原發(fā)性血小板增多癥患者外周血中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值與血栓形成的關(guān)系

孫曉星 石 億 葛洪峰 李淑娥

亳州市人民醫(yī)院血管外科，安徽 亳州 236800

原發(fā)性血小板增多癥（essential thrombocythemia，ET）是由費城染色體陰性的骨髓異常增殖所誘發(fā)的病變，以血小板計數(shù)（platelet，PLT） 增多為主要表現(xiàn)，ET患者合并血栓形成的風(fēng)險明顯上升[1-3]。ET亦有向骨髓纖維化、急性髓系白血病發(fā)展的風(fēng)險[4-5]。血栓形成指各級動靜脈血栓形成，包括腦梗死、心肌梗死、外周動脈血栓、中心動脈血栓、顱內(nèi)靜脈血栓形成、全身其他動靜脈血栓等，是ET常見的并發(fā)癥。炎性反應(yīng)是ET患者合并血栓形成的一個重要誘因[6-7]。慢性炎性反應(yīng)可誘發(fā)血管內(nèi)皮組織損傷，從而引發(fā)血小板與血管內(nèi)皮細(xì)胞合成可溶性選擇素，減少一氧化氮的生成，導(dǎo)致血栓形成風(fēng)險升高。微炎性狀態(tài)下，高表達(dá)的整合素與選擇素能夠促使白細(xì)胞于血管內(nèi)皮、血小板處黏附，形成血栓前體的復(fù)合物，進(jìn)一步促進(jìn)活性氧與諸多炎性因子的合成，對血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能造成損傷，激活凝血纖溶系統(tǒng)，促進(jìn)血栓形成。中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）是臨床上廣泛應(yīng)用的新型炎性反應(yīng)與免疫反應(yīng)指標(biāo)[8-9]，在心腦血管疾病等疾病諸多血栓相關(guān)疾病的臨床診斷、病情評估等領(lǐng)域均表現(xiàn)出較高的診斷價值。本研究對ET患者NLR與并發(fā)血栓形成的關(guān)系進(jìn)行探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年1月至2020年12月亳州市人民醫(yī)院收治的ET患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《原發(fā)性血小板增多癥診斷與治療中國專家共識（2016年版）》[9]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，首次確診為ET；（2）無抗血小板治療史；（3）相關(guān)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）繼發(fā)性血小板增多癥、反應(yīng)性血小板增多癥；（2）疾病進(jìn)展為原發(fā)性骨髓纖維化或急性白血病等；（3）合并結(jié)締組織疾病、急性感染期、手術(shù)或外傷后14 d內(nèi)、因各種原因而應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等可能影響血象變化；（4）有血栓相關(guān)疾病史，凝血功能異常。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入86例ET患者，將發(fā)生血栓相關(guān)疾病的31例患者作為血栓組，將未發(fā)生血栓相關(guān)疾病的55例患者作為無血栓組。血栓組中，男性14例，女性17例；年齡36~76歲，平均年齡（44.93±7.96）歲；體重指數(shù)19.17~26.87 kg/m2，平均體重指數(shù)（22.39±2.36）kg/m2。無血栓組中，男性26例，女性29例；年齡27~75歲，平均年齡（45.16±8.72）歲；體重指數(shù)18.56~26.24 kg/m2，平均體重指數(shù)（22.65±2.47）kg/m2。兩組患者的年齡、性別、體重指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 檢測方法

