破裂腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)的療效對(duì)比

文 鑫 趙紀(jì)春 黃 斌 陳熹陽 羅 新 郭 強(qiáng) 杜曉炯 袁 丁

四川大學(xué)華西醫(yī)院血管外科，四川 成都 610041

腹主動(dòng)脈瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）是指腹主動(dòng)脈局限性瘤樣或囊狀擴(kuò)張，腹主動(dòng)脈直徑超過3 cm或病變段血管超過正常直徑的50%或?yàn)檫h(yuǎn)心端相鄰正常管徑1.5倍以上；主要病因包括動(dòng)脈粥樣硬化、感染、結(jié)締組織病、梅毒、先天性發(fā)育不良、炎性反應(yīng)、血管內(nèi)蛋白分解酶活動(dòng)增強(qiáng)等；破裂腹主動(dòng)脈瘤（ruptured abdominal aortic aneurysm，RAAA）是一種病情危急的AAA并發(fā)癥[1-2]。RAAA的發(fā)病率為0.01%~0.21%，若不及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，50%的患者會(huì)于發(fā)病后24 h死亡，但在急救的過程中，大部分患者已于術(shù)前死亡，總病死率為34%~80%[3-7]。RAAA的經(jīng)典臨床三聯(lián)征包括腹部和（或）腰背部疼痛、低血壓和搏動(dòng)性腹部腫塊。長(zhǎng)期以來，RAAA的治療方式主要為腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（endovascular aneurysm repair，EVAR）和開放手術(shù)（open surgical repair，OSR）[8]。有研究發(fā)現(xiàn)，行EVAR患者的圍手術(shù)期病死率為18%~28%，低于行OSR患者的31%~41%[9-10]。亦有研究認(rèn)為二者并無差異[11-12]。目前，關(guān)于RAAA兩種治療方式的預(yù)后仍存在矛盾，因此，本研究對(duì)EVAR與傳統(tǒng)OSR治療RAAA患者的術(shù)前特點(diǎn)、術(shù)中情況和術(shù)后療效進(jìn)行對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2009年1月至2015年12月于四川大學(xué)華西醫(yī)院收治的RAAA患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)計(jì)算機(jī)斷層掃描（computer tomography，CT）增強(qiáng)確診為腎下型RAAA患者；（2）患者無手術(shù)禁忌證；（3）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前死亡；（2）具有明確的手術(shù)禁忌證；（3）患者或家屬拒絕手術(shù)治療。根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入71例RAAA患者，并根據(jù)治療方式的不同將患者分為EVAR組（n＝30）和OSR組（n＝41）。

1.2 治療方法

OSR組患者行全身麻醉，采取仰臥位，取腹部正中切口，上至劍突下緣，下至恥骨上緣。開腹后分離腹主動(dòng)脈并于腎動(dòng)脈開口下方阻斷腹主動(dòng)脈，顯露瘤體。然后分離雙側(cè)髂動(dòng)脈，全身肝素化，阻斷雙側(cè)髂動(dòng)脈。清除動(dòng)脈瘤旁凝血塊后從瘤壁前方切開，清除瘤腔內(nèi)血栓，分別從腔內(nèi)縫扎腰動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈和骶中動(dòng)脈。選擇合適的人工血管進(jìn)行腹主動(dòng)脈、雙髂動(dòng)脈的吻合。恢復(fù)血流后觀察吻合口有無漏血?？p合動(dòng)脈瘤壁包裹人工血管。逐層縫合后結(jié)束手術(shù)[13]。

