撳針治療兒童遺尿癥的臨床研究

范美麗，孫均重，伊長英，張杰

（山東大學(xué)齊魯兒童醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250022）

0 引言

兒童遺尿癥（nocturnal enuresis，NE）是指年齡大于5歲的兒童平均每周至少2次夜間不自主排尿，并持續(xù)3個(gè)月以上的一種兒科病證[1]。據(jù)國外流行病學(xué)資料顯示，5歲、7歲及11~12歲兒童的NE發(fā)病率分別為16%、10%和5%，本病不僅嚴(yán)重影響患兒的生活質(zhì)量，還會(huì)導(dǎo)致兒童出現(xiàn)抑郁、焦慮等心理障礙及注意力缺陷、多動(dòng)等行為障礙，影響其心理健康及生長發(fā)育[2]。目前治療NE主要通過行為治療、警報(bào)器、藥物治療及針刺、推拿等，需每日?qǐng)?jiān)持，存在耗時(shí)長、患兒依從性差、復(fù)發(fā)率高的不足，本人采取撳針治療兒童遺尿癥可以較好的避免上述問題，療效顯著。

1 資料與方法

1.1 一般資料。160例NE患者均來源于2018年5月至2019年12月山東大學(xué)齊魯兒童醫(yī)院推拿科遺尿癥門診，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為撳針組、去氨加壓素組、縮泉膠囊組和未知療組，每組各40例。三組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 各組患者一般資料比較

診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用美國精神心理學(xué)會(huì)《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》（DSM-V）原發(fā)性小兒遺尿的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①反復(fù)不自主地或有意地排尿在床上或衣服上；②每周至少遺尿2夜，至少持續(xù)3個(gè)月；③年齡≥5歲（或相當(dāng)?shù)陌l(fā)育水平）；④這種行為不是由于物質(zhì)的直接生理作用（例如利尿藥）或軀體情況（如糖尿病、隱性脊柱裂、癲癇發(fā)作）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述小兒原發(fā)性遺尿的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②性別不限，年齡5~18歲；③近2周內(nèi)未接受遺尿的其他形式的治療；④監(jiān)護(hù)人同意參加本項(xiàng)研究，并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①因癲癇發(fā)作、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、泌尿道結(jié)構(gòu)異?；蛉魏纹渌巧窠?jīng)系統(tǒng)疾病而遺尿者；②并發(fā)有其他重大疾病，如嚴(yán)重心、肺、肝、腎損害、皮膚病、糖尿病或神經(jīng)發(fā)育遲滯、焦慮癥、抑郁癥等精神類疾病患者均不納入觀察；③對(duì)本試驗(yàn)所用藥物及成分過敏者；④受試者正在參加其他臨床試驗(yàn)。

終止、剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn)：①依從性差，未按照要求完成治療觀察；②治療期間采取或配合其他治療手段者；③出現(xiàn)不良反應(yīng)、并發(fā)癥等不適宜繼續(xù)治療者；④患者中途自動(dòng)要求退出者或失訪、資料記錄不全影響療效評(píng)價(jià)者

1.2 治療方法

1.2.1 撳針組：撳針治療：取穴：三陰交（雙）、足三里（雙）、蠡溝（雙）。操作方法：穴位皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒，取撳針（杭州領(lǐng)卓醫(yī)療器械有限公式，批號(hào)：16081001，蘇械注準(zhǔn)：20142270224，型號(hào)：0.20）按壓于上述穴位，每天每穴每次按壓1 min，頻率60~100下/min，每天按壓3次，連續(xù)按壓5 d后揭下?lián)遽槪g隔2 d，再次進(jìn)行撳針穴位貼壓，治療4周為1療程，共治療3個(gè)療程。

1.2.2 去氨加壓素組：口服去氨加壓素[輝凌（瑞士）制藥公司進(jìn)口，藥品注冊(cè)號(hào)：H20090426，批號(hào)：H18160A]，0.2mg，qn，連續(xù)服用4周為1療程，共治療3個(gè)療程。

