AngioJet血栓清除裝置在急性下肢動脈缺血治療中的應(yīng)用效果

林小雷 徐 立 李文獻(xiàn) 高金輝

福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院血管外科，福建 漳州 363000

急性下肢動脈缺血（acute lower limb ischemia，ALLI）指的是各種原因引起下肢動脈管腔短時(shí)間內(nèi)狹窄、閉塞，導(dǎo)致下肢動脈血流的突然減少、灌注不足，臨床表現(xiàn)主要為疼痛、蒼白、無脈、肢體發(fā)冷、感覺異常及麻痹，從而嚴(yán)重威脅肢體存活，病因包括下肢動脈急性栓塞、下肢動脈血栓形成、動脈瘤、夾層、動脈損傷等。年發(fā)病率為1.0‰~1.5‰，截肢率為10%~30%，病死率為15%~20%[1-5]，嚴(yán)重威脅患者的生命，影響患者的生活質(zhì)量。本研究對應(yīng)用AngioJet血栓清除裝置治療的8例ALLI患者的臨床資料進(jìn)行分析，評價(jià)AngioJet血栓清除裝置應(yīng)用于ALLI治療的有效性及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年6月至2020年10月福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院收治的ALLI患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者出現(xiàn)ALLI的臨床表現(xiàn)、病程＜2周、下肢動脈彩色多普勒超聲見動脈管腔低回聲團(tuán)或計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像（computed tomography angiography，CTA）見管腔低密度影，臨床上診斷為ALLI；（2）患者行AngioJet血栓清除裝置治療；（3）一般狀態(tài)良好，腎功能正常；（4）相關(guān)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）一般情況差，不能耐受手術(shù)治療；（2）腎功能異常，或有腎病病史、腎臟移植術(shù)后患者；（3）重度貧血。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入8例ALLI患者，其中男性5例，女性3例；年齡51~83歲，平均（67.3±8.9）歲；發(fā)病時(shí)間8~68 h，中位發(fā)病時(shí)間25.5 h；左側(cè)下肢病變3例，右側(cè)下肢病變5例；所有患者均合并原發(fā)性高血壓，合并心房顫動6例，合并糖尿病4例，合并慢性阻塞性肺疾病3例，合并腦梗死1例。Rutherford分期[6]：Ⅱa期3例，Ⅱb期4例，Ⅲ期1例。彩色多普勒超聲或CTA檢查提示髂動脈病變1例，股腘動脈病變4例，膝下動脈病變2例，股總動脈以下全程閉塞1例。

1.2 手術(shù)方法

患者于復(fù)合手術(shù)室取平臥位，用利多卡因局部浸潤麻醉健側(cè)腹股溝區(qū)，經(jīng)外周靜脈推注肝素（0.5 mg/kg），采用Seldinger技術(shù)逆行穿刺健側(cè)股總動脈，置入5 F鞘管，經(jīng)短鞘造影制作路圖，使用4 F 豬尾巴導(dǎo)管配合泥鰍導(dǎo)絲到達(dá)腹主動脈下段通過造影了解髂動脈、股總動脈血流情況，豬尾巴導(dǎo)管配合泥鰍導(dǎo)絲選擇性插入患側(cè)髂動脈，更換長鞘到達(dá)患側(cè)髂動脈，更換4 F Ver導(dǎo)管配合泥鰍導(dǎo)絲通過病變段到達(dá)遠(yuǎn)端動脈管腔內(nèi)，經(jīng)導(dǎo)管手推造影劑證實(shí)導(dǎo)管在動脈真腔內(nèi)。更換Supra Core導(dǎo)絲，經(jīng)導(dǎo)絲導(dǎo)入AngioJet血栓清除裝置清除靶血管血栓，具體操作：（1）吸栓導(dǎo)管連接機(jī)器，進(jìn)行吸栓導(dǎo)管體外系統(tǒng)功能測試并進(jìn)行排氣。（2）機(jī)器設(shè)置抽吸模式，將導(dǎo)管前端送至病變段后由病變段近心端向遠(yuǎn)心端進(jìn)行血栓抽吸治療（吸栓速度為1 mm/s）。（3）機(jī)器設(shè)置噴射模式，對靶血管噴射溶栓藥物（0.9%氯化鈉溶液100 ml＋尿激酶25萬U），噴射速度為1 mm/s。（4）噴射溶栓藥物后，等待20 min，待溶栓藥物與血栓作用，機(jī)器設(shè)置抽吸模式，自遠(yuǎn)心端至近心端對靶血管進(jìn)行吸栓，吸栓總時(shí)間控制于240 s內(nèi)，抽吸液體控制于480 ml內(nèi)。（5）吸栓后即刻行造影檢查，評估血管開通、血流恢復(fù)情況，根據(jù)造影結(jié)果決定是否進(jìn)一步行球囊擴(kuò)張術(shù)及支架置入術(shù)。后續(xù)根據(jù)患者血管情況決定是否留置溶栓導(dǎo)管進(jìn)行溶栓。術(shù)后給予低分子肝素抗凝（100 U/kg，每隔12 h）、罌粟堿擴(kuò)張血管、拜阿司匹林（100 mg/d）抗血小板治療。出院后，患者長期行華法林或利伐沙班抗凝治療+阿司匹林腸溶片抗血小板治療；對于行華法林抗凝治療的患者監(jiān)測凝血功能，控制凝血酶原時(shí)間-國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（prothrombin time-internationalnormalized ratio，PT-INR）波動在2.0~3.0。（圖1）

