凝血功能指標(biāo)對腔內(nèi)激光術(shù)后深靜脈血栓形成的預(yù)測價值

陳 晶 張勇學(xué) 鄭運周 王縛鯤

1中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八〇醫(yī)院檢驗科，河北 石家莊 050082

2中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八〇醫(yī)院血管外科，河北 石家莊 050082

下肢靜脈曲張（lower extremity varicose vein，LEVV）為臨床常見的下肢靜脈病變[1-2]。LEVV患者可見下肢淺靜脈凸出于皮膚表面，呈蚯蚓狀走向，呈青筋樣凸起表現(xiàn)，伴有疲乏感、酸脹等癥狀。病情嚴重者可形成濕疹、皮膚潰瘍等。保守治療對LEVV的療效有限，目前LEVV主要采用手術(shù)治療。既往外科手術(shù)治療LEVV時手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中出血量大，術(shù)后恢復(fù)慢。腔內(nèi)激光術(shù)（endovenous laser treatment，EVLT）為新型治療方法，近年來，廣泛應(yīng)用于LEVV的臨床治療[3-5]。EVLT具有微創(chuàng)、術(shù)中出血少、術(shù)后易恢復(fù)等優(yōu)勢。但EVLT后深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）發(fā)生率較高。DVT的發(fā)生可誘發(fā)下肢腫脹甚至壞死，若治療不及時發(fā)生血栓脫落，可導(dǎo)致肺栓塞發(fā)生，危及患者生命[6-8]。DVT患者在疾病形成早期時缺乏典型且明顯的癥狀，因此EVLT后盡早發(fā)現(xiàn)DVT對于臨床治療具有重要意義。EVLT后患者可出現(xiàn)一過性應(yīng)激凝血反應(yīng)，但隨著手術(shù)創(chuàng)傷的逐漸恢復(fù)，患者高凝狀態(tài)可恢復(fù)至正常水平。而高凝狀態(tài)為DVT形成基礎(chǔ)，因此術(shù)后是否可以通過檢測凝血功能指標(biāo)對DVT形成進行預(yù)測，尚存在爭議。因此，本研究探討凝血功能指標(biāo)對EVLT后DVT的預(yù)測價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年1月至2020年12月在中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八〇醫(yī)院接受EVLT治療的患者臨床資料。診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第三版）》[9]診斷術(shù)后DVT。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）在本院接受EVLT治療的患者；（2）術(shù)后有DVT癥狀，經(jīng)彩色多普勒超聲、血管造影等檢查后確診發(fā)生DVT；（3）臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在下肢靜脈手術(shù)史；（2）既往有DVT史；（3）凝血功能異常；（4）術(shù)前1個月內(nèi)有抗凝類藥物應(yīng)用史；（5）圍手術(shù)期合并活動性炎性反應(yīng)；（6）術(shù)后立即轉(zhuǎn)院者。根據(jù)診斷、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入24例術(shù)后DVT患者為DVT組，選取同期術(shù)后未發(fā)生DVT的62例患者為NDVT組。NDVT組，男性39例，女性23例；年齡44~78歲，平均（64.73±9.12）歲；LEVV病史6~14年，平均（10.78±1.62）年；臨床表現(xiàn)-病因-解剖-病理生理（clinical-etiology-anatomicpathophysiologic，CEAP）分級：C3級19例，C4級36例，C5級7例。DVT組，男性15例，女性9例；年齡43~79歲，平均（64.82±9.31）歲；LEVV病史為5~15年，平均（10.82±2.03）年；CEAP分級：C3級7例，C4級14例，C5級3例。兩組患者臨床特征比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

全部患者均于術(shù)后24 h檢測凝血功能指標(biāo)：活化部分凝血活酶時間（activated partial thrombin time，APTT）、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、凝血酶時間（thrombin time，TT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)bg）、D-二聚體（D-dimer，D-D）水平。采集全部患者術(shù)后24 h空腹肘靜脈血樣5 ml，將血樣按1∶9 比例加入至3.2%檸檬酸鈉中抗凝，置入4 ℃離心機中按3500 r/min速度，離心半徑12.5 cm，離心處理15 min，獲得血漿，按免疫比濁法檢測D-D水平，按透射比濁法檢測Fbg水平，使用全自動凝血分析儀檢測APTT、PT、TT。

1.3 觀察指標(biāo)

以術(shù)后經(jīng)彩色多普勒超聲、血管造影等檢查后確診發(fā)生DVT為金標(biāo)準(zhǔn)，分析APTT、PT、TT、D-D水平對EVLT后DVT的預(yù)測價值，各項凝血功能指標(biāo)任意一項為陽性則聯(lián)合診斷為陽性。凝血功能指標(biāo)陽性標(biāo)準(zhǔn)：PT＞14 s，APTT＞37 s，F(xiàn)bg＞4 g/L，TT＞16 s，D-D≥500 μg/L。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線確定最佳截斷點、靈敏度、特異度和曲線下面積（area under the curve，AUC）；AUC＞0.9為較高預(yù)測診斷價值， 0.7＜AUC≤0.9為中等預(yù)測診斷價值，0.5≤AUC≤0.7為較低預(yù)測診斷價值，AUC＜0.5為基本無預(yù)測診斷價值；以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 凝血功能指標(biāo)比較