1.2.3 縮泉膠囊組：口服縮泉膠囊（湖南漢森制藥股份有限公司，批號(hào)：1507201；國藥準(zhǔn)字Z19991039），0.9 g，tid，連續(xù)服用4周為1療程，共治療3個(gè)療程。三組患兒治療及隨訪期間均進(jìn)行行為療法：①飲食調(diào)整：不喝飲料，不吃甜食；晚上不吃水果、不喝小米稀飯、玉米稀飯等利尿飲品；睡前2 h不喝水、稀飯；晚餐盡量不吃辛辣、刺激性食物。②行為、習(xí)慣調(diào)整：盡量不玩電腦及手機(jī)游戲，睡前不過度玩耍，養(yǎng)成睡前排尿的習(xí)慣。③心理輔導(dǎo)：患兒遺尿后不要懲罰或責(zé)備，盡量鼓勵(lì)或引導(dǎo)。④喚醒訓(xùn)練：掌握孩子排尿規(guī)律，在尚未尿床前親自或鬧鐘喚醒孩子，令孩子清醒后自行下床排尿，不接尿、不把尿，經(jīng)多次反復(fù)訓(xùn)練，使其能自覺醒來排尿，可逐漸把叫醒孩子時(shí)間往后延，叫醒后觀察孩子排尿量，尿量少時(shí)，叫醒時(shí)間再往后拖延，直到孩子一夜不排尿。

1.2.4 未知療組：家長防棄治療或者沒有按照醫(yī)囑進(jìn)行相應(yīng)治療，但是會(huì)定期接受門診隨訪。

1.3 療效觀察

1.3.1 觀察指標(biāo)：遺尿次數(shù)：患者治療前后記錄30個(gè)晚上尿床次數(shù)；喚醒程度：喚醒程度分為輕度、中度、重度三個(gè)等級(jí)，睡眠深度不深可自我覺醒或尿后即醒為輕度；睡眠深度較深，不易喚醒為中度；睡眠深度很深，重喚不醒為重度。功能性膀胱容量與膀胱殘余尿量：應(yīng)用經(jīng)腹部B超測定法檢測治療前后四組患兒功能性膀胱容量及膀胱殘余尿量。檢測前囑患兒大量飲水，至少飲用500 mL，囑其憋尿至最大忍耐程度時(shí)，通過超聲測出膀胱容量，排尿后再次超聲檢測其膀胱殘余尿量。正常小兒功能性膀胱容量計(jì)算公式為：30+30×年齡（歲）/ mL

1.3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：參照中國醫(yī)藥科技出版社《中藥新藥臨床指導(dǎo)原則》（試行版），擬定療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：臨床痊愈：臨床癥狀基本或完全消失，遺尿次數(shù)減少率≥90%；顯效：臨床癥狀明顯改善，70%≤遺尿次數(shù)減少率<90%；有效：臨床癥狀均有好轉(zhuǎn)，30%≤遺尿次數(shù)減少率<70%；無效：臨床癥狀無明顯改善，甚或加劇，遺尿次數(shù)減少率<30%。注：遺尿次數(shù)減少率計(jì)算公式（尼莫地平法）：N=[（治療前遺尿次數(shù)-治療后遺尿次數(shù)）÷治療前遺尿次數(shù)]×100%。

1.3.3 復(fù)發(fā)率：治療結(jié)束后對(duì)有效患兒隨訪6個(gè)月，觀察四組患兒的復(fù)發(fā)率，比較其差異。復(fù)發(fā)指患兒再次出現(xiàn)遺尿，或遺尿頻率增加，每周大于2次。復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)例數(shù)/有效例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量指標(biāo)用平均值（±s）表示，符合正態(tài)分布和方差齊性者采用方差分析，不符合正態(tài)分布者采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P>0.05為差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01則為有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 遺尿次數(shù)比較。治療前，四組患者遺尿次數(shù)組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。療程結(jié)束時(shí)，三組患者遺尿次數(shù)較未知療組均明顯減少，差異有計(jì)學(xué)意義（P<0.0001），但是未治療組改善不明顯。撳針組與去氨加壓素組和縮泉膠囊組治療后相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。去氨加壓素組和縮泉膠囊組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 三組治療前后遺尿次數(shù)比較（±s）

表2 三組治療前后遺尿次數(shù)比較（±s）

?

