紫杉醇藥物涂層球囊聯(lián)合金屬裸支架治療下肢閉塞性動(dòng)脈硬化的短期療效

錢陳澤越 楊馥錕 朱 健

1江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇 鎮(zhèn)江 212013

2江蘇大學(xué)附屬昆山醫(yī)院血管外科，江蘇 蘇州 215300

下肢閉塞性動(dòng)脈硬化（arteriosclerosis obliteran，ASO）是由于內(nèi)皮細(xì)胞損傷、血流改變、脂質(zhì)代謝紊亂等多種原因引起的下肢動(dòng)脈粥樣硬化性疾病[1]，其病理特點(diǎn)為下肢動(dòng)脈管腔發(fā)生狹窄、閉塞，肢體發(fā)生缺血性改變，從而引起間歇性跛行、靜息痛、組織缺損、壞疽等一系列慢性缺血癥狀。隨著社會(huì)人口老齡化，ASO發(fā)病率呈逐年上升趨勢，若不及時(shí)治療，將會(huì)發(fā)展為嚴(yán)重肢體缺血[2]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。與保守治療相比，腔內(nèi)治療能有效增加ASO患者下肢血供，降低截肢率和病死率[3]。傳統(tǒng)的腔內(nèi)治療手術(shù)方式包括經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）及金屬裸支架，金屬裸支架較PTA克服了早期血管彈性回縮，但術(shù)后因支架內(nèi)再狹窄導(dǎo)致的管腔丟失及靶病變血運(yùn)重建（target lesion revascularization，TLR）仍限制了整體的治療效果。新型的腔內(nèi)治療手段如紫杉醇藥物涂層球囊（drug-coated balloon，DCB）已應(yīng)用于下肢ASO的初次治療及金屬裸支架術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的治療。但關(guān)于紫杉醇DCB聯(lián)合金屬裸支架一期治療ASO療效的研究仍較少。本研究回顧性分析紫杉醇DCB聯(lián)合金屬裸支架對比金屬裸支架患者的臨床資料，研究其治療股-腘ASO的短期臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年5月至2020年5月江蘇大學(xué)附屬昆山醫(yī)院收治的股-腘ASO行腔內(nèi)治療患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診治指南》[4]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）經(jīng)下肢動(dòng)脈計(jì)算機(jī)體層血管成像（computer tomography angiography，CTA）檢查確診為單側(cè)下肢股-腘ASO；（3）Rutherford分級3~4級；（4）股-腘動(dòng)脈病變泛大西洋學(xué)會(huì)聯(lián)盟（Trans-Atlantic Inter-Society Consensus，TASCⅡ）分級[5]B~C級；（5）均初次行腔內(nèi)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患肢發(fā)生組織缺損、感染或壞疽；（2）合并其他重要臟器功能障礙；（3）患有精神疾病及語言功能障礙。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入62例患者，根據(jù)治療方式不同分為紫杉醇DCB聯(lián)合金屬裸支架組（n＝30）和金屬裸支架組（n＝32）。兩組患者的臨床特征比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1），具有可比性。

表1 兩組患者臨床特征

1.2 方法

1.2.1 藥物治療

兩組患者均積極控制發(fā)病相關(guān)危險(xiǎn)因素，初次確診時(shí)予阿司匹林腸溶膠囊0.1 g，口服，每日1次；西洛他唑片50 mg，口服，每日2次；貝前列素鈉片20 μg，口服，每日3次；阿托伐他汀鈣片20 mg，口服，每晚1次[6]。

