超聲刀輔助頸動脈體瘤切除術(shù)的療效觀察

聞荻豪 孫羽東 李 昱 朱 江 王詩穎 魏小龍 趙志青 吳雅妮

1解放軍海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院血管外科，上海 200433

2解放軍海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院甲乳外科，上海 200433

頸動脈體瘤（carotid body tumor，CBT）是一種罕見的腫瘤，由頸動脈體的副神經(jīng)節(jié)細胞異常增殖引起[1]。CBT屬于副神經(jīng)節(jié)瘤，而副神經(jīng)節(jié)瘤的總體發(fā)病率較低，僅占頭頸部腫瘤的0.6%[2-3]。而副神經(jīng)節(jié)瘤并不完全是良性腫瘤，研究顯示該疾病的惡性率為6%~19%[4]。CBT主要的治療方法是手術(shù)切除，由于CBT附著于頸動脈的外膜，且腫瘤具有高度血管化的特點，通常涉及顱神經(jīng)，而手術(shù)視野暴露僅在有限的范圍內(nèi)，因此手術(shù)難度較高。手術(shù)切除后的并發(fā)癥發(fā)生率較高，如神經(jīng)損傷、腦卒中和出血性休克等。超聲刀是利用刀頭超聲高頻振動，使組織產(chǎn)生局部高溫，加速蛋白變性凝固，完成切割的同時快速熱凝血管，熱損傷范圍小，煙霧少，能更好地保護手術(shù)視野等[5]。目前超聲刀廣泛應(yīng)用于各種頭頸部外科手術(shù)中，并具有減少術(shù)中出血量、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等明顯優(yōu)勢[6-7]，解放軍海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院自2017年開始利用超聲刀獨特的優(yōu)勢輔助切除CBT。目前應(yīng)用超聲刀治療CBT鮮少報道，因此本研究回顧性分析超聲刀輔助下行CBT切除術(shù)后患者的臨床效果及預后，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年5月至2020年5月在解放軍海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院進行治療的CBT患者臨床資料。納入標準：（1）根據(jù)術(shù)前檢查及術(shù)后病理診斷為CBT患者；（2）在本中心實施CBT切除術(shù)；（3）均行頸動脈計算機體層血管成像（computed tomography angiography，CTA）、磁共振血流成像（magnetic resonance angiography，MRA）和（或）彩色多普勒超聲檢查。排除標準：（1）患有惡性腫瘤者；（2）合并嚴重器質(zhì)性疾病患者；（3）術(shù)行前栓塞者；（4）既往頸部手術(shù)史患者。根據(jù)納入與排除標準，納入96例患者，根據(jù)手術(shù)方式不同，分為常規(guī)手術(shù)組（n＝56）和超聲刀輔助組（n＝40）。根據(jù)影像測量腫瘤直徑將頸動脈體瘤進行shamblin分型[8]，超聲刀輔助組Ⅰ型患者10例，Ⅱ型患者16例，Ⅲ型患者14例；常規(guī)手術(shù)組Ⅰ型患者11例，Ⅱ型患者19例，Ⅲ型患者26例；兩組患者臨床特征比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1），具有可比性。

表1 兩組患者臨床特征

1.2 術(shù)前準備

所有患者均在術(shù)前進行影像學檢查及實驗室檢查，并對心肺功能及全身情況進行系統(tǒng)評估，并制定完備的手術(shù)方案。關(guān)于術(shù)前栓塞存在較多爭議，鑒于術(shù)前栓塞可能減少術(shù)中出血影響本研究的結(jié)果，因此所有患者均未行術(shù)前栓塞，行I期手術(shù)。CBT的滋養(yǎng)血管多數(shù)來源于咽升動脈，但大部分CBT由多血管供血[9]，故術(shù)前根據(jù)影像學判斷CBT主要滋養(yǎng)血管，并由經(jīng)驗豐富的血管外科醫(yī)師評估術(shù)中是否需要行血管重建。