圖1 ALLI 影像圖

1.3 療效評價(jià)及隨訪

手術(shù)成功的影像學(xué)定義：病變段動脈開通，動脈殘余狹窄率≤30%。根據(jù)數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）評估血栓清除率：血栓清除率＞90%為Ⅲ級，血栓清除率50%~90%為Ⅱ級，血栓清除率＜50%為Ⅰ級[7]。手術(shù)成功的臨床定義：應(yīng)用Rutherford分期變化評估下肢缺血癥狀改善情況，治療后至少改進(jìn)1期、踝肱指數(shù)（ankle brachial index，ABI）升高＞0.1[8]。術(shù)后出現(xiàn)患肢運(yùn)動、感覺消失、花斑樣改變或出現(xiàn)因肢體壞死毒素吸收導(dǎo)致多器官功能障礙時(shí)進(jìn)行截肢處理。隨訪：出院后門診及電話隨訪，咨詢臨床癥狀，進(jìn)行體格檢查及患肢動脈多普勒超聲檢查、ABI檢查。隨訪時(shí)間至少6個月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，手術(shù)前后比較采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 造影檢查結(jié)果及血管情況

吸栓后即刻行造影檢查，結(jié)果顯示，8例患者中，3例患者經(jīng)吸栓后股淺動脈存在局限性狹窄、血流限流，予以球囊擴(kuò)張成形術(shù)及支架置入術(shù)。無需要留置溶栓導(dǎo)管進(jìn)行溶栓的病例。

2.2 手術(shù)療效

8例患者的手術(shù)成功率為100%，下肢恢復(fù)血流的平均時(shí)間為（1.6±0.7）h，其中1例患者因術(shù)后下肢動脈遠(yuǎn)端血運(yùn)未改善而行截肢，保肢率為87.5%（7/8）。血栓清除率Ⅲ級者5例，Ⅱ級者2例，Ⅰ級者1例。術(shù)后患肢即刻ABI為（0.75±0.07），明顯高于術(shù)前的（0.34±0.03），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝9.367，P＜0.01）。所有病例均術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)不同程度的血紅蛋白尿，給予擴(kuò)容、利尿、堿化尿液等處理后于術(shù)后48 h內(nèi)消失。所有患者均出現(xiàn)了不同程度的下肢腫脹，考慮下肢缺血再灌注損傷，給予利尿消腫等處理后消退。無患者出現(xiàn)顱腦、消化道等部位出血的并發(fā)癥。術(shù)后24 h血常規(guī)監(jiān)測結(jié)果顯示，血色素為（107.6±2.32）g/L，明顯低于術(shù)前的（122.4±3.2）g/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝5.771，P＜0.01）；肌酐水平為（79.8±8.8）μmol/L，明顯高于術(shù)前的（66.1±7.6）μmol/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝5.568，P＜0.01）。術(shù)后，7例患者的癥狀明顯改善，其中5例患者的癥狀完全緩解，2例患者仍存在不同程度的肢端麻木感；1例患者的患肢遠(yuǎn)端發(fā)紺、蒼白未改善，患者及家屬拒絕再次手術(shù)治療，于術(shù)后3 d出現(xiàn)花斑樣改變，行截肢治療。無死亡病例。