采集全部患者清晨空腹外周靜脈血4 ml，滴加肝素抗凝，于2 h內(nèi)使用全自動型血細(xì)胞分析儀檢測PLT、白細(xì)胞計數(shù)（white blood cell，WBC）、紅細(xì)胞計數(shù)（red blood cell，RBC）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）水平和中性粒細(xì)胞，并計算NLR。使用凝血功能檢測儀檢測活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、 凝 血 酶 原 時 間（prothrombin time，PT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)ib）水平、凝血酶時間（thrombin time，TT）。采用乳膠增強免疫比濁法檢測D-二聚體（D-Dimer，D-D）水平。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者血常規(guī)指標(biāo)[外周血NLR、PLT、WBC、RBC和Hb]及凝血功能指標(biāo)（APTT、PT、Fib水平、TT和D-D水平）。分析ET患者血栓形成的獨立危險因素、NLR與凝血功能指標(biāo)的相關(guān)性、NLR對血栓形成的診斷價值，并計算診斷效能指標(biāo)，包括最佳診斷價值、靈敏度、特異度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。采用K-S檢驗法檢驗資料的分布狀態(tài)，符合正態(tài)分布的資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線并計算其對ET患者血栓形成的診斷價值，指標(biāo)包括靈敏度、特異度及曲線下面積（area under the curve，AUC），AUC＞0.9表示診斷價值較高，0.7＜AUC≤0.9表示診斷價值中等，0.5≤AUC≤0.7表示診斷價值較低，AUC＜0.5表示基本無診斷價值。采用Logistic法分析NLR與凝血功能指標(biāo)的關(guān)系； 采用Pearson法進(jìn)行相關(guān)性分析，|r|≥0.8為具有高度相關(guān)性，0.5≤|r|＜0.8為具有中度相關(guān)性，0.3≤|r|＜0.5為具有低度相關(guān)性，|r|＜0.3為基本不相關(guān)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。計算95%可信區(qū)間（credibility interval，CI），取ROC曲線上約登指數(shù)最大時的截斷點（靈敏度＋特異度－1）作為最佳診斷值。

2 結(jié)果

2.1 血常規(guī)指標(biāo)、凝血功能指標(biāo)的比較

血栓組患者的APTT、PT、TT均長于無血栓組患者，NLR、PLT、Fib水平、D-D水平均高于無血栓組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者血常規(guī)指標(biāo)、凝血功能指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組患者血常規(guī)指標(biāo)、凝血功能指標(biāo)的比較（±s）

指標(biāo) 無血栓組（n＝55）血栓組（n＝31） t/χ2值 P值NLR 2.53±0.42 4.08±0.54 14.825 ＜0.01 PLT（×109/L） 887.58±44.63 1028.58±61.0412.286＜0.01 APTT（s） 35.35±3.41 42.82±5.85 7.494 ＜0.01 PT（s） 12.26±1.65 18.57±1.88 16.170 ＜0.01 Fib（g/L） 3.11±0.81 4.09±1.06 4.780 ＜0.01 TT（s） 14.72±1.46 18.44±1.90 10.170 ＜0.01 D-D（μg/L） 541.38±138.84 790.29±174.39 7.268 ＜0.01

2.2 ET血栓形成影響因素的Logistic回歸分析

將NLR、PLT、APTT、PT、Fib水平、TT、D-D水平作為自變量，ET患者并發(fā)血栓形成作為因變量（無血栓＝0，有血栓＝1）進(jìn)行Logistic多因素分析，結(jié)果顯示，NLR、PLT、APTT、PT、Fib水平、TT、D-D水平均是ET患者并發(fā)血栓形成的獨立危險因素（P＜0.05）。（表2）

表2 ET患者血栓形成影響因素的Logistic回歸分析

2.3 ROC曲線分析結(jié)果

ROC曲線分析結(jié)果顯示，NLR對ET患者血栓形成的最佳診斷值為3.090，靈敏度為100%，特異度為90.91%；PLT、PT、TT、D-D水平對血栓形成的最佳診斷臨界值為981.735、15.065、15.605、881.080，靈敏度分別為83.87%、100%、100%、74.19%，特異度分別為100%、96.36%、78.18%、100%；APTT、Fib水平對血栓形成的最佳診斷值為39.910、3.450，靈敏度分別為74.19%、74.19%，特異度分別為94.55%、70.91%。（表3）

表3 NLR、PLT、APTT、PT、TT評估ET患者血栓形成情況的ROC曲線分析

2.4 相關(guān)性分析結(jié)果

NLR與PLT、APTT、PT、Fib水平、TT、D-D水平分別呈正相關(guān)（r＝0.902、0.931、0.905、0.848、0.917、0.829，P＜0.01）。

