早期四級(jí)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)ICU機(jī)械通氣患者肌力恢復(fù)影響的研究

張超

內(nèi)蒙古自治區(qū)赤峰市醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，內(nèi)蒙古赤峰024000

作為ICU機(jī)械通氣常見(jiàn)的神經(jīng)肌肉并發(fā)癥，ICU獲得性肌無(wú)力主要表現(xiàn)為不明原因的四肢肢體乏力、肌萎縮以及四肢癱瘓等，既往研究發(fā)現(xiàn)其與長(zhǎng)時(shí)間臥床、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用以及保護(hù)性約束等有著密不可分的聯(lián)系[1]。獲得性肌無(wú)力一方面會(huì)延長(zhǎng)患者呼吸機(jī)脫機(jī)時(shí)間，導(dǎo)致氣管插管失敗，另一方面會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重者甚至威脅患者生命安全。臨床針對(duì)ICU機(jī)械通氣患者多給予呼吸肌訓(xùn)練、減少神經(jīng)阻滯劑應(yīng)用等規(guī)避獲得性肌無(wú)力的發(fā)生，盡管能夠起到一定的作用，但整體療效不佳[2]。近年來(lái)，快速康復(fù)理念在ICU機(jī)械通氣患者中得以應(yīng)用，早期給予患者肢體鍛煉，能夠?qū)颊吆粑」δ芷鸬奖Ｗo(hù)作用，預(yù)防肌萎縮的發(fā)生[3]。該研究引入早期四級(jí)康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)方法，為探究其對(duì)患者肌力恢復(fù)的影響，方便收集2017年2月—2020年2月ICU機(jī)械通氣病例120例，旨在分析不同康復(fù)訓(xùn)練方案的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院ICU機(jī)械通氣病例共120例，根據(jù)康復(fù)訓(xùn)練方法的不同分組，觀察組與對(duì)照組均為60例。觀察組：男33例，女27例；年齡72~33歲，平均（53.67±4.20）歲；急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)（APACHEII）評(píng)分平均為（17.38±1.26）分。對(duì)照組：男女病例分別為32例、28例；年齡73~32歲，平均（53.58±4.19）歲；APACHEII評(píng)分平均為（17.42±1.15）分。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均為ICU收治患者，行機(jī)械通氣，預(yù)計(jì)機(jī)械通氣時(shí)間≥24 h[4]；②調(diào)查前向患者及家屬說(shuō)明研究目的及相關(guān)注意事項(xiàng)，征得家屬及患者知情同意，醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)表示認(rèn)可，并予以支持；③患者意識(shí)清晰、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在心肝腎功能障礙者；②合并精神異常、心理障礙或意識(shí)喪失者；③存在惡性腫瘤疾病者；④合并骨折以及肢體先天不足或其他因素引起的肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙者兒[5-8]。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 給予常規(guī)康復(fù)護(hù)理，待患者生命體征穩(wěn)定后，指導(dǎo)患者進(jìn)行床上四肢關(guān)節(jié)被動(dòng)、主動(dòng)訓(xùn)練，護(hù)理人員幫助患者進(jìn)行關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展等聯(lián)系，20 min/次，2次/d。

1.3.2 觀察組 給予早期四級(jí)康復(fù)訓(xùn)練，由ICU醫(yī)生、康復(fù)治療師及專科護(hù)士組成康復(fù)護(hù)理小組，對(duì)患者肌力狀況予以評(píng)估，康復(fù)訓(xùn)練全程監(jiān)測(cè)患者生命體征及活動(dòng)能力，結(jié)合患者實(shí)際情況調(diào)整活動(dòng)方案，具體如下：①第1級(jí)。該階段患者存在意識(shí)障礙，應(yīng)協(xié)助患者進(jìn)行被動(dòng)關(guān)節(jié)訓(xùn)練，主要內(nèi)容包括上肢屈伸、手指伸展屈曲、腕關(guān)節(jié)屈曲以及肘關(guān)節(jié)外展內(nèi)收等，2次/d。與此同時(shí)2 h為患者翻身1次。②第2級(jí)。患者意識(shí)清楚可配合指令后，康復(fù)治療師協(xié)助患者進(jìn)行被動(dòng)關(guān)節(jié)練習(xí)，1個(gè)方向5次。與此同時(shí)鼓勵(lì)患者進(jìn)行主動(dòng)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，堅(jiān)持循序漸進(jìn)的原則，無(wú)需對(duì)抗重力與阻力，每個(gè)方向以5次為宜，患者順利完成后?？芍笇?dǎo)患者采取直立坐位，維持20 min，2次/d。③第3級(jí)?；颊咭庾R(shí)清晰能夠?qū)怪亓?，可在?級(jí)基礎(chǔ)上增加床旁康復(fù)訓(xùn)練。指導(dǎo)患者坐于床沿，妥善固定各類管道，避免脫出。在床旁放一移動(dòng)桌，指導(dǎo)患者雙手抱胸，肘部撐在桌子上，并在肘下墊軟墊。雙腳下垂，適當(dāng)支撐重量。2次/d，以患者耐受為宜。④第4級(jí)?；颊呖蓪?duì)抗重力抬腿后，對(duì)患者進(jìn)行離床康復(fù)訓(xùn)練，分離呼吸機(jī)，固定管道，由床轉(zhuǎn)坐到床旁椅，2次/d。