2.3 隨訪結(jié)果

8例患者的平均住院時(shí)間為（5.3±0.5）d，未截肢的7例患者規(guī)律門診隨訪，隨診時(shí)間為6~16個月，患肢無疼痛、發(fā)紺、發(fā)黑、蒼白等缺血表現(xiàn)；1例患者存在間歇性跛行，跛行距離為2 km。所有病例復(fù)查彩色多普勒超聲或下肢動脈CTA提示血流通暢。

3 討論

ALLI是血管外科常見的急癥，典型臨床表現(xiàn)為“6P”征（疼痛、蒼白、無脈、肢體發(fā)冷、感覺異常及麻痹），病因包括下肢動脈急性栓塞和下肢動脈血栓形成，若處理不及時(shí)可能會造成截肢的嚴(yán)重后果[9]。下肢動脈急性栓塞所致的急性下肢缺血通常是由心臟、主動脈附壁的血栓脫落導(dǎo)致下肢動脈急性缺血所致，血栓相對陳舊，而下肢動脈血栓形成所致的急性下肢缺血是在動脈硬化、狹窄基礎(chǔ)上形成，血栓常較為新鮮。ALLI的處理方法包括開放手術(shù)取栓和導(dǎo)管溶栓。研究發(fā)現(xiàn)，與開放手術(shù)取栓相比，導(dǎo)管溶栓具有微創(chuàng)、動脈內(nèi)膜損傷小、低再灌注損傷、清除主干及分支動脈血栓等優(yōu)點(diǎn)，而且能夠通過造影明確遠(yuǎn)端流出道動脈病變情況，必要時(shí)同期腔內(nèi)治療動脈病變[10-11]。對于Ⅰ、Ⅱa級下肢缺血患者，2016年美國心臟協(xié)會/美國心臟病學(xué)院制定的《下肢外周動脈疾病患者的管理》指南[5]及泛大西洋學(xué)會聯(lián)盟Ⅱ制定的《外周動脈疾病的管理》的國際學(xué)會共識[12]均推薦導(dǎo)管溶栓治療方式，因此，導(dǎo)管溶栓已經(jīng)成為ALLI的重要治療方式，但是導(dǎo)管溶栓存在一定的局限性，若無法短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)下肢血流，會增加下肢截肢率，并可能增加全身出血風(fēng)險(xiǎn)。

近年來，經(jīng)皮機(jī)械性血栓清除術(shù)憑借其微創(chuàng)、并發(fā)癥少等特點(diǎn)被應(yīng)用于ALLI的治療中，成為治療ALLI的一種重要手術(shù)方式[13]。AngioJet清除血栓的原理是AngioJet裝置噴出高速含溶栓藥物流體擊碎血栓，增大血栓與溶栓劑的接觸面積，提高溶栓效果，再將血栓吸出，從而達(dá)到快速清除血栓的目的[14-15]。根據(jù)AngioJet原理，AngioJet吸栓更適合于下肢動脈新鮮血栓形成的缺血。與導(dǎo)管溶栓相比，應(yīng)用AngioJet吸栓裝置能夠更快地清除血栓，恢復(fù)肢體血運(yùn)，達(dá)到保肢目的。血栓清除后，可以同期行造影檢查觀察下肢動脈是否存在狹窄等病變，術(shù)中可一并處理。與導(dǎo)管接觸性溶栓相比，應(yīng)用AngioJet吸栓裝置可以減少溶栓藥物用量，降低全身出血風(fēng)險(xiǎn)，避免溶栓過程中患者制動體位產(chǎn)生不適感及溶栓后再次手術(shù)，縮短住院時(shí)間，減輕患者心理及機(jī)體負(fù)擔(dān)[16-17]。對于存在溶栓禁忌證的患者，亦可以應(yīng)用AngioJet吸栓裝置進(jìn)行單純吸栓，不噴灑溶栓藥物，為溶栓禁忌合并ALLI患者提供一種合適的治療方式。本研究中，8例患者的手術(shù)成功率為100%，保肢率為87.5%，其中1例截肢病例經(jīng)治療后雖然進(jìn)行了截肢，但手術(shù)降低了截肢平面，故療效確切。本研究中，患者的平均尿激酶使用劑量為（31.2±6.4）萬U，平均住院時(shí)間為（5.3±0.5）d，充分體現(xiàn)了AngioJet吸栓裝置在治療ALLI中的優(yōu)勢。