3 討論

ET屬于骨髓增殖性病變，目前，其致病機制尚不完全明確，以中老年人群為主要發(fā)病群體[10-12]。ET患者主要可見血小板持續(xù)增多，血液的黏滯度升高。ET患者若出現(xiàn)血小板質(zhì)量的異常改變或血管脆性的增加，則可能誘發(fā)血小板異常聚集、釋放，從而誘導(dǎo)血栓形成，誘發(fā)局部血液循環(huán)功能障礙。ET合并血栓形成主要累及腦血管、冠狀動脈、腸系膜靜脈、下肢動靜脈等。ET并發(fā)血栓形成會對患者的健康造成嚴(yán)重威脅，可能引起重要臟器梗死、出血，從而危及患者的生命。ET合并血栓形成早期多無典型的臨床表現(xiàn)，病情較為隱匿，因此，其早期診斷對于ET合并血栓形成的確診與治療均具有重要意義。

近年來，NLR是免疫與炎性反應(yīng)領(lǐng)域的研究重點，兼具中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞的生物學(xué)特征，且NLR與單純中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞相比，具有更高的穩(wěn)定性[13-15]。目前，NLR廣泛應(yīng)用于多種血栓相關(guān)疾病、感染及急慢性炎性反應(yīng)領(lǐng)域，對其臨床診斷、病情評估、療效分析等具有重要意義。NLR異常升高標(biāo)志著介導(dǎo)炎性反應(yīng)的中性粒細(xì)胞計數(shù)相對增多，炎性反應(yīng)程度加強，同時具有免疫調(diào)節(jié)功能的淋巴細(xì)胞計數(shù)相對減少，免疫功能降低，炎性反應(yīng)與免疫功能失衡[16-18]。在PLT異常增多的情況下，ET患者的血管內(nèi)皮細(xì)胞出現(xiàn)損傷，誘發(fā)炎性反應(yīng)，因此，監(jiān)測NLR可盡早發(fā)現(xiàn)ET患者是否發(fā)生炎性反應(yīng)及出現(xiàn)免疫功能降低。免疫功能的降低與炎性反應(yīng)的發(fā)生或程度加強均是血栓形成的重要影響因素[19-20]。

本研究發(fā)現(xiàn)，血栓組患者的APTT、PT、TT均長于無血栓組患者，NLR、PLT、Fib水平、D-D水平均高于無血栓組患者，提示ET并發(fā)血栓形成患者的NLR升高且血液呈高凝狀態(tài)，同時，PLT可進(jìn)一步增多。NLR、PLT、APTT、PT、Fib水平、TT、D-D水平均是ET患者血栓形成的獨立危險因素。PLT與凝血功能指標(biāo)是血栓形成的獨立危險因素，已成為目前臨床上的共識。本研究發(fā)現(xiàn)NLR升高為ET患者合并血栓形成的危險因素。本研究結(jié)果顯示，凝血功能指標(biāo)PT、APTT、TT、Fib、D-D對ET合并血栓形成具有中等至較高的診斷價值，這一點亦為臨床共識，同時NLR對于ET合并血栓形成具有較高的診斷價值。經(jīng)ROC曲線分析可知，NLR對ET合并血栓形成的最佳診斷臨界值為3.090，但由于本研究納入的病例數(shù)較少，這一診斷值有待于擴大大樣本量進(jìn)一步校正。本研究經(jīng)相關(guān)性分析可知，NLR與ET合并血栓形成患者的凝血功能、PLT均具有明確的相關(guān)性，因此，NLR能夠同時反映PLT和ET患者的凝血功能，并可客觀表達(dá)ET患者的炎性反應(yīng)程度，這一相關(guān)性應(yīng)為NLR對ET患者血栓形成具有較高診斷價值的機制。

綜上所述，外周血NLR與ET合并血栓形成密切相關(guān)，NLR升高是ET患者血栓形成的獨立危險因素，NLR與ET合并血栓形成患者的凝血功能、PLT均具有明確的相關(guān)性，因此，ET患者外周血NLR可為ET合并血栓形成患者的臨床診斷提供重要參考。