效、手術(shù)時間、術(shù)中曝光時間、對比劑使用量、導(dǎo)管使用數(shù)量及術(shù)后生活質(zhì)量。采用自制量表對患者的生活質(zhì)量進行評估，滿分為60分，其中，51~60分為良好；41~50分為較好；31~40分為一般；21~30分為差，＜20分為極差。該量表的Cronbach'α系數(shù)為0.835。

1.4 統(tǒng)計學分析

應(yīng)用SPSS 26.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料的比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效的比較

術(shù)后，觀察組患者的臨床療效優(yōu)于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（Z＝4.167，P＝0.041）。術(shù)后，觀察組患者的總有效率為100%（50/50），高于對照組患者的92%（46/50），差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝4.167，P＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者的臨床療效[n（%）]

2.2 手術(shù)時間、術(shù)中曝光時間、對比劑使用量和導(dǎo)管使用數(shù)量的比較

觀察組患者的手術(shù)時間、術(shù)中曝光時間均短于對照組患者，對比劑使用量和導(dǎo)管使用數(shù)量均少于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表2）、中曝光時x

表2 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中曝光時間、對比劑使用量和導(dǎo)管使用數(shù)量的比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中曝光時間、對比劑使用量和導(dǎo)管使用數(shù)量的比較（±s）

組別 手術(shù)時間（min） 術(shù)中曝光時間（min） 對比劑使用量（ml） 導(dǎo)管使用數(shù)量（支）對照組（n＝50） 72.64±13.64 24.28±8.24 86.94±24.51 1.92±0.62觀察組（n＝50） 45.28±11.85 15.08±6.27 47.62±18.62 1.21±0.57 t值 10.707 6.283 9.033 5.961 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 術(shù)后生活質(zhì)量的比較

觀察組中，良好患者29例，較好患者17例，一般患者4例。對照組中，良好患者15例，較好患者7例，一般患者28例。觀察組患者的術(shù)后生活質(zhì)量高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（Z＝5.483，P＝0.019）。

3 討論

咯血因患者呼吸道或肺部出血所致，嚴重時會堵塞患者氣道，進而危及患者生命[13]。目前，關(guān)于介入術(shù)和支氣管動脈CTA聯(lián)合應(yīng)用于咯血治療中的報道和案例均較少見，因此，本研究探討了介入術(shù)聯(lián)合支氣管動脈CTA對咯血患者的療效。在介入術(shù)前對咯血患者進行支氣管動脈CTA，觀察患者的出血點[14]，進行術(shù)前干預(yù)，有針對性地予以止血治療，那么，在進行手術(shù)時，臨床醫(yī)師能夠根據(jù)檢查結(jié)果快速定位病灶[15]，不僅能夠減少對動脈的探索時間，還能夠減少對比劑的使用劑量，而手術(shù)時間越短，患者的生存率越高，同時感染率亦會降低[16-17]，治療效果較好，患者的術(shù)后生活質(zhì)量也能得到明顯改善。

本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后，觀察組患者的療效更佳，手術(shù)成功率較高，這是因為CTA具有較高的分辨率，可以明顯、直觀地觀察到咯血的主要責任動脈，醫(yī)師可以通過檢查結(jié)果對咯血原因進行術(shù)前評估，分析病灶與局部組織的關(guān)系，有針對性地對患者進行藥物治療，避免手術(shù)過程中對靶血管的盲目選擇[18-23]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的手術(shù)時間、術(shù)中曝光時間均短于對照組患者，對比劑使用量和導(dǎo)管使用數(shù)量均少于對照組患者，提示在介入術(shù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用支氣管動脈CTA，有利于術(shù)者在介入術(shù)過程中快速找到病灶血管，對需要進行手術(shù)的責任血管精準栓塞[24]，而對于咯血患者而言，快速找到出血點對于臨床救治具有重要意義[25]，能夠最大程度地改善患者的臨床結(jié)局。本研究中，對照組患者的總有效率為92.0%，表明常規(guī)介入手術(shù)能夠起到一定的治療效果，但此類手術(shù)的完成與醫(yī)師的臨床經(jīng)驗密切相關(guān)，需要臨床醫(yī)師在術(shù)中逐步尋找出血點，而肺部血管結(jié)構(gòu)復(fù)雜，單純依賴逐個血管排查，需要大量的時間，極有可能導(dǎo)致咯血患者的病情惡化，增加出血量[26-27]。此外，在行常規(guī)介入手術(shù)的過程中，為了徹底栓塞血管，反復(fù)使用對比劑，會增加術(shù)中對比劑的使用量，而CTA不僅能夠清晰地觀察到主要責任動脈，還能夠顯示出血管的分布、開口方向及走行，縮短手術(shù)時間，避免反復(fù)造影[28-31]。另外，對比劑使用量減少不僅能降低對患者腎臟功能的損害，減少導(dǎo)管使用數(shù)量和耗材使用量，還能減少手術(shù)費用。本研究中，觀察組患者術(shù)后的生活質(zhì)量高于對照組患者，提示觀察組患者的恢復(fù)速度更快，主要原因在于CTA具有無創(chuàng)傷、檢查時間短、操作便捷、輻射少、造影劑使用量少、顯示范圍廣泛、可重復(fù)利用的優(yōu)點，患者還能夠減少傳統(tǒng)的介入手術(shù)縮造成的額外損傷[19,32-34]。另外，CTA能夠輔助術(shù)者精準定位，一方面避免了患者因長期手術(shù)造成的大量出血，對機體造成二次損傷，另一方面，精準定位責任血管在提高手術(shù)效率的同時，縮短了患者微創(chuàng)術(shù)后恢復(fù)的時間，更加有利于術(shù)后恢復(fù)。張文浩等[34]的研究發(fā)現(xiàn)，在咯血患者行動脈栓塞術(shù)前應(yīng)用CTA檢查，可減少手術(shù)時間和造影劑使用量，從而降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，具有積極的治療意義，本研究證實了這一點。汪維維等[35]的研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用CTA對責任動脈進行術(shù)前評估，有助于醫(yī)師提前制定解剖計劃，在術(shù)中快速定位靶血管，縮短插管時間，減少醫(yī)師與患者的輻射曝光時間，與本研究結(jié)論相符。

綜上所述，在咯血患者行介入術(shù)前應(yīng)用支氣管動脈CTA檢查，能夠縮短介入手術(shù)時間和術(shù)中曝光時間，減少對比劑使用量，提高治療效果及患者的術(shù)后生活質(zhì)量，值得在臨床中推廣使用。但本研究存在一定的局限性，如手術(shù)成功率與臨床醫(yī)師技術(shù)水平、責任動脈顯影效果與CTA檢查醫(yī)師的技術(shù)水平的關(guān)系均未涉及，而醫(yī)學檢查與治療效果密切相關(guān)，臨床醫(yī)師技術(shù)水平的提高和檢查手段的完善有利于手術(shù)精準性和安全性的進一步提高。