腰-硬聯(lián)合麻醉下子宮肌瘤剔除術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓形成的影響因素分析

王 玥 康 凱 白云波 韓 斌 劉 野 張曉峰

1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院麻醉科，北京 100026

2首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院放射科，北京 100026

子宮肌瘤是女性人群中較為常見(jiàn)的一類婦科疾病，子宮肌瘤多屬于良性病變，臨床診治使用保守治療及手術(shù)治療策略進(jìn)行干預(yù)[1-2]。部分患者采用口服藥物的保守治療可獲得較為滿意療效且對(duì)日常生活無(wú)影響，如果對(duì)生殖功能、正常工作和生活存在影響并具有良好的手術(shù)指征，需要進(jìn)行子宮肌瘤剔除等手術(shù)[3-4]。隨著女性對(duì)自身健康的重視程度增高，更多的子宮肌瘤患者更傾向于采用手術(shù)治療方法，由于麻醉技術(shù)改進(jìn)及各類先進(jìn)手術(shù)儀器使用等，使該類手術(shù)的有效性及安全性逐漸提升[5]。下肢深靜脈血栓形成一直是外科手術(shù)患者需要面對(duì)的問(wèn)題，而婦科手術(shù)患者同樣需應(yīng)對(duì)該類問(wèn)題的出現(xiàn)。因此子宮肌瘤剔除術(shù)后下肢深靜脈血栓形成是圍手術(shù)期需解決的問(wèn)題[6-7]。下肢深靜脈血栓形成是人體的血液在下肢深靜脈出現(xiàn)異常的凝結(jié)，阻塞下腔靜脈回流所導(dǎo)致的急性病變[8]。發(fā)生深靜脈血栓形成的患者臨床表現(xiàn)為患側(cè)肢體的腫脹、疼痛感等，嚴(yán)重者栓子脫落進(jìn)入循環(huán)可導(dǎo)致急性肺栓塞，對(duì)生命安全形成威脅或者誘發(fā)血栓形成后綜合征[9]。目前研究顯示，下肢深靜脈血栓形成是婦科手術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥[10]。婦科盆腔手術(shù)后短期內(nèi)發(fā)生下肢深靜脈血栓形成比例為0.13%~29.00%[11]。當(dāng)然，早期研究多存在較大的人群異質(zhì)性，如地域、年齡、就診醫(yī)院級(jí)別等，因此可以認(rèn)為針對(duì)不同醫(yī)院就診人群的盆腔手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成研究仍具有實(shí)際意義，特別是首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院的該類研究數(shù)量較少，也需要通過(guò)一定的數(shù)據(jù)支持進(jìn)行有效補(bǔ)充。因此，本研究探討腰-硬聯(lián)合麻醉下行子宮肌瘤剔除術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓形成的影響因素，以期為今后該類疾病的防控提供預(yù)防依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年9月至2020年9月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院接受腰-硬聯(lián)合麻醉下行子宮肌瘤剔除術(shù)患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者個(gè)體經(jīng)檢查（術(shù)前采用經(jīng)盆腔及陰道內(nèi)診，術(shù)后經(jīng)病理切片）后具有明確子宮肌瘤所致臨床癥狀及體征，經(jīng)保守治療無(wú)效，符合手術(shù)治療適應(yīng)證；（2）相關(guān)臨床資料完整，可以調(diào)取及分析；（3）年齡＞18周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有先天性子宮或生殖器官解剖結(jié)構(gòu)畸形；（2）既往具有子宮手術(shù)史；（3）合并具有子宮內(nèi)膜異位癥或多囊卵巢綜合征等嚴(yán)重婦科疾??；（4）合并心臟、肝臟等體內(nèi)重要臟器功能障礙；（5）長(zhǎng)期服用對(duì)凝血系統(tǒng)具有影響的藥物，如阿司匹林或激素等。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入292例患者，根據(jù)術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生情況進(jìn)行分組，分為發(fā)生組（n＝31）和未發(fā)生組（n＝261）。

1.2 方法

行雙下肢靜脈超聲檢查，使用PR363H掌持型彩色多普勒超聲檢查儀，將探頭頻率設(shè)定為5~10 MHz，靜脈腔內(nèi)未探查到血流信號(hào)，則將探頭直接壓迫在患者出現(xiàn)擴(kuò)張的靜脈部位，探查是否可以出現(xiàn)壓縮，如果不能壓縮或者僅可以部分壓縮，則表明存在血栓[12]。