1.3 手術(shù)過程

患者均氣管插管行全身麻醉，根據(jù)shamblin分型并結(jié)合腫瘤直徑于頸部胸鎖乳突肌前緣作斜行切口，依次分離皮下組織、頸深筋膜、胸鎖乳突肌前緣，暴露頸血管神經(jīng)鞘并顯露瘤體，沿瘤體后壁鈍性分離出迷走神經(jīng)并懸吊，再依次剝離顯露頸內(nèi)動脈和頸外動脈血管壁，將瘤體與血管壁相分離，最后沿頸動脈體瘤下極將頸動脈分叉與瘤體剝離，予以血管縫線縫扎頸動脈滋養(yǎng)血管，再將血管壁上殘留的包膜剝離，充分止血后關(guān)閉頸動脈鞘，放置引流管，逐層對位關(guān)閉手術(shù)切口。超聲刀輔助組在常規(guī)手術(shù)組操作基礎(chǔ)上，在顯露瘤體后開始使用超聲刀進行外膜組織的切開與分離，以及手術(shù)區(qū)域淋巴結(jié)的清掃；常規(guī)手術(shù)組采用電刀、雙極電凝配合精細組織剪剝離瘤體，手術(shù)均由本中心同一技能嫻熟的手術(shù)團隊進行。

1.4 觀察指標及判定標準

統(tǒng)計并比較兩組患者的手術(shù)情況（術(shù)中出血量、手術(shù)時長、術(shù)中血管重建情況和住院時間）和不良事件（短暫性顱神經(jīng)損傷和永久性顱神經(jīng)損傷）。短暫性顱神經(jīng)損傷及永久性顱神經(jīng)神經(jīng)損傷以損傷在術(shù)后6個月是否恢復進行區(qū)分[10-11]。統(tǒng)計兩組shamblin分型為Ⅲ型患者的術(shù)中出血量、并發(fā)癥和不良事件。

1.5 隨訪

術(shù)后3個月、6個月、12個月進行到院復查或電話隨訪，隨訪及并發(fā)癥評估均由一名經(jīng)驗豐富血管外科醫(yī)師進行。

1.6 統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2和Fisher檢驗；非正態(tài)分布資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗；當P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況與并發(fā)癥發(fā)生率比較

超聲刀輔助組患者手術(shù)時間及住院時間短于常規(guī)手術(shù)組患者，術(shù)中出血量少于常規(guī)手術(shù)組患者，短暫性及永久性神經(jīng)損傷發(fā)生率低于常規(guī)手術(shù)組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者術(shù)中血管重建率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表2）

表2 兩組患者手術(shù)情況及并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.2 Ⅲ型患者術(shù)中出血量及并發(fā)癥發(fā)生率比較

超聲刀輔助組shamblin分型為Ⅲ型患者的術(shù)中出血量低于常規(guī)手術(shù)組shamblin分型為Ⅲ型患者，短暫性及永久性顱神經(jīng)損傷發(fā)生率均低于常規(guī)手術(shù)組shamblin分型為Ⅲ型患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表3）

表3 兩組shamblin分型為Ⅲ型患者的術(shù)中出血量及并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

CBT是一種罕見的腫瘤，隨著人們健康意識的增強及檢查技術(shù)的提升，疾病檢出率呈上升趨勢。CBT雖然多數(shù)是良性病變，但隨著腫瘤的生長侵犯血管，影響神經(jīng)功能，故早期發(fā)現(xiàn)及時治療尤為重要。CBT切除術(shù)后存在多種并發(fā)癥，主要包括腦梗死、血管損傷、短暫性顱神經(jīng)損傷及永久性顱神經(jīng)損傷等[12]。腦梗死通常是術(shù)中血管重建而阻斷血管導致的，因此術(shù)中進行腦保護、血壓管理是十分重要的。血管損傷常見于腫瘤侵犯血管，存在粘連嚴重或剝離困難等情況，研究表明，血管損傷及術(shù)中出血與CBT的shamblin分型相關(guān)[13]，當出現(xiàn)血管損傷，本中心目前采取人工血管置換的方法。短暫性顱神經(jīng)損傷常與術(shù)中神經(jīng)牽拉導致神經(jīng)挫傷、電凝及熱凝導致的熱傳導損傷等因素相關(guān)。而永久性顱神經(jīng)損傷則與腫瘤侵犯神經(jīng)粘連過緊，手術(shù)剝離導致的神經(jīng)離斷損傷有關(guān)，神經(jīng)損傷包括喉返神經(jīng)、迷走神經(jīng)、交感神經(jīng)及面神經(jīng)等[14]。

