80歲及以上腹主動脈瘤患者腔內覆膜支架修復術后生存分析

王家?guī)V 趙紀春 馬玉奎 黃 斌 袁 丁 楊 軼 曾國軍 熊 飛 陳熹陽 吳洲鵬 杜曉炯 郭 強

四川大學華西醫(yī)院血管外科，四川 成都 610041

腹主動脈瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）是一種好發(fā)于老年人的主動脈擴張性疾病。目前，AAA腔內覆膜支架修復術（endovascular aortic aneurysm repair，EVAR）已成為治療AAA的主流方法[1-2]，特別是針對年老體弱、合并癥較多的高?；颊?。80歲及以上老年人群的預期壽命有限，合并癥較多，衰弱程度高，通常經外科手術后的預后較差，因此，在進行重大外科手術前，需仔細評估及衡量其干預風險及收益，確認術后短期及遠期生存情況的重要危險因素[3]。80歲及以上人群的數(shù)量呈升高趨勢[4]，而AAA在老年男性人群中的發(fā)病率為1.7%~3.3%[5-6]。因此，評估影響80歲及以上AAA患者行EVAR后短期及遠期預后的危險因素具有重要意義。本研究通過單中心、回顧性隊列研究探究影響80歲及以上AAA患者EVAR后短期及遠期生存情況的危險因素，為該類患者EVAR前評估提供理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2011年9月至2019年1月四川大學華西醫(yī)院收治的行EVAR的80歲及以上AAA患者臨床資料。診斷疾病編碼為ICD-10 I71.4。納入標準：（1）因AAA行EVAR的患者；（2）年齡≥80歲；（3）相關臨床資料完整。排除標準：（1）血流動力學不穩(wěn)定的AAA破裂患者；（2）因EVAR后內漏等原因而行再次干預的患者；（3）累及內臟動脈區(qū)的AAA患者；（4）合并其他區(qū)域主動脈瘤或主動脈夾層的患者。根據(jù)納入與排除標準，納入175例80歲及以上AAA患者。

1.2 資料收集

通過四川大學華西醫(yī)院標準化電子資料系統(tǒng)獲取全部患者的數(shù)據(jù)資料：一般臨床資料，包括性別、年齡、身高、體重、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、吸煙史等；術前合并癥，包括高血壓、糖尿病、腦卒中史、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）、慢性腎功能不全等；動脈瘤解剖參數(shù)，包括動脈瘤最大直徑、是否合并髂總動脈瘤或髂內動脈瘤等；手術信息，包括麻醉方式、是否為急診手術等。

1.3 觀察指標

首要短期結局指標為30 d病死率；首要遠期結局指標為3年總生存率。隨訪方案：出院前，囑患者于術后1、6、12個月及之后的每年門診隨訪一次，予以詳細的問診及查體。通過就診列表記錄及電話隨訪記錄了解患者的生存狀況。隨訪初始時間為患者手術完成時間。對于隨訪期間未發(fā)生死亡事件的患者，隨訪截止時間為2019年12月。分析80歲及以上AAA患者短期及遠期結局的獨立危險因素。

1.4 統(tǒng)計學分析

符合正態(tài)分布的資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。采用多因素Logistic回歸模型分析短期結局指標的獨立危險因素。采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，采用Log-rank法檢驗進行結局指標的分析。為校正混雜因素對結局指標的影響，采用多因素Cox比例風險回歸模型計算校正后的風險比（hazard ratio，HR）及其對應的95%置信區(qū)間（confidence interval，CI），經過校正后，將加入模型后使統(tǒng)計量變化超過10%的變量作為協(xié)變量一并納入回歸模型。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床資料