1.2.2 腔內(nèi)治療

紫杉醇DCB聯(lián)合金屬裸支架組患者，圍手術(shù)期進(jìn)行水化準(zhǔn)備，局部麻醉后使用Seldinger技術(shù)穿刺健側(cè)股動(dòng)脈，置入4 F短血管鞘后，數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）下超滑導(dǎo)絲結(jié)合豬尾導(dǎo)管到達(dá)腹主動(dòng)脈下端，經(jīng)導(dǎo)管行雙下肢動(dòng)脈造影；靜脈予以肝素化（0.6~0.8 mg/kg，術(shù)中每小時(shí)追加10 mg）；“翻山技術(shù)”超選入患側(cè)髂外動(dòng)脈，交換為6 F血管鞘，造影后路圖引導(dǎo)下導(dǎo)絲聯(lián)合單彎導(dǎo)管通過股-腘動(dòng)脈病變段，后導(dǎo)入4.0 mm和6.0 mm普通球囊依次擴(kuò)張病變段，擴(kuò)張時(shí)間3 min，根據(jù)病變段長度選擇最小規(guī)格紫杉醇DCB，應(yīng)覆蓋病變段血管兩端0.5 cm以上。導(dǎo)入紫杉醇DCB迅速到達(dá)病變段，行球囊擴(kuò)張血管成形術(shù)，擴(kuò)張時(shí)間3 min，經(jīng)導(dǎo)管造影發(fā)現(xiàn)殘余狹窄＞50%，嚴(yán)重鈣化或限流性夾層，即一期應(yīng)用金屬裸支架，支架規(guī)格為5.0~6.0 mm、100~150 mm；再次造影顯示支架內(nèi)血流通暢，病變段管徑正常，流出道動(dòng)脈顯影滿意。

金屬裸支架組患者建立入路及普通球囊預(yù)擴(kuò)方法同紫杉醇DCB聯(lián)合金屬裸支架組患者，造影明確病變段，應(yīng)用合適規(guī)格金屬裸支架，覆蓋病變段，經(jīng)導(dǎo)管造影顯示支架位置良好，展開滿意，血流通暢。兩組患者術(shù)后均予以口服單抗血小板藥聯(lián)合利伐沙班片，每日10 mg抗凝。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)前及術(shù)后6、12個(gè)月通過患者門診復(fù)診收集兩組患者踝肱指數(shù)（ankle brachial index，ABI）；癥狀改善、血管通暢、支架內(nèi)再狹窄及靶病變血運(yùn)重建情況相關(guān)預(yù)后資料。癥狀改善情況判定標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)診時(shí)詢問病史，患者術(shù)后無明顯間歇性跛行及靜息痛判定為改善；術(shù)后6、12個(gè)月分別復(fù)查下肢動(dòng)脈CTA，目標(biāo)肢體動(dòng)脈無狹窄程度≥50%，流出道動(dòng)脈顯影判定為血管通暢；支架內(nèi)全程和（或）支架兩端5 mm節(jié)段內(nèi)管腔丟失導(dǎo)致管腔狹窄程度≥50%則判定為支架內(nèi)再狹窄；行再次腔內(nèi)治療判定為靶病變血運(yùn)重建。兩組患者均完成門診復(fù)診，記錄相關(guān)資料并完善CTA檢查，無失訪。手術(shù)成功判定標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中即時(shí)造影滿意，術(shù)后癥狀明顯改善。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)和Fisher確切概率法；計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ABI比較

術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月，兩組患者ABI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后12個(gè)月，紫杉醇DCB聯(lián)合金屬裸支架組患者ABI高于金屬裸支架組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者ABI比較（±s）

表2 兩組患者ABI比較（±s）

組別ABI術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月紫杉醇DCB聯(lián)合金屬裸支架組（n＝30）0.46±0.110.82±0.15 0.73±0.16金屬裸支架組（n＝32） 0.42±0.130.77±0.130.53±0.20 t值 1.29 1.42 4.32 P值 0.20 0.16 ＜0.01

2.2 隨訪結(jié)果比較

62例患者均手術(shù)成功，手術(shù)成功率100%。兩組患者各發(fā)生1例穿刺點(diǎn)血腫，術(shù)后均恢復(fù)良好，無夾層、假性動(dòng)脈瘤及動(dòng)靜脈瘺形成。兩組均無死亡病例。

術(shù)后6個(gè)月，兩組患者癥狀改善、血管通暢、支架內(nèi)再狹窄、靶病變血運(yùn)重建情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后12個(gè)月，紫杉醇DCB聯(lián)合金屬裸支架組患者癥狀改善率和血管通暢率高于金屬裸支架組患者；支架內(nèi)再狹窄率和靶病變血運(yùn)重建率低于支架組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 術(shù)后6和12個(gè)月兩組患者隨訪結(jié)果比較[n（%）]