超聲刀較電刀有凝血更迅速、創(chuàng)傷更小及術(shù)野保護更好等特點，并且超聲刀不會產(chǎn)生電生理干擾，工作時的局部溫度控制在70~120℃，熱損傷更小[15]。顧占國等[6]認為超聲刀在腮腺瘤手術(shù)中應(yīng)用能減少面神經(jīng)損傷發(fā)生率，縮短手術(shù)時間。楊立國等[7]驗證了超聲刀在開放甲狀腺手術(shù)中安全性及治療效果都優(yōu)于電刀。Crispi等[16]證實了在腹腔鏡手術(shù)中，即使血壓超過正常水平，超聲刀也可以安全地封閉直徑達8 mm的動脈，以防止或控制出血。在本研究中，超聲刀輔助組患者手術(shù)時間及住院時間短于常規(guī)手術(shù)組患者，術(shù)中出血量少于常規(guī)手術(shù)組患者，短暫性及永久性顱神經(jīng)損傷發(fā)生率低于常規(guī)手術(shù)組患者，差異有統(tǒng)計學意義，這歸因于超聲刀自身的優(yōu)勢，且與國內(nèi)外研究結(jié)果相符[16]。超聲刀雖有諸多優(yōu)勢，但仍避免不了熱損傷，鄧文杰等[17]通過將超聲刀應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)的臨床研究證實，超聲刀應(yīng)用過程中需要距重要神經(jīng)或血管等結(jié)構(gòu)3 mm及以上。而CBT與腮腺瘤及甲狀腺腫瘤同樣具有血供豐富及毗鄰顱神經(jīng)等特點。因此本研究超聲刀輔助組短暫性及永久性顱神經(jīng)損傷發(fā)生率低于常規(guī)手術(shù)組患者，但仍有神經(jīng)損傷發(fā)生，可能與部分CBT具有局部侵襲或體積過大，導致腫瘤與周圍組織粘連過緊或過近，剝離困難或無法給予超聲刀的使用留出安全距離有關(guān)。本中心總結(jié)超聲刀在CBT切除術(shù)中使用的操作細節(jié)：（1）超聲刀使用前，依然需要鈍性或銳性剝離重要血管、神經(jīng)結(jié)構(gòu)（CBT滋養(yǎng)血管、頸內(nèi)動脈、頸外動脈、喉返神經(jīng)及迷走神經(jīng)等），并與重要結(jié)構(gòu)保持3 mm及以上距離，并可用紗條填塞或生理鹽水濕潤紗布隔離保護；（2）超聲刀每單次使用時間不宜過長，盡量控制在5 s以內(nèi)；（3）連續(xù)多次使用超聲刀后需物理降溫刀頭后繼續(xù)使用；（4）進行切割時應(yīng)每次少量鉗夾組織，分多次進行。shamblinⅢ型CBT腫瘤大且完全包繞相鄰的血管[8]，研究顯示，shamblin分型為Ⅲ型患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間及神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生率均多于或長于其他兩種分型[18-19]，而本研究結(jié)果顯示，超聲刀輔助組的術(shù)中出血量低于常規(guī)手術(shù)組，短暫性及永久性顱神經(jīng)損傷發(fā)生率均低于常規(guī)手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學意義，且超聲刀輔助組的優(yōu)勢在shamblin分型為Ⅲ型患者也較明顯。超聲刀在頸動脈體瘤切除術(shù)中展現(xiàn)出一定的應(yīng)用價值，且在出血量更多、神經(jīng)損傷發(fā)生率更高的shamblinⅢ型腫瘤的切除中同樣能降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，超聲刀輔助切除CBT能改善手術(shù)結(jié)局和減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，但不能完全避免術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，為CBT手術(shù)器具的選擇提供了臨床證據(jù)，也為進一步優(yōu)化CBT手術(shù)提供了可行的方案。