DVT組患者APTT、PT、TT均短于NDVT組，F(xiàn)bg、D-D水平均高于NDVT組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者凝血功能指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者凝血功能指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) APTT（s） PT（s） TT（s） Fbg（g/L） D-D（mg/L）NDVT組 62 25.58±4.34 12.24±2.23 13.71±3.07 4.13±1.01 1.18±0.51 DVT組 24 17.56±3.44 10.49±1.23 11.49±2.74 6.33±1.27 1.98±0.63 t值 8.107 3.648 3.092 8.436 6.090 P值 ＜0.01 ＜0.01 0.003 ＜0.01 ＜0.01

2.2 ROC曲線分析

APTT、Fbg對EVLT后DVT具有較高預(yù)測價值，PT、D-D具有中等預(yù)測價值，TT具有較低預(yù)測價值，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表2，圖1）

表2 凝血功能指標(biāo)診斷術(shù)后DVT的ROC曲線分析

圖1 凝血功能指標(biāo)預(yù)測術(shù)后DVT的ROC曲線圖

2.3 聯(lián)合診斷分析

各項凝血功能指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測EVLT后DVT的靈敏度為100%（24/24），特異度為70.97%（44/62），準(zhǔn)確度為79.07%（68/86）；AUC為0.855為中等預(yù)測診斷價值。（表3）

表3 凝血功能指標(biāo)聯(lián)合診斷EVLT后DVT的預(yù)測價值

3 討論

EVLT通過不同輸出功率的激光作用于病變血管內(nèi)膜，促使血管形成閉合，達到治療LEVV目的[10-12]。然而激光治療過程形成的熱能與燒傷熱能機制類似，可能對深靜脈血管瓣膜造成損傷，且EVLT還可誘發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，從而導(dǎo)致下肢DVT[13-15]。雖然EVLT與傳統(tǒng)剝脫術(shù)相比已經(jīng)有效降低術(shù)后DVT風(fēng)險，但仍存在風(fēng)險，術(shù)后DVT未能及時治療可導(dǎo)致靜脈腔阻塞、血液回流不暢或血管閉塞而直接影響手術(shù)療效，如果血栓脫落而誘發(fā)下肢深靜脈功能障礙或肺血栓，還可危及患者的生命安全，因此積極預(yù)防術(shù)后DVT具有重要的意義[16-18]。DVT發(fā)病的具體機制目前尚未能完全清晰，但其與靜脈功能、凝血功能、血液高黏狀態(tài)及血小板反應(yīng)性等密切相關(guān)。EVLT屬于有創(chuàng)性治療，術(shù)后患者多可出現(xiàn)應(yīng)激性凝血功能亢進，因此檢測術(shù)后凝血功能指標(biāo)是否可以為EVLT后DVT提供預(yù)測性指導(dǎo)，具有重要的研究價值。

研究表明，DVT患者的D-D水平高于無DVT患者，且其升高程度通常與血栓直徑大小呈正相關(guān)[19]。D-D水平的異常升高不僅能夠提示纖溶活性亢進與凝血異常，還可提示存在不易被發(fā)現(xiàn)的微血栓。但由于D-D的異常升高不僅發(fā)生于DVT中，在心腦血管系統(tǒng)病變患者中亦有升高，當(dāng)機體發(fā)生損傷時D-D也有升高表現(xiàn)。且在EVLT治療過程中存在組織損傷，因此單純依靠D-D預(yù)測術(shù)后DVT的特異度較低。APTT、PT、TT與Fbg為臨床上常用的凝血功能四項指標(biāo)。APTT縮短則提示有高凝狀態(tài)存在，常見于各類血栓性疾病當(dāng)中；PT是一項反映外源性凝血系統(tǒng)功能的指標(biāo)，其延長則提示存在血栓性疾病、先天性凝血因子V增多等疾病，且可作為抗凝藥物治療療效的評估指標(biāo)；TT主要反映凝血級聯(lián)過程中的最后一個階段，是標(biāo)記纖維蛋白轉(zhuǎn)變?yōu)榛罨w維蛋白并形成凝血的時間，TT延長多提示存在有高凝狀態(tài)；Fbg濃度提示不同凝血狀態(tài)，當(dāng)Fbg濃度過高時則提供纖溶亢進、血栓形成等。

本研究結(jié)果表明，DVT組患者APTT、PT、TT均短于NDVT組患者，F(xiàn)bg、D-D均高于NDVT組患者，提示在EVLT后DVT患者各項凝血功能指標(biāo)仍與非DVT患者存在明顯差異性，凝血功能指標(biāo)作為EVLT后DVT的預(yù)測診斷具有一定可行性。其中APTT、Fbg預(yù)測價值最高，PT、D-D預(yù)測價值僅次于APTT、Fbg，也提示D-D和PT在EVLT后DVT的預(yù)測中不應(yīng)單純使用，這一結(jié)論與劉振發(fā)等[20]研究結(jié)論相符。各項凝血功能指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用后可進一步提高預(yù)測診斷的靈敏度，但APTT對于預(yù)測診斷的特異度最高，因此在對EVLT術(shù)后DVT預(yù)測中，應(yīng)注意聯(lián)合特異度高的凝血指標(biāo)以提高靈敏度，同時重點檢測APTT以提高特異度。

綜上所述，各項凝血功能指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用對EVLT后DVT具有中等預(yù)測價值，可為臨床提供量化性參考，在各項凝血功能指標(biāo)中APTT為預(yù)測價值最高的指標(biāo)，但應(yīng)注意聯(lián)合其他凝血功能指標(biāo)進一步提高預(yù)測的靈敏度，并結(jié)合患者具體臨床表現(xiàn)。鑒于本研究所納入的病例數(shù)較少，有待于進一步擴大病例數(shù)校正。