175例80 歲及以上AAA患者中，男性148例，女性27例；年齡80~92歲，平均（82.51±2.80）歲；年齡≥85歲的患者38例；BMI為（22.63±3.78）kg/m2；90例患者有吸煙史；合并高血壓患者121例，合并糖尿病患者17例，合并COPD患者53例，合并下肢動脈硬化閉塞癥患者16例，合并腦卒中患者17例，冠心病患者32例，充血性心力衰竭患者10例，心律不齊患者17例，慢性腎臟病4~5期11例；20例患者行冠狀動脈支架植入術；動脈瘤最大直徑為（56.55±16.70）mm；118例患者行局部麻醉，57例患者行全身麻醉；23例患者行急診手術；瘤頸嚴重扭曲45例；累及髂總動脈瘤者51例，累及髂內動脈瘤者21例。

2.2 80歲及以上AAA患者EVAR后短期生存情況的影響因素分析

175例80 歲及以上AAA患者EVAR后30 d病死率為3.43%（6/175），其中，3例患者于院內死亡，死因為腹腔內高壓綜合征1例，下肢動脈栓塞1例，急性心力衰竭1例。另外，1例患者死于摔倒，1例患者死于猝死，1例患者死因不明。單因素分析結果顯示，合并充血性心力衰竭和慢性腎臟病4~5期與80歲及以上AAA患者EVAR后30 d病死有關（P＜0.05）；多因素分析結果顯示，合并充血性心力衰竭和慢性腎臟病4~5期均是80歲及以上AAA患者EVAR后30天病死的獨立危險因素（P＜0.05）。（表1）

表1 80歲及以上AAA患者EVAR后短期生存情況的影響因素

2.3 80歲及以上AAA患者EVAR后遠期生存情況的影響因素分析

截至隨訪結束，中位隨訪時間為23（14~40）個月，術后1年總生存率為92.65%（95%CI：88.72%~96.75%），3年總生存率為72.68%（95%CI：64.74%~81.58%）。80歲及以上AAA患者EVAR后，因心腦血管事件死亡的患者15例。心腦血管事件主要包括心力衰竭、心肌梗死和腦卒中。單因素分析結果顯示，年齡、冠狀動脈支架植入、充血性心力衰竭、心律不齊、動脈瘤最大直徑均與80歲及以上AAA患者EVAR后的遠期生存情況有關（P＜0.05）；將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的因素作為自變量，將術后遠期預后情況作為因變量納入Cox風險比例回歸模型進行分析，結果顯示，高齡、合并充血性心力衰竭、心律不齊、動脈瘤最大直徑均是80歲及以上AAA患者EVAR后遠期生存情況的獨立危險因素（P＜0.05）（表2）。

表2 80歲及以上AAA患者EVAR后遠期生存情況的影響因素分析

3 討論

目前，有研究分析了關于80歲及以上AAA患者EVAR后短期及遠期生存情況的危險因素[7-9]，但國內尚缺乏該類研究。本研究發(fā)現(xiàn)，80歲及以上AAA患者行EVAR是安全有效的，合并充血性心力衰竭、合并慢性腎臟病4~5期與患者的術后30 d病死率有關；另外，高齡、合并充血性心力衰竭、心律不齊及動脈瘤最大直徑均是遠期生存情況的獨立危險因素。因此，對于術前合并充血性心力衰竭、合并慢性腎臟病4~5期的EVAR后AAA患者，應謹慎選擇干預適應證。

