側(cè)臥位微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療腎結(jié)石的臨床應(yīng)用價(jià)值

鮑廣兵，張家平，張偉昌

（安徽省霍邱縣第二人民醫(yī)院泌尿外科 安徽 六安 237400）

腎結(jié)石在臨床泌尿外科中較多見(jiàn)，發(fā)病率較高，多數(shù)為男性患者且結(jié)石體積偏大、移動(dòng)度較小，腎結(jié)石初期癥狀表現(xiàn)并不突出，隨著時(shí)間的推移以及病情不斷發(fā)展，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)嘔吐惡心、腹脹、腰腹部疼痛不適、煩躁不安、血尿等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的日常生活、工作和學(xué)習(xí)[1]。手術(shù)是泌尿外科治療腎結(jié)石患者的首選方式，具有較好的臨床效果[2]。傳統(tǒng)俯臥位微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)雖然有助于臨床醫(yī)師定位穿刺，但難以擺放體位，且通常需對(duì)患者實(shí)施全麻操作，長(zhǎng)時(shí)間壓迫患者面部而引起不適[3]，且俯臥位不利于麻醉醫(yī)師觀察，特別是高齡或肥胖者，俯臥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可能會(huì)影響患者呼吸，增加排石難度[4]。因此，需及時(shí)改良微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石手術(shù)體位。本研究選取本院收治的236例腎結(jié)石患者作為研究對(duì)象，旨在探究側(cè)臥位微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017 年1 月至2020 年10 月本院泌尿外科收治的腎結(jié)石患者236例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)組和研究組，各118例。研究組男77例，女41例；年齡22～69歲，平均（40.5±9.9）歲；腎結(jié)石直徑2～5 cm，平均（3.5±0.7）cm；單發(fā)結(jié)石68 例，多發(fā)結(jié)石50 例。常規(guī)組男75 例，女43 例；年齡21～70 歲，平均（40.4±10.2）歲；腎結(jié)石直徑2～6 cm，平均（3.7±0.8）cm；單發(fā)結(jié)石65 例，多發(fā)結(jié)石53 例。兩組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：通過(guò)影像學(xué)技術(shù)CT 或MRI 檢查，證實(shí)為腎結(jié)石；均對(duì)本研究知情同意，并自愿簽署知情同意書；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病或功能性障礙；精神異常；存在手術(shù)或麻醉禁忌。

1.2 方法 研究組采用側(cè)臥位微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)：持續(xù)硬膜外阻滯麻醉，若患者結(jié)石不突出，保持截石位，采用輸尿管鏡進(jìn)行引導(dǎo)，將斑馬導(dǎo)絲置入患側(cè)輸尿管，輸尿管鏡退出，取F16輸尿管順著導(dǎo)絲插入并固定，退出導(dǎo)絲。保持健側(cè)臥位，腰橋抬高，呈頭高腳低狀態(tài)，利用超聲進(jìn)行定位穿刺，手術(shù)切口位于第12 肋下或第11 肋間，經(jīng)患者腋后線交界處穿刺。對(duì)于腎積水不明顯的患者，取適量0.9%氯化鈉溶液經(jīng)F6 導(dǎo)管注入，擴(kuò)張腎盂，針芯拔除之后可見(jiàn)尿液滲出，則視為穿刺成功[5]。斑馬導(dǎo)絲置入，針鞘退出，使用筋膜擴(kuò)張器，順著導(dǎo)絲進(jìn)行擴(kuò)張，以便于置入F18 鞘，通過(guò)輸尿管鏡全面探查，明確結(jié)石部位、分布情況，然后實(shí)施氣壓彈道碎石操作[6]，建立通道進(jìn)行鉗夾碎石、沖洗；留置輸尿管的患者，將輸尿管退出到輸尿管中上段，經(jīng)輸尿管給予適量0.9%氯化鈉溶液，將碎石排出，最后將輸尿管拔除，常規(guī)留置雙J管[7]。清除通道中的碎石后，留置腎造瘺管。術(shù)后4 d復(fù)查結(jié)石排凈情況，術(shù)后1 周拔管。對(duì)于需要二期手術(shù)治療的患者，需間隔1周，直至結(jié)石排凈；殘留的碎石直徑＞5 mm，術(shù)后可考慮ESWL體外沖擊波碎石操作，5～6周后將雙J管拔除[7]。