2.2 喚醒程度比較。治療前，四組患者喚醒程度組間進(jìn)行秩和檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。療程結(jié)束時(shí)，除未治療組外，其余三組患者喚醒程度均好轉(zhuǎn)，差異有計(jì)學(xué)意義（P<0.01），且撳針組與去氨加壓素組和縮泉膠囊組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。去氨加壓素組和縮泉膠囊組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

表3 三組患者治療前后喚醒程度比較（n，%）

2.3 功能性膀胱容量變化比較。治療前，四組患者功能性膀胱容量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。療程結(jié)束時(shí)，除未治療組外，其余三組患者功能性膀胱容量都有所提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.0001），且撳針組與去氨加壓素組和縮泉膠囊組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。去氨加壓素組和縮泉膠囊組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

表4 三組患者治療前后功能性膀胱容量比較（±s）

表4 三組患者治療前后功能性膀胱容量比較（±s）

?

2.4 膀胱殘余尿量變化比較。治療前，四組患者膀胱殘余尿量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。療程結(jié)束時(shí)，除未治療組外，其余三組患者膀胱殘余尿量均減少，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.0001），且撳針組與去氨加壓素組和縮泉膠囊組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。去氨加壓素組和縮泉膠囊組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表5。

表5 三組患者治療前后膀胱殘余尿量比較（±s）

表5 三組患者治療前后膀胱殘余尿量比較（±s）

?

2.5 總體療效比較。療程結(jié)束時(shí)，各組療效與未知療組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.0001），且撳針組與去氨加壓素組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；撳針組與縮泉膠囊組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；去氨加壓素組和縮泉膠囊組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表6。

表6 三組患者治療后總體療效比較（n，%）

2.6 復(fù)發(fā)率比較。對(duì)三組治療組患者有效患者，進(jìn)行隨訪，結(jié)果撳針組復(fù)發(fā)率為7.89%，去氨加壓素組復(fù)發(fā)率為48.39%，縮泉膠囊組復(fù)發(fā)率為22.86%。三組復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），且撳針組與去氨加壓素組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；撳針組與縮泉膠囊組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），去氨加壓素組和縮泉膠囊組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表7。

表7 三組患者復(fù)發(fā)率比較（n，%）

3 討論

兒童遺尿癥病因及發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多認(rèn)為與家族遺傳、中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常、睡眠覺醒障礙、膀胱尿道功能發(fā)育異常、夜間多尿[3]、內(nèi)分泌異常及精神因素有關(guān)[4]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療NE主要通過行為治療、警報(bào)器及藥物治療等，但行為治療及警報(bào)器治療存在耗時(shí)長、患兒依從性差、復(fù)發(fā)率高的不足，一般作為輔助治療手段。目前，人工合成抗利尿激素即去氨加壓素藥物為兒童遺尿癥的一線推薦治療方案，該藥主要作用機(jī)制是通過補(bǔ)充夜間抗利尿激素水平，濃縮尿液來降低尿量，適用于夜間抗利尿激素分泌不足導(dǎo)致夜間多尿和高膀胱容量的遺尿患兒，但其價(jià)格昂貴，存在易復(fù)發(fā)、不良反應(yīng)多及依從性差等不足[5]?？s泉膠囊是縮泉丸的膠囊制劑，始出于《婦人良方》，由益智仁、烏藥、山藥組成?，F(xiàn)代研究表明，縮泉丸具有抗利尿作用，常用于治療小兒遺尿、尿失禁、尿頻等多種泌尿系統(tǒng)疾病。但目前對(duì)于縮泉丸中所用藥物的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，縮尿藥效部位也仍未完全明確。針刺治療遺尿療效明顯，但患兒懼針畏針的心理及長期針刺造成的依從性差，使如何將針刺的療效延長、持久成為研究重點(diǎn)。而撳針是通過將撳針刺入并固定于腧穴部位的皮內(nèi)或皮下，通過持久刺激腧穴、經(jīng)絡(luò)達(dá)到調(diào)和陰陽，疏通氣血，調(diào)節(jié)臟腑，扶正祛邪目的的一種外治療法[6]，是腧穴和皮部理論相結(jié)合的具體應(yīng)用，與古代“靜以久留”之意相似，具有減少針刺疼痛、延長針刺效應(yīng)時(shí)間及操作安全方便的優(yōu)點(diǎn)，在兒科疾病中應(yīng)用廣泛。