EVAR組：根據(jù)患者情況選擇局部麻醉（患者循環(huán)穩(wěn)定）或全身麻醉（患者循環(huán)不穩(wěn)定）經(jīng)皮穿刺或切開穿刺股動(dòng)脈建立入路。對(duì)患者行動(dòng)脈造影，確認(rèn)并測(cè)量RAAA數(shù)據(jù)，明確瘤體直徑、瘤頸長(zhǎng)度及側(cè)支循環(huán)等情況。選擇分叉型覆膜支架精確導(dǎo)入至腎動(dòng)脈開口下緣處開始釋放；然后，對(duì)側(cè)股動(dòng)脈穿刺插入導(dǎo)絲進(jìn)入支架另一側(cè)，腹主動(dòng)脈支架腿支連接主體支架。使用球囊貼附近端及遠(yuǎn)端支架錨定區(qū)，以減少ⅠA型和ⅠB型內(nèi)漏的發(fā)生。再次造影明確瘤體封閉情況、內(nèi)漏情況及雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈血供情況。造影確認(rèn)手術(shù)效果后，采用血管閉合器將穿刺點(diǎn)閉合，結(jié)束手術(shù)[13]。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄全部患者的手術(shù)情況（手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中輸血補(bǔ)液量）、住院情況[住院時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）觀察時(shí)間]。全部患者均于出院后第1、3、6、12個(gè)月進(jìn)行復(fù)查，之后每年復(fù)查1次，記錄患者的生存情況。隨訪0~143個(gè)月。無法電話隨訪的患者以最后一次可查的本院就診時(shí)間為隨訪終點(diǎn)時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前臨床特征的比較

兩組患者的體重指數(shù)、術(shù)前平均動(dòng)脈壓、術(shù)前輸注紅細(xì)胞懸液量、術(shù)前血紅蛋白量、術(shù)前肌酐水平、瘤頸直徑、瘤體長(zhǎng)度、左髂總動(dòng)脈直徑、右髂總動(dòng)脈直徑比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者的年齡、性別、吸煙、休克、糖尿病、原發(fā)性高血壓、冠心病、心力衰竭、心臟瓣膜病、周圍血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、慢性腎功能不全、昏迷、瘤頸長(zhǎng)度、瘤體最大直徑、瘤頸角度比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者術(shù)前臨床特征的比較

2.2 手術(shù)情況的比較

EVAR組中，7例患者采用全身麻醉，23例患者采用局部麻醉；14例患者經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈，16例患者切開穿刺股動(dòng)脈。EVAR組患者的手術(shù)持續(xù)時(shí)間短于OSR組患者，術(shù)中輸血量和補(bǔ)液量均明顯少于OSR組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后，EVAR組中，6例患者進(jìn)行ICU觀察，總體ICU觀察時(shí)間為0~22 d。OSR組中，41例患者需術(shù)后進(jìn)行ICU觀察，總體ICU觀察時(shí)間為0.5~26.0 d；兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。EVAR組患者的圍手術(shù)期病死率低于OSR組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。EVAR組圍手術(shù)期死亡患者3例，分別為腎衰竭1例、循壞衰竭1例和自動(dòng)出院1例；OSR組圍手術(shù)期死亡患者15例，分別為呼吸循壞衰竭3例、呼吸衰竭5例、肺栓塞2例、腎衰竭2例、自動(dòng)出院3例。兩組患者的住院時(shí)間和生存時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者手術(shù)情況的比較

2.3 隨訪結(jié)果

隨訪時(shí)間為0~143個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為77個(gè)月。EVAR組患者的中位隨訪時(shí)間為64.0個(gè)月，OSR組患者的中位隨訪時(shí)間為78.5個(gè)月?？傠S訪率為70.4%（50/71），其中，EVAR組患者的隨訪率為76.7%（23/30），OSR組患者的隨訪率為65.9%（27/41）。EVAR組患者的再干預(yù)率為6.67%（2/30），OSR組患者的再干預(yù)率為2.44%（1/41），其中，EVAR組中有2例患者行再干預(yù)，其中1例患者于術(shù)后8個(gè)月因ⅠA型內(nèi)漏和術(shù)后50個(gè)月因支架移位而行再干預(yù)；另1例患者于術(shù)后35個(gè)月因ⅠB型內(nèi)漏而行再干預(yù)。OSR組中有1例患者術(shù)后1個(gè)月因吻合口漏導(dǎo)致腹腔積血而行再干預(yù)；兩組患者經(jīng)干預(yù)后均生存良好。術(shù)后，EVAR組患者1、3、6、12個(gè)月的生存率分別為83.3%、77.8%、72.2%、72.2%；OSR組患者1、3、6、12個(gè)月的生存率分別為64.3%、64.3%、64.3%、64.3%；兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