3 討論

下肢股-腘ASO治療中，通常首選腔內(nèi)金屬裸支架治療[7]。研究顯示，在中長度股淺動(dòng)脈慢性閉塞性病變TASCⅡ級B級患者應(yīng)用金屬裸支架，其1年一期通暢率為71.4%，2年一期通暢率為61.4%[8]。長段股腘動(dòng)脈慢性完全性閉塞病變TASCⅡ級為C~D級患者應(yīng)用金屬裸支架，其1年一期通暢率僅為66.7%，2年一期通暢率僅為50.0%，臨床療效不佳[9]。支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率為22.9%~42.9%，靶病變血運(yùn)重建率為38.6%~50.0%[8-9]。近年來，紫杉醇DCB逐漸應(yīng)用于下肢ASO的腔內(nèi)治療中，Kayssi等[10]通過對11項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行Meta分析顯示，與普通球囊相比，單獨(dú)應(yīng)用紫杉醇DCB患者術(shù)后1年生活質(zhì)量、下肢運(yùn)動(dòng)能力、ABI變化、Rutherford分級、截肢率及病死率均無改善，且其對嚴(yán)重鈣化、長段閉塞病變中的療效更差，Canaud等[11]的研究則指出單獨(dú)應(yīng)用紫杉醇DCB并不能有助于提高保肢率、降低病死率，其療效仍需要進(jìn)一步深入研究。然而，宋濤等[12]發(fā)現(xiàn)金屬裸支架術(shù)后發(fā)生支架內(nèi)再狹窄患者應(yīng)用紫杉醇DCB可提升ABI及靶血管通暢率，降低管腔丟失率及臨床驅(qū)動(dòng)靶病變再次血運(yùn)重建率，國外一項(xiàng)研究也表明，接受紫杉醇DCB治療的支架內(nèi)再狹窄患者5年支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率顯著降低[13]，這可能與紫杉醇具有微管毒性有關(guān)，紫杉醇DCB減少支架內(nèi)再狹窄可能通過其攜帶有效濃度的紫杉醇來抑制血管平滑肌細(xì)胞的增殖[14]。因此，一期應(yīng)用紫杉醇DCB聯(lián)合金屬裸支架，可能對預(yù)防支架內(nèi)再狹窄發(fā)生，減少二次住院手術(shù)有關(guān)。

支架內(nèi)再狹窄指的是支架段及支架近端和遠(yuǎn)端5 mm邊緣內(nèi)的管腔體積損失[15]。其原因和機(jī)制較復(fù)雜，起始于腔內(nèi)治療過程中對閉塞動(dòng)脈慢性病變構(gòu)成急性損傷，包括動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展、血栓形成、血管平滑肌細(xì)胞遷移增生、各種炎性細(xì)胞因子的釋放及細(xì)胞外基質(zhì)形成等多種原因和機(jī)制參與了支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生發(fā)展。患者術(shù)后也應(yīng)規(guī)律口服藥物，予以足量抗血小板治療，必要時(shí)聯(lián)合抗凝治療，積極控制包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病在內(nèi)的基礎(chǔ)疾病進(jìn)展，戒煙教育等[16]。

本研究結(jié)果顯示，紫杉醇DCB聯(lián)合金屬裸支架短期療效較好，患者癥狀改善率優(yōu)于金屬裸支架組患者；血管通暢率高于金屬裸支架組患者；支架內(nèi)再狹窄率和靶病變血運(yùn)重建率低于金屬裸支架組，且技術(shù)性及安全性可行，為下肢股-腘ASO腔內(nèi)治療提供新選擇，其臨床應(yīng)用前景可觀。隨著腔內(nèi)治療技術(shù)的發(fā)展，包括新型藥物涂層球囊球囊、藥物洗脫支架[17-18]等相關(guān)臨床試驗(yàn)也在逐步開展。其他諸如血管平滑肌細(xì)胞相關(guān)RNA適配體的靶向細(xì)胞治療[19]及能夠特異性捕獲早期內(nèi)皮祖細(xì)胞，提高靶血管有效的再內(nèi)皮化內(nèi)皮祖細(xì)胞捕獲支架[20]的相關(guān)實(shí)驗(yàn)也初見成效。

本研究為回顧性研究，隨訪時(shí)間較短，樣本數(shù)較少，未來需要擴(kuò)大樣本量，延長隨訪時(shí)間并開展多中心研究，在臨床實(shí)踐中進(jìn)一步證實(shí)。