1.2.1 數(shù)據(jù)收集

進(jìn)入醫(yī)院的電子病歷管理系統(tǒng)中，利用研究所設(shè)定的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，查詢符合要求的患者案例信息，記錄下欲分析的字段數(shù)據(jù)后進(jìn)行分析。主要包括患者的年齡、身高、體重指數(shù)、戶籍、職業(yè)屬性、飲酒、吸煙、合并癥情況（糖尿病、高血壓、高脂血癥、乳腺增生）、失血量、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后物理抗凝治療使用情況、手術(shù)后臥床時(shí)間、臨床分型、子宮肌瘤數(shù)量、子宮肌瘤直徑、術(shù)前凝血指標(biāo)[凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶時(shí)間（thrombin time， TT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)ib）]檢查結(jié)果。

糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《2型糖尿病基層診療指南（實(shí)踐版·2019）》[13]；高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《高血壓基層診療指南（2019年）》[14]；高脂血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國(guó)成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》[15]；乳腺增生診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《乳腺增生癥診治專家共識(shí)》[16]。

1.2.2 數(shù)據(jù)質(zhì)量控制

全部數(shù)據(jù)均采用雙人雙錄入的方法進(jìn)行核對(duì)，保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性及一致性。全部患者的數(shù)據(jù)均將姓名隱去，保護(hù)患者個(gè)人信息不泄露，全部參加數(shù)據(jù)處理的人員均簽署數(shù)據(jù)資料保密協(xié)議。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 24.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，利用K-S法對(duì)數(shù)據(jù)正態(tài)性進(jìn)行檢驗(yàn)，正態(tài)分布資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)和Fisher確切概率法；多因素分析采用Logistic回歸分析；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓形成的單因素分析

兩組患者體重指數(shù)、戶籍、職業(yè)屬性、臨床分型、肌瘤數(shù)量、肌瘤直徑、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、失血量、高血壓、乳腺增生、吸煙、飲酒、術(shù)前TT和 術(shù)前Fib水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；發(fā)生組患者年齡高于未發(fā)生組患者，合并糖尿病、合并高脂血癥多于未發(fā)生組患者，術(shù)后物理抗凝治療少于未發(fā)生組患者，術(shù)前PT、APTT短于未發(fā)生組患者，術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)于未發(fā)生組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓形成影響因素的單因素分析

2.2 術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓形成的多因素分析

將單因素具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)作為自變量，以術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓形成為因變量，納入Logistic 逐步回歸分析，結(jié)果顯示，年齡增高、合并糖尿病、合并高脂血癥、術(shù)后沒(méi)有物理抗凝治療、術(shù)前PT和APTT 縮短、術(shù)后臥床時(shí)間增長(zhǎng)是術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。（表2）

表2 術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓形成影響因素的多因素分析

3 討論

子宮肌瘤屬于女性人群患病率較高的生殖系統(tǒng)疾病，主要高發(fā)于30~50歲的人群中。子宮肌瘤患者常具有盆腔疼痛，盆腔腫脹，孕育功能障礙，膀胱和直腸壓迫癥狀，月經(jīng)失常等表現(xiàn)，這對(duì)患者帶來(lái)巨大的生理壓力和心理負(fù)擔(dān)。部分患者采用保守治療的方法，但臨床效果不佳，雖然用藥時(shí)會(huì)出現(xiàn)肌瘤體積縮小，但經(jīng)常在停藥后會(huì)復(fù)發(fā)，臨床癥狀反復(fù)。相當(dāng)比例的患者因保守治療無(wú)效，臨床癥狀明顯，肌瘤體積增速較大，為防止出現(xiàn)惡性病變等直接采用手術(shù)治療的方法。但子宮肌瘤手術(shù)為盆腔內(nèi)破壞性操作，術(shù)后具有發(fā)生下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究顯示，術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓形成率為10.62%，與以往類似研究所得結(jié)果類似[17-18]。通過(guò)多因素分析顯示，年齡增高、合并糖尿病、合并高脂血癥、術(shù)后沒(méi)有物理抗凝治療、術(shù)前PT和APTT 縮短、術(shù)后臥床時(shí)間增長(zhǎng)是術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。年齡增高患者出現(xiàn)下肢靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)增高，這在類似研究中被證明[19-20]。隨著年齡增加，人體的靜脈回流速度逐漸降低，容易形成血栓，如果合并血管內(nèi)皮損傷、內(nèi)膜粗糙等血液的促凝因素更易形成血栓。