RAAA是一種極其兇險(xiǎn)的主動(dòng)脈危急癥，是AAA的嚴(yán)重并發(fā)癥。年齡≥70歲、瘤體非對(duì)稱性、伴有腎功能不全、伴有慢性阻塞性肺疾病、伴有冠心病均是AAA發(fā)生破裂的影響因素[7]。RAAA患者的病死率較高，大多數(shù)患者的死亡時(shí)間為入院確診后的2 h內(nèi)，因此，為了降低患者的病死率，必須于確診后立即進(jìn)行搶救[13-14]。1951年，Dubost第一次成功施行腹主動(dòng)脈瘤切除術(shù)、人工血管移植術(shù)；1966年，Creech報(bào)道了動(dòng)脈瘤內(nèi)縫扎腰動(dòng)脈，腔內(nèi)人工血管移植術(shù)[15-16]，此后該術(shù)式成為AAA治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。Parodi等[11]采用聚四氟乙烯人造血管材料固定于Palmaz支架上，制備第1代人造血管內(nèi)支架，成功完成首例AAA的腔內(nèi)治療[17]。隨著EVAR治療方法和耗材的逐漸改進(jìn)，越來越多的RAAA患者行腔內(nèi)治療。

關(guān)于死亡率，有研究發(fā)現(xiàn)，行EVAR的RAAA患者圍手術(shù)期病死率低于行OSR的RAAA患者[18]。亦有研究認(rèn)為二者并無差異[11-12,19-21]。部分研究認(rèn)為行EVAR和行OSR的RAAA患者中遠(yuǎn)期生存率并無差異[19,22-26]，但也有研究認(rèn)為EVAR相較于OSR的優(yōu)勢(shì)不在于生存率的提高，而在于住院時(shí)間更短，生活質(zhì)量恢復(fù)更快[27]。關(guān)于并發(fā)癥，有研究發(fā)現(xiàn)，行EVAR的患者術(shù)后心臟并發(fā)癥（29%vs38%）、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥（28%vs46%）、腎功能不全（24%vs38%）、下肢缺血（2.7%vs8.1%）、腹腔高壓綜合征（6.8%vs6.9%）和腸道缺血（3.9%vs10%）的發(fā)生率及術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率（4.4%vs9.1%）均低于行OSR的患者[18,20,28]，其中，EVAR術(shù)后腹腔高壓綜合征發(fā)生的危險(xiǎn)因素包括主動(dòng)脈閉塞球囊的使用、凝血功能嚴(yán)重紊亂、大量輸血、術(shù)前意識(shí)喪失、術(shù)前低血壓和模塊化分叉支架移植物緊急轉(zhuǎn)換為主動(dòng)脈-副動(dòng)脈裝置[29-30]。此外，OSR術(shù)后的其他并發(fā)癥包括切口疝（術(shù)后5年發(fā)生率5%~12%）、吻合口旁動(dòng)脈瘤的形成（術(shù)后5年發(fā)生率1%）、肢體閉塞（術(shù)后5年發(fā)生率1%）、移植物感染（術(shù)后5年發(fā)生率0.5%~5.0%）[31-35]。EVAR術(shù)后其他主要并發(fā)癥包括Ⅱ型內(nèi)漏（術(shù)后5年發(fā)生率20%~40%）、肢體閉塞（術(shù)后5年發(fā)生率4%~8%）、Ⅰ型內(nèi)漏（術(shù)后5年發(fā)生率5%）、Ⅲ型內(nèi)漏（術(shù)后5年發(fā)生率1%~3%）、動(dòng)脈破裂（術(shù)后5年發(fā)生率1%~5%）、移植物感染（術(shù)后5年發(fā)生率0.5%~1.0%）[5,36-42]。關(guān)于再干預(yù)率，有研究發(fā)現(xiàn)，再干預(yù)在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)最為常見，EVAR組和OSR組患者的總體再干預(yù)率分別為186/100人年和226/100人年，但在3個(gè)月和3年之間，再干預(yù)率已降低至9.5/100人年和6.0/100人年[43]。Edwards等[18]發(fā)現(xiàn)，EVAR組患者的主動(dòng)脈瘤相關(guān)再干預(yù)率為10.9%，高于OSR組患者的1.5%。Sweeting等[24]則發(fā)現(xiàn)兩種治療方式的再干預(yù)率無明顯差異。