應(yīng)用AngioJet清除血栓治療ALLI可能會出現(xiàn)并發(fā)癥。首先，血栓清除過程中，血栓可能脫落，從而導(dǎo)致遠(yuǎn)端動脈栓塞。為了防止遠(yuǎn)端動脈栓塞，可于病變動脈遠(yuǎn)端放置保護(hù)傘以防止遠(yuǎn)端動脈栓塞；若保護(hù)傘捕捉大量血栓，可先用6 F Guiding導(dǎo)管吸栓后再行保護(hù)傘回收。回收保護(hù)傘的過程中，若因血栓脫落而致遠(yuǎn)端動脈栓塞，可行導(dǎo)管吸栓及球囊擴(kuò)張術(shù)。由于經(jīng)濟(jì)原因，本研究中的病例均未放置保護(hù)傘，無嚴(yán)重的遠(yuǎn)端動脈栓塞發(fā)生。其次，吸栓后，多數(shù)患者會出現(xiàn)血紅蛋白尿，甚至可能出現(xiàn)腎功能不全，這是由于血栓抽吸過程中，導(dǎo)管機(jī)械性損傷及高速流體沖擊破壞了血紅細(xì)胞，游離的血紅蛋白超過腎臟閾值就會出現(xiàn)血紅蛋白尿[18]，與相關(guān)研究的結(jié)果[19]一致。術(shù)中控制吸栓速度、術(shù)中控制吸栓時(shí)間、術(shù)后加強(qiáng)水化、術(shù)后堿化尿液可減少血紅蛋白尿?qū)δI功能的影響[20]。本研究中的患者均出現(xiàn)了不同程度的血紅蛋白尿，但均未出現(xiàn)腎功能不全。再者，下肢缺血患者的血流快速開通后，可能會導(dǎo)致不同程度的下肢缺血再灌注損傷，與導(dǎo)管接觸性溶栓相比，應(yīng)用AngioJet吸栓裝置開通下肢動脈的患者同樣面臨發(fā)生下肢缺血再灌注損傷甚至骨筋膜室綜合征的風(fēng)險(xiǎn)[21]，因此，術(shù)后需密切關(guān)注下肢張力及皮溫情況。本研究中的患者均出現(xiàn)了不同程度的缺血再灌注損傷，術(shù)后立即予以利尿消腫預(yù)防及治療，因此，無患者行骨筋膜室切開減壓治療，建議血管開通后立即給予消腫治療，預(yù)防缺血再灌注損傷。另外，在AngioJet吸栓過程中，可能會發(fā)生迷走神經(jīng)反射，表現(xiàn)為心率、血壓下降，嚴(yán)重者危及生命。一旦出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射，需停止吸栓，必要時(shí)應(yīng)用藥物提高心率和血壓，待心率、血壓恢復(fù)后再進(jìn)行吸栓治療。術(shù)中減慢吸栓的速度可防止迷走神經(jīng)反射的發(fā)生。

應(yīng)用AngioJet血栓清除裝置治療ALLI，可快速恢復(fù)下肢動脈血流，一期評估及處理下肢動脈可能存在的狹窄病變，減少ALLI患者的截肢率或降低截肢平面，具有良好的臨床應(yīng)用前景，但目前相關(guān)報(bào)道較少，有待多中心開展前瞻性、隨機(jī)對照研究對其療效進(jìn)一步評價(jià)。