接受子宮肌瘤手術(shù)的患者多為中年女性，該年齡段的患者通常合并高脂血癥和糖尿病，本研究結(jié)果顯示，高脂血癥及糖尿病是術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素，合并高脂血癥和糖尿病患者血液流速減緩，血管彈性降低，特別是糖尿病可以直接導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，激活血小板及凝血活性易形成血栓。目前認(rèn)為在盆腔手術(shù)之后，給予物理抗凝治療十分必要[21]。但是仍然有部分患者因?yàn)槟褪苣芰Σ蛔慊蛘咝睦砜咕堋?dān)心醫(yī)療花費(fèi)等問(wèn)題，不接受該種干預(yù)，這會(huì)直接導(dǎo)致血栓風(fēng)險(xiǎn)上升，本研究結(jié)果顯示，術(shù)后沒(méi)有物理抗凝治療是術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

手術(shù)前對(duì)患者的凝血指標(biāo)檢測(cè)屬于術(shù)前常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目。從本研究結(jié)果可見(jiàn)，全部患者的凝血四項(xiàng)數(shù)值基本上都在正常范圍之內(nèi)，但是對(duì)于部分耐受能力不足的患者，在應(yīng)對(duì)手術(shù)操作這個(gè)明顯應(yīng)激源的情況下，凝血功能可能發(fā)生更為劇烈的變化，這或許會(huì)導(dǎo)致凝血指標(biāo)值偏低的患者直接形成血栓。

盡管術(shù)后一直強(qiáng)調(diào)在身體允許情況下，鼓勵(lì)早下床進(jìn)行活動(dòng)，但仍有較多患者因?qū)μ弁椿虺鲅謶志芙^下床活動(dòng)。在手術(shù)過(guò)程中，患者的血管壁發(fā)生損傷，血流狀態(tài)也出現(xiàn)變化，如果患者可以早下床活動(dòng)下肢，血流也會(huì)盡快恢復(fù)正常，同時(shí)也有利于肢體功能的恢復(fù)。

本研究中所納入的患者均是利用腰-硬聯(lián)合麻醉的方法完成手術(shù)，而利用其他麻醉方式是否會(huì)對(duì)圍手術(shù)期發(fā)生下肢深靜脈血栓形成產(chǎn)生影響，也一直是被探討的問(wèn)題。有研究認(rèn)為，采用全身麻醉的方法可能會(huì)導(dǎo)致血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增高，同腰-硬聯(lián)合麻醉方法比較，全身麻醉的肌肉放松更加完全，肌肉的靜脈泵作用降低也更為明顯，而且在全身麻醉狀態(tài)下，患者需采用正壓通氣的方法保持呼吸，但這卻導(dǎo)致靜脈回流出現(xiàn)障礙，也進(jìn)一步使深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)增大[22]。

因此，對(duì)于年齡較大或凝血指標(biāo)異常的患者，需要在手術(shù)前仔細(xì)評(píng)估身體狀態(tài)，尤其對(duì)凝血指標(biāo)等重要指標(biāo)進(jìn)行分析，做好術(shù)后抗凝治療的準(zhǔn)備；若患者合并高脂血癥、糖尿病等基礎(chǔ)性疾病，需要在術(shù)前給予針對(duì)性的治療，將血糖、血壓及血脂控制在合理范圍內(nèi)。手術(shù)后的物理抗凝治療推薦作為術(shù)后必須手段，當(dāng)然這也需要醫(yī)務(wù)人員同患者個(gè)體及家屬的充分溝通，在獲得其允許的情況下實(shí)施。術(shù)后應(yīng)在患者身體允許的情況下，盡早督促患者下床活動(dòng)，可由家屬或護(hù)理人員進(jìn)行輔助，降低血栓的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究也存在一定的不足，納入研究例數(shù)較少，這主要是由于研究設(shè)計(jì)階段對(duì)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定較為嚴(yán)格，希望在今后可以進(jìn)行橫向的多中心研究，有效提升樣本量。由于篇幅有限，并沒(méi)有對(duì)發(fā)生下肢深靜脈血栓形成患者的后續(xù)治療及轉(zhuǎn)歸的情況進(jìn)行分析，同時(shí)也沒(méi)有對(duì)靜脈栓塞的嚴(yán)重程度進(jìn)行分層，這同樣需今后進(jìn)行改善。

綜上所述，腰-硬聯(lián)合麻醉下完成子宮肌瘤剔除術(shù)后存在發(fā)生下肢深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，需給予針對(duì)性措施，提升圍手術(shù)期的安全性。