新型冠狀病毒肺炎危重患兒的營(yíng)養(yǎng)支持及監(jiān)護(hù)

李美云，劉麗華，何鑫，李昕

(長(zhǎng)沙市第三醫(yī)院，湖南長(zhǎng)沙 410015)

自2019年12月以來，新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)疫情蔓延全國(guó)各地，并出現(xiàn)兒童病例。從目前國(guó)內(nèi)收治的兒童病例情況來看，多數(shù)臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕，可無(wú)發(fā)熱或肺炎表現(xiàn)，預(yù)后良好。但是在嚴(yán)重急性呼吸綜合征(SARS)和中東呼吸綜合征(MERS)流行期間，盡管兒童患者與成人相比癥狀較輕，但也曾出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的危重癥和死亡病例[1-2]。截至2020年 3月 8日，國(guó)內(nèi)兒童COVID-19病例報(bào)告死亡1例[3]。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》[4]增加了兒童重癥標(biāo)準(zhǔn)以及兒童重型、危重型臨床預(yù)警指標(biāo)。符合以下情況之一者歸為危重癥：(1)出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機(jī)械通氣；(2)出現(xiàn)休克；(3)合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護(hù)治療。兒童潛在的死亡風(fēng)險(xiǎn)不能忽視。目前，對(duì)于COVID-19尚無(wú)特效藥物，營(yíng)養(yǎng)支持仍然是危重癥救治的重要手段之一。營(yíng)養(yǎng)不良與重癥兒童病死率增加相關(guān)[5]。目前發(fā)布的COVID-19危重患者相關(guān)的營(yíng)養(yǎng)治療建議[6-9]主要集中在成人，其中涉及的“營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具”“能量需求估算”“營(yíng)養(yǎng)素供給量”等參考標(biāo)準(zhǔn)僅適用于成人。兒童生理結(jié)構(gòu)與成年人存在差異，患兒營(yíng)養(yǎng)狀況可直接影響其病情恢復(fù)，且影響程度遠(yuǎn)大于成人[10]。因此，對(duì)危重患兒采取合理的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和支持，是改善COVID-19危重患兒預(yù)后的重要措施之一。

1 COVID-19危重患兒的營(yíng)養(yǎng)支持

1.1 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估工具

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估是營(yíng)養(yǎng)支持的前提。有基礎(chǔ)疾病(先天性心臟病、支氣管肺發(fā)育不良、呼吸道畸形、異常血紅蛋白、重度營(yíng)養(yǎng)不良)等、免疫缺陷或低下(長(zhǎng)期使用免疫抑制劑者)的兒童可能發(fā)展為重癥病例[4]。中國(guó)指南[11]推薦使用兒科營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)估篩查工具(STAMP)、兒童Yorkhill營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)分(PYMS)、受損營(yíng)養(yǎng)狀況和生長(zhǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具(STRONG)。但這些工具在篩查鑒別營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的能力上存在顯著差異，且無(wú)法檢測(cè)出相當(dāng)比例的人體測(cè)量學(xué)異常的兒童[12]，用于臨床實(shí)踐時(shí)應(yīng)結(jié)合人體體格測(cè)量謹(jǐn)慎解釋結(jié)果。COVID-19危重患兒入院48 h內(nèi)和整個(gè)PICU住院期間應(yīng)每周對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估，包括測(cè)量體質(zhì)量、身高、頭圍(<36個(gè)月)。推薦體質(zhì)量指數(shù)Z評(píng)分(body mass index for-ageZscore，BMI-Z)、身高別體質(zhì)量Z評(píng)分(weight for heightZscore，WHZ/WLZ)(<2歲)、年齡別體質(zhì)量Z評(píng)分(weight for ageZscore，WAZ)(無(wú)法準(zhǔn)確測(cè)量身長(zhǎng)的患兒)作為營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具[13]。以BMI-Z分?jǐn)?shù)為基礎(chǔ)的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估與PICU重癥機(jī)械通氣患兒的發(fā)病率和病死率相關(guān)[14]。

1.2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteral nutrition，EN)支持治療

危重癥患兒營(yíng)養(yǎng)支持首選EN[12-13]。觀察性研究支持EN安全地用于內(nèi)科和外科診斷的危重癥患兒和接受血管活性藥物穩(wěn)定治療的足月新生兒、兒童，對(duì)體外生命支持(extracorporeal life support，ECLS)穩(wěn)定的足月新生兒、兒童也推薦早期EN[13]。