本研究中，EVAR患者的年齡更大，術(shù)前并發(fā)癥相對(duì)更多，男性比例更高，但動(dòng)脈瘤最大直徑和瘤頸角度均小于OSR組患者，主要是因?yàn)镋VAR的操作過程較開放手術(shù)更簡(jiǎn)便，可有效縮短手術(shù)時(shí)間，特別適用于高齡且術(shù)前合并癥較多的患者，但EVAR的使用限制條件主要是動(dòng)脈瘤形態(tài)，目前，支架適應(yīng)證均在動(dòng)脈瘤近端長(zhǎng)度和直徑、近端主動(dòng)脈瘤頸腎上角、近端主動(dòng)脈瘤頸腎下角、髂總動(dòng)脈直徑和長(zhǎng)度、髂外動(dòng)脈直徑有所限制[1]。本研究中，EVAR組患者的術(shù)中輸注紅細(xì)胞懸液量及術(shù)中補(bǔ)液量均明顯少于OSR組，主要得益于腔內(nèi)手術(shù)的球囊阻斷技術(shù)運(yùn)用較開放手術(shù)應(yīng)用更為廣泛，可減少術(shù)中出血量，維持循環(huán)功能，保證各個(gè)器官的正常灌注，減少輸血量。此外，本研究中，EVAR組患者的ICU觀察時(shí)間明顯短于OSR組患者，80%的患者術(shù)后不需進(jìn)行ICU觀察，這主要得益于EVAR具有手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量小、循環(huán)更穩(wěn)定、器官灌注受影響更小和組織損傷更小的優(yōu)點(diǎn)；EVAR組患者的圍手術(shù)期病死率低于OSR組患者；雖然兩組患者的生存率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但EVAR組患者的術(shù)后1、3、6、12個(gè)月的生存率相對(duì)高于OSR組患者，表明EVAR的微創(chuàng)性有利于患者的術(shù)后恢復(fù)。根據(jù)相關(guān)指南[8]，對(duì)于RAAA患者，若出院時(shí)處于清醒狀態(tài)，可通過限制液體復(fù)蘇，允許適當(dāng)?shù)脱獕海–lass Ⅰ，Level B）；若動(dòng)脈瘤形態(tài)合適，首選EVAR（Class Ⅰ，Level B）；若患者可耐受，EVAR麻醉方式首選局部麻醉（Class Ⅱa，Level B）；EVAR過程中，若動(dòng)脈瘤形態(tài)合適，應(yīng)考慮使用分叉裝置，而不是主動(dòng)脈-單髂裝置（Class Ⅱa，Level C）；無論是EVAR還是OSR，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，主動(dòng)脈球囊閉塞術(shù)均應(yīng)被考慮（Class Ⅱa，Level C）。不過，RAAA術(shù)后療效亦與醫(yī)院的規(guī)模、級(jí)別、總體手術(shù)量和相關(guān)手術(shù)量，甚至與是周末還是工作日有關(guān)[3,44-45]。

綜上，EVAR是治療RAAA的有效方法，特別適用于動(dòng)脈瘤形態(tài)合適，高齡、術(shù)前合并證多的RAAA患者，值得臨床推廣。即便RAAA患者不適宜行EVAR治療，快速球囊阻斷技術(shù)也可以用于OSR中。