近年來，EVAR手術對于80歲及以上AAA患者是否安全這一爭議性問題在國際上引起廣泛討論及探究[10-12]。Fonseca等[13]進行了一項單中心回顧性研究，對117例高齡EVAR患者和205例小于80歲的EVAR患者的臨床資料進行分析，結果顯示，高齡組患者EVAR后肺部并發(fā)癥和穿刺口血腫的發(fā)生率明顯高于年輕組患者，并發(fā)癥總發(fā)生率是年輕組的2倍，但兩組患者的術后病死率并無顯著差異。但Hicks等[14]回顧性分析了4839例高齡AAA患者的臨床資料，其中，765例患者行開放修復術，4074例患者行EVAR，結果顯示，無論是開放修復術還是腔內干預，高齡AAA患者的圍手術期病死率為3.8%，高于小于80歲患者的1.6%；高齡AAA患者的術后1年病死率為8.9%，高于小于80歲患者的4.3%；認為應該提升高齡AAA患者的干預指征。一篇Meta分析納入了9篇觀察性研究，涵蓋了5989例高齡AAA患者和19 734例年輕AAA患者，結果顯示，高齡AAA患者EVAR后30 d病死率為2.7%，明顯高于年輕AAA患者1.5%；高齡AAA患者的遠期全因死亡風險為年輕組的2倍；再干預率無顯著差異[3]。考慮到高齡患者本身較年輕患者的合并癥更多，預后更差，因此，對于高齡患者而言，EVAR并非不可承受的手術，在時機必要的情況下可以進行選擇。此外，針對破裂AAA，Roosendaal等[15]開展的Meta分析結果發(fā)現(xiàn)80歲及以上破裂AAA患者與其他各年齡組破裂AAA患者的術后30 d病死率和1年病死率無顯著差異，認為破裂AAA的干預指征不應該因年齡問題而有所調整。通過上述論證，EVAR對于80歲及以上AAA患者是安全且可以接受的，但目前關于此類患者的術前評估重點仍不清楚，何種因素將顯著影響80歲及以上AAA患者EVAR后的生存情況尚存在爭議。本研究通過分析發(fā)現(xiàn)，合并充血性心力衰竭、合并慢性腎臟病4~5期是80歲及以上AAA患者EVAR后30 d死亡率的獨立危險因素，而高齡、充血性心力衰竭、心律不齊及動脈瘤最大直徑是80歲及以上AAA患者EVAR后遠期生存情況的獨立危險因素。一項荷蘭進行的多中心研究共納入12 054例EVAR患者，其中80歲及以上AAA患者3015例，發(fā)現(xiàn)高齡及存在心臟、肺部及腎臟合并癥均是術后生存情況的獨立危險因素[16]，與本研究結果相似。然而，一項針對接受復雜EVAR（如開窗或分支支架EVAR）高齡患者的研究發(fā)現(xiàn)，存在肺部并發(fā)癥和腫瘤并未增加高齡患者EVAR后的死亡風險，年齡超過80歲、ASA分級為Ⅲ~Ⅴ級可顯著增加高齡患者EVAR后死亡風險[17]。因此，對于合并嚴重心血管疾病、合并慢性腎臟病4~5期的80歲及以上患者，需謹慎選擇EVAR干預適應證，并適當進行合理、全面的術前評估及管理，將患者的心血管、肺部及腎臟合并癥狀態(tài)調至最佳后再進行干預[18-19]。

本研究存在以下局限性：首先，本研究是回顧性隊列研究，存在信息偏倚及選擇偏倚，今后需要前瞻性隊列研究進一步對其進行驗證。其次，樣本量較小，限制了進一步亞組分析及敏感性分析的可能。此外，未納入高齡患者的衰弱狀態(tài)等信息，如獨立生活能力、步行能力、功能狀態(tài)等，這些因素同樣是老年人術后生存的重要影響因素。最后，中位隨訪時間為23個月，尚無法準確獲取高齡患者的5年生存相關數(shù)據(jù)，今后還需要進行更長隨訪時間的前瞻性隊列研究進一步驗證。

綜上所述，80歲及以上AAA患者行EVAR是安全、有效的，合并充血性心力衰竭及慢性腎臟4~5期是該類患者術后30 d死亡情況的獨立危險因素，同時，高齡、充血性心力衰竭、心律不齊及大直徑動脈瘤均是該類患者遠期生存情況的獨立危險因素。因此，對于術前合并充血性心力衰竭或慢性腎臟病4~5期的80歲及以上AAA患者，應更加謹慎地選擇AAA干預適應證。