1.2.1 EN時(shí)機(jī) 建議在入PICU后24～48 h內(nèi)盡早開始EN，除非有禁忌證[12-13]。早期EN喂養(yǎng)與機(jī)械通氣的危重患兒臨床預(yù)后改善有關(guān)[15]。

1.2.2 喂養(yǎng)部位及方式 在大多數(shù)危重癥患兒中，胃喂養(yǎng)是PICU中EN患者的首選部位[12-13]。經(jīng)胃比經(jīng)幽門后喂養(yǎng)能更早實(shí)施EN[11]，幽門后喂養(yǎng)可考慮用于不能耐受胃喂養(yǎng)、具有高吸入性風(fēng)險(xiǎn)、或需要頻繁禁食的危重患兒[13]。在危重癥患兒中連續(xù)式與間歇式腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)一樣安全，間歇式喂養(yǎng)與EN喂養(yǎng)量提高有關(guān)[13，16]。

1.2.3 配方制劑選擇 國(guó)外指南[12-13]提出，大多數(shù)危重癥患兒腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)首選整蛋白制劑，除非有禁忌證。對(duì)液體受限的危重癥患兒可選擇高蛋白質(zhì)和高能量的配方。短肽制劑可作為不耐受整蛋白制劑，改善EN耐受性的選擇。中國(guó)指南[11]指出，危重患兒選擇水解配方奶粉較為常見，未發(fā)現(xiàn)高能量、高蛋白配方奶粉能縮短機(jī)械通氣時(shí)間和PICU住院時(shí)間。

1.2.4 目標(biāo)能量 在有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)考慮使用間接熱量法(indirect calorimetry，IC)測(cè)量靜息能量消耗(resting energy expenditure，REE)，在急性期向危重癥患兒提供的能量攝入不應(yīng)超過REE[12]。如果IC測(cè)量靜息能量消耗不可行，建議使用Schofield方程來估計(jì)REE[12-13]。也可將1～8歲50 kcal/(kg·d)或5～12歲880 kcal/d作為急性期預(yù)估能量消耗參考目標(biāo)值[11]。Harris-Benedict方程和日推薦量(recommended daily allowances，RDAs)不應(yīng)用于確定危重患兒的能量需求[12]。在急性期之后，向危重癥患兒提供的能量攝入應(yīng)包括累計(jì)能量消耗赤字、體力活動(dòng)、康復(fù)和生長(zhǎng)，能量攝入推薦為REE的1.4～1.5倍[13，17]。早期(PICU入院后24～48 h內(nèi))開始EN治療并在危重癥第1周達(dá)到營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)的2/3可改善臨床結(jié)局[12]。建議為COVID-19危重患兒制定個(gè)性化目標(biāo)能量，及時(shí)啟動(dòng)EN和逐步實(shí)現(xiàn)目標(biāo)能量。

1.2.5 藥理營(yíng)養(yǎng)素 不推薦危重患兒EN常規(guī)添加藥理營(yíng)養(yǎng)素，包括谷氨酰胺、精氨酸、ω-3脂肪酸、核苷酸、纖維素、抗氧化劑等[12]。早期提供谷氨酰胺或抗氧化劑并不能改善危重患者臨床結(jié)果，甚至增加多器官功能衰竭病死率[18]。每日EN補(bǔ)充ω-3脂肪酸和抗氧化劑不能減少急性肺損傷患者機(jī)械通氣時(shí)間或改善其他臨床結(jié)局，而且可能是有害的[19]。

1.3 腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteral nutrition，PN)支持治療

1.3.1 PN時(shí)機(jī) 對(duì)于危重新生兒和兒童，不建議在入PICU 24 h內(nèi)開始PN[12-13]。在耐受EN的患兒中，建議通過腸內(nèi)途徑逐步提高營(yíng)養(yǎng)能量，并推遲PN開始的時(shí)間。兒童入PICU 4 d內(nèi)不接受EN而接受早期PN與病死率顯著升高有關(guān)[20]。美國(guó)危重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)(SCCM)和美國(guó)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(ASPEN)發(fā)布的兒童危重癥營(yíng)養(yǎng)支持治療指南[12-13]指出，在提供微量營(yíng)養(yǎng)素的同時(shí)，不管營(yíng)養(yǎng)狀況如何，可考慮不給予PN長(zhǎng)達(dá)1周。國(guó)內(nèi)有指南[11]指出，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)不高、EN未達(dá)到目標(biāo)能量，1周后添加PN不增加病死率，可減少新發(fā)感染、縮短住PICU時(shí)間，但易發(fā)生低血糖事件。因此，PN起始時(shí)間應(yīng)個(gè)體化：對(duì)于營(yíng)養(yǎng)基線狀態(tài)正常且營(yíng)養(yǎng)惡化風(fēng)險(xiǎn)較低的患者，應(yīng)延遲至PICU入院后1周進(jìn)行PN補(bǔ)充；對(duì)于嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良或有營(yíng)養(yǎng)惡化風(fēng)險(xiǎn)的患者，如果他們不能耐受低劑量EN，可在第1周補(bǔ)充PN。