常規(guī)組采用俯臥位微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)：患者取俯臥位，將腹部墊高，拱起腰部并表現(xiàn)為平面狀，頭腳低[8]。常規(guī)消毒手術(shù)區(qū)域，然后鋪巾，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行腎穿刺操作。針芯拔除后可見(jiàn)尿液滲出，提示成功穿刺，然后利用筋膜擴(kuò)張器，對(duì)手術(shù)通道進(jìn)行擴(kuò)張，方法同研究組。術(shù)中同樣實(shí)施氣壓彈道碎石操作。經(jīng)通道留置雙J管（5～6 周）、腎造瘺管（4～6 d），術(shù)后4 d復(fù)查結(jié)石排凈情況，若患者需要二期手術(shù)碎石，可通過(guò)腎造瘺管進(jìn)行操作，若患者不需要，則將其拔除[9]。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組結(jié)石排凈率、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率。手術(shù)相關(guān)指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、手術(shù)失血量、術(shù)后離床時(shí)間。并發(fā)癥包括腎積膿、出血、感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“x±s”表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組腎結(jié)石排凈率比較 研究腎結(jié)石排凈率為90.68%（107/118），高于常規(guī)組的79.66%（94/118），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.103，P＜0.05）。

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后離床時(shí)間、住院時(shí)間均短于常規(guī)組，且手術(shù)失血量少于常規(guī)組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（x±s）Table 1 Comparison of surgical indicators between the two groups(x±s)

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]Table 2 Comparison of complication rates between the two groups[n(%)]

3 討論

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)是目前臨床治療腎結(jié)石患者的有效手段[10]。既往臨床治療過(guò)程中通常以俯臥位為主，便于臨床醫(yī)師定位、穿刺，但術(shù)中俯臥體位不易擺放，加之全麻操作不利于麻醉醫(yī)師監(jiān)測(cè)患者呼吸情況；同時(shí)，術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間俯臥易壓迫患者面部，尤其是對(duì)患者眼球的影響更嚴(yán)重[11]。隨著現(xiàn)代臨床醫(yī)療水平的提高，超聲技術(shù)日益更新，已被廣泛用于腎結(jié)石定位穿刺操作中，使患者在側(cè)臥體位下順利完成手術(shù)治療[12]。劉磊[13]研究表明，側(cè)臥位微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)具有較高的結(jié)石清除效果，且操作方便、失血少、術(shù)后康復(fù)快。分析原因?yàn)?，?cè)臥體位無(wú)需全麻，有助于臨床醫(yī)師觀察患者呼吸；術(shù)中若失血過(guò)多，可立即中轉(zhuǎn)開腹術(shù)，無(wú)需變換體位，為患者治療贏得更多的時(shí)間；側(cè)臥體位狀態(tài)下，穿刺部位接近于后方，便于碎石沖出[14]；可抬高結(jié)石部位，通過(guò)沖擊振動(dòng)，促使腎結(jié)石至腎盂，進(jìn)一步提高結(jié)石排凈率[15]；側(cè)臥位在開放手術(shù)中較常見(jiàn)，且臨床醫(yī)師對(duì)其操作較熟練，有助于臨床醫(yī)師順利擴(kuò)展手術(shù)視野，方便穿刺；側(cè)臥位還可前移腹膜，保護(hù)患者腹膜免受損傷[16]；側(cè)臥位易擺放，不會(huì)對(duì)患者面部、心肺造成壓迫，患者耐受性、舒適度較好，不易引起相關(guān)并發(fā)癥[17]。本研究結(jié)果表明，研究組腎結(jié)石排凈率高于常規(guī)組（P＜0.05）；研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后離床時(shí)間、住院時(shí)間短于常規(guī)組，且手術(shù)失血量少于常規(guī)組（P＜0.05）；研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組（P＜0.05），表明側(cè)臥位微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，療效顯著，且安全性較高。

綜上所述，腎結(jié)石患者采用側(cè)臥位微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)具有更高的臨床應(yīng)用價(jià)值，并發(fā)癥少、安全性高、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)速度快、結(jié)石排凈率高，值得臨床推廣運(yùn)用。