遺尿病屬中醫(yī)學(xué)“遺尿”、“遺溺”范疇，多認(rèn)為本病發(fā)生為先天稟賦不足或后天失養(yǎng)，導(dǎo)致肺、脾、腎三臟虧虛，使水道失調(diào)，膀胱失約，或因肝失疏泄，濕熱下注于膀胱，使決瀆開合失司而引起遺尿。其病位在膀胱，與肺、脾、腎、肝關(guān)系密切，可認(rèn)為其病機(jī)以脾腎不足、膀胱失約為本，以肝經(jīng)濕熱，熱迫膀胱為標(biāo)。治當(dāng)調(diào)補(bǔ)脾腎，兼清濕熱。本研究所選穴位主要包括雙側(cè)的足三里、三陰交和蠡溝。三陰交是足三陰經(jīng)交會(huì)穴，為治療遺尿的要穴，《針灸甲乙經(jīng)》明確記載三陰交可治療“小便不利，遺尿”等多種疾病。刺激三陰交可調(diào)節(jié)肝、脾、腎的功能，達(dá)到調(diào)補(bǔ)脾胃，益肝補(bǔ)腎，固脬止遺的作用。足三里可健脾扶正，培元固本，達(dá)固本止遺、鞏固治療效果之功。以上二穴可治遺尿脾腎不足之本。臨床中大部分遺尿患兒存在性格內(nèi)向、焦慮、敏感、多疑等情志問題?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“肝足厥陰之脈……循股陰，入毛中，環(huán)陰器。”、“肝所生病者……遺溺，閉癃?！毙荷硖攸c(diǎn)“肝常有余”，若小兒情志不遂，肝失疏泄，則肝經(jīng)郁熱最易蘊(yùn)結(jié)下焦，熱迫膀胱，發(fā)為遺尿。而蠡溝為肝經(jīng)絡(luò)穴，針刺蠡溝不僅可疏肝理氣，調(diào)暢情志，亦可清利肝膽濕熱，通利膀胱，以治遺溺肝經(jīng)濕熱之標(biāo)。由此可見，上述穴位可對(duì)遺尿進(jìn)行更為科學(xué)、高效的治療。《景岳全書·遺溺》曰：“其有小兒從幼不加檢束而縱肆常遺者，此慣而無殫，志意之病也，當(dāng)責(zé)其神，非藥所及”。因此治療同時(shí)對(duì)患兒進(jìn)行行為療法，有助于患兒培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣，同時(shí)喚醒訓(xùn)練有利于患兒排尿條件反射的建立，可使患兒通過反復(fù)訓(xùn)練夜間能感受到尿意而自覺醒來排尿，是鞏固治療遺尿癥的有效根本性策略。心理療法亦有利于消除患兒緊張恐懼情緒，建立自信，進(jìn)而有助于患兒遺尿癥的長期緩解。

功能性膀胱容量是指膀胱充盈至最大耐受程度時(shí)的容積，殘余尿量是指最大限度排空尿液后，膀胱內(nèi)剩余的尿量。有研究表明[7]，功能性膀胱容量與遺尿的嚴(yán)重程度具有明顯的相關(guān)性。而殘余尿量多會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)調(diào)節(jié)失控，逼尿肌過度活躍而發(fā)生遺尿。二者的變化是衡量遺尿病情進(jìn)展和好轉(zhuǎn)的可靠性指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，撳針治療兒童遺尿癥，療效顯著，可有效增加患兒的功能性膀胱容量，降低殘余尿量，使患兒遺尿次數(shù)減少，喚醒程度改善，且復(fù)發(fā)率低。因其疼痛輕微，作用持久，患兒及家長依從性好。