1.3.2 宏量營(yíng)養(yǎng)素需求 (1)葡萄糖：PN葡萄糖供應(yīng)應(yīng)避免過低或過量，以避免低血糖(反復(fù)或持續(xù)血糖≤2.5 mmol/L)或高血糖(反復(fù)血糖>10 mmol/L)[13]。Meta分析[21]顯示，在PICU期間單次或持續(xù)的高血糖會(huì)增加危重兒童在PICU中的發(fā)病率、病死率和住院時(shí)間。反復(fù)血糖>10 mmol/L應(yīng)持續(xù)輸注胰島素，新生兒ICU患者應(yīng)避免血糖>8 mmol/L[22]。危重癥急性期，葡萄糖攝入不會(huì)降低蛋白質(zhì)分解代謝，過量的葡萄糖會(huì)增加脂肪生成，易導(dǎo)致肝臟脂肪變性，并可能導(dǎo)致CO2增加和每分通氣量增加[22]，對(duì)于COVID-19兒童危重患者易發(fā)生呼吸功能不全。建議急性期(需要鎮(zhèn)靜、機(jī)械通氣、使用血管升壓藥、液體復(fù)蘇等重要器官支持時(shí))根據(jù)體質(zhì)量給予葡萄糖：≤10 kg，2.0～4.0 mg/(kg·min)或2.9～5.8 g/(kg·d)；>10～30 kg，1.5～2.5 mg/(kg·min)或3.6～2.9 g/(kg·d)；>30～45 kg，1.0～1.5 mg/(kg·min)或1.4～2.2 g/(kg·d)；>45 kg，0.5～1.0 mg/(kg·min)或0.7～1.4 g/(kg·d)。(2)脂肪：脂肪是PN的重要組成部分，適當(dāng)增加脂類可以減少碳水化合物攝入造成的血糖升高、二氧化碳產(chǎn)生增多[23]，這對(duì)機(jī)械通氣COVID-19危重患兒尤為重要。但同時(shí)攝入的脂肪必須與脂質(zhì)氧化能力相適應(yīng)，避免超過兒童最大脂質(zhì)利用量3 g/(kg·d)[23]。首選復(fù)合脂質(zhì)乳劑如多種油脂肪乳[13]。多種油脂肪乳比中長(zhǎng)鏈脂肪乳更有效地減少肝功能異常、炎癥反應(yīng)的發(fā)生[24]。(3)蛋白質(zhì)/氨基酸：首選兒童專用型氨基酸，嬰幼兒氨基酸注射液中須含有?；撬?。建議在危重癥病程的早期提供蛋白質(zhì)最低1.5 g/(kg·d)[11-13]，以促進(jìn)正氮平衡。不建議使用每日攝取量(RDA)來指導(dǎo)危重癥兒童的蛋白質(zhì)攝入量，這些攝入量是為健康兒童制定的，低估了危重癥期間的蛋白質(zhì)需求[12]。較高的蛋白質(zhì)攝入量可能與較低的機(jī)械通氣兒童60 d病死率有關(guān)[25]?；加屑?xì)支氣管炎或其他呼吸衰竭需要機(jī)械通氣的嬰兒和兒童，甚至需要2.5～3.0 g/(kg·d)蛋白質(zhì)來改善氮平衡[12]。

1.3.3 液體量及微量營(yíng)養(yǎng)素需求 (1)液體量。水的需求與能量的需求是平行的，每1 kcal需要1 mL水[26]。國(guó)外指南[26]提供了一個(gè)簡(jiǎn)單易用的公式(表1)，通過體質(zhì)量計(jì)算兒童的液體需求。實(shí)際液體需要量應(yīng)根據(jù)疾病狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整。一般來說，危重癥、機(jī)械通氣和溫度控制環(huán)境下的水和能量需求會(huì)降低。(2)電解質(zhì)[26]。密切關(guān)注血鉀、鈉、鈣、鎂和磷，根據(jù)指標(biāo)動(dòng)態(tài)調(diào)整。(3)維生素[27]及微量元素[28]。①水溶性維生素：選擇注射用水溶性維生素。②脂溶性維生素：嬰幼兒及11歲以下兒童選擇復(fù)方脂溶性維生素(Ⅰ)，11歲以上兒童選擇復(fù)方脂溶性維生素(Ⅱ)。③微量元素：選擇兒童用多種微量元素(Ⅰ)。均應(yīng)每日常規(guī)補(bǔ)充，根據(jù)血清水平與癥狀及時(shí)調(diào)整用量。

表1 兒童體質(zhì)量-液體量需求計(jì)算公式

1.3.4 藥理營(yíng)養(yǎng)素 同EN一樣，不建議在COVID-19危重癥兒童的PN中常規(guī)添加藥理營(yíng)養(yǎng)素[13]。

2 營(yíng)養(yǎng)監(jiān)護(hù)

開始營(yíng)養(yǎng)支持后，對(duì)患兒營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)情況進(jìn)行監(jiān)護(hù)，可提高營(yíng)養(yǎng)支持目標(biāo)量的達(dá)成率，避免或減少并發(fā)癥。COVID-19危重患兒營(yíng)養(yǎng)監(jiān)護(hù)與一般危重患兒營(yíng)養(yǎng)監(jiān)護(hù)內(nèi)容大致相同，但COVID-19危重患兒因其臨床表現(xiàn)及治療的特殊性，有一些需重點(diǎn)關(guān)注的方面：(1)有基礎(chǔ)疾病、支氣管肺發(fā)育不良、呼吸道畸形的確診患兒易發(fā)展為COVID-19危重癥，同時(shí)危重癥可表現(xiàn)為嗜睡、意識(shí)障礙等，因此，實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)尤其應(yīng)注意誤吸導(dǎo)致吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。(2)COVID-19本身可表現(xiàn)為腹部不適癥狀如惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等，同時(shí)治療COVID-19的藥物如α-干擾素、洛匹那韋/利托那韋、利巴韋林等抗病毒藥物，均存在胃腸道的不良反應(yīng)，需注意監(jiān)測(cè)并及時(shí)調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方、速度、濃度、溫度等。(3)COVID-19危重患兒為抵抗“炎癥風(fēng)暴”可能使用糖皮質(zhì)激素，糖皮質(zhì)激素可能導(dǎo)致血糖升高，實(shí)施EN或PN時(shí)均應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血糖。(4)COVID-19治療藥物洛匹那韋/利托那韋口服液必須與食物同服，增加了危重患兒營(yíng)養(yǎng)管堵塞的風(fēng)險(xiǎn)。(5)COVID-19危重患兒表現(xiàn)為呼吸困難可能需要機(jī)械通氣，需適當(dāng)減少葡萄糖供給量以減少二氧化碳生成，從而增加脂肪攝入量，PN支持時(shí)尤其易導(dǎo)致脂肪超載或肝功能受損，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)。

COVID-19危重患兒營(yíng)養(yǎng)支持與營(yíng)養(yǎng)監(jiān)護(hù)流程見圖1。危重患兒營(yíng)養(yǎng)支持并發(fā)癥及解決方法見表2[13，29-30]。

3 總結(jié)

目前兒童COVID-19癥狀均較輕，但COVID-19傳染性極強(qiáng)，防疫是一場(chǎng)持久戰(zhàn)，兒童防護(hù)意識(shí)薄弱，不得不警惕COVID-19導(dǎo)致兒童危重癥的發(fā)生。國(guó)內(nèi)外暫無(wú)COVID-19危重患兒個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持的個(gè)案或群體研究報(bào)道，COVID-19危重患兒特點(diǎn)之一為機(jī)械通氣，因此本文主要結(jié)合機(jī)械通氣危重患兒的特點(diǎn)對(duì)COVID-19危重患兒營(yíng)養(yǎng)支持進(jìn)行闡述，可能存在一定局限性，但仍可為該類人群營(yíng)養(yǎng)支持提供一定參考。營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)危重患兒的治療不可或缺，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查及評(píng)估，制定合理的營(yíng)養(yǎng)支持方案、積極實(shí)施營(yíng)養(yǎng)監(jiān)護(hù)以改善COVID-19危重患兒預(yù)后。

圖1 COVID-19危重患兒營(yíng)養(yǎng)支持與營(yíng)養(yǎng)監(jiān)護(hù)流程

表2 危重患兒營(yíng)養(yǎng)支持并發(fā)癥及解決方法