1.4 觀察指標(biāo)

隨訪患者進(jìn)入ICU時(shí)、住ICU1周后及出ICU時(shí)肌力情況，記錄患者ICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間以及總住院時(shí)間等相關(guān)指標(biāo)，隨訪患者并發(fā)癥發(fā)生率?；颊呒×Σ捎眉×υu(píng)分（MRC）予以評(píng)估，主要包括下肢各個(gè)肌群肌力，每個(gè)肌群按照5級(jí)評(píng)分法，0分：肉眼未發(fā)現(xiàn)肌肉收縮，且關(guān)節(jié)不能夠活動(dòng)；1分：手可觸及肌肉收縮，但關(guān)節(jié)不能夠活動(dòng)；2分：無(wú)法抗重力，排除重力干擾后可在范圍內(nèi)進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)；3分：能夠抗重力，在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍內(nèi)能夠完成活動(dòng)，但無(wú)法對(duì)抗阻力；4分：可抵抗中等阻力，完成全關(guān)節(jié)活動(dòng)；5分：能夠完成肌肉收縮，可有效抵抗阻力?？偡种禐?~60分，高分值代表更好的肌力[9]。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者M(jìn)RC評(píng)分比較

觀察組患者進(jìn)入ICU時(shí)、ICU住院后1周以及出ICU時(shí)MRC評(píng)分分別為（46.39±4.34）分、（55.70±5.35）分、（58.28±5.42）分，對(duì)照組分別為（46.24±4.53）分、（49.49±5.26）分、（52.24±5.12）分。兩組入ICU時(shí)MRC比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （t=0.185，P＞0.05），ICU住院后1周、出ICU時(shí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.411、6.275，P＜0.05）。

2.2 兩組患者治療相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組患者住ICU時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間以及總住院時(shí)間分別為（12.49±3.25）d、（7.39±2.13）d、（25.79±4.26）d，均低于對(duì)照組的（17.38±3.24）d、（10.84±3.22）d、（32.84±4.37）d，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.254、6.922、8.948，P＜0.05）。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者中有2例發(fā)生并發(fā)癥，占3.33%（2/60），較對(duì)照組的16.67%（10/60）明顯低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

臨床將ICU住院患者重癥期間發(fā)生的以全身四肢肢體乏力為主要表現(xiàn)的綜合征成為獲得性肌無(wú)力，其是多種病理生理機(jī)制共同作用的結(jié)果，長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣會(huì)引起骨骼肌蛋白質(zhì)分解異化、萎縮，再加上臥床會(huì)降低肌肉力量損耗，增加尿氮排泄，減少肌肉含量，常見(jiàn)表現(xiàn)為肌萎縮、輕癱以及反射減少[10]。文獻(xiàn)報(bào)道，35%~80%ICU機(jī)械通氣患者在治療后3~6 d會(huì)出現(xiàn)肌無(wú)力，部分患者甚至機(jī)械通氣后數(shù)小時(shí)便表現(xiàn)出相應(yīng)癥狀[11]。早期給予患者康復(fù)訓(xùn)練能夠加快血液循環(huán)，抑制肌蛋白合成減少，促進(jìn)肌力恢復(fù)。

隨著現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)的進(jìn)步以及康復(fù)理念的不斷發(fā)展，早期康復(fù)訓(xùn)練被應(yīng)用于ICU機(jī)械通氣患者中，取得了顯著的療效。該研究觀察組患者接受的是早期四級(jí)康復(fù)訓(xùn)練，其將患者作為中心，結(jié)合患者病情制定具有針對(duì)性的、科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練方案，貫穿于患者ICU機(jī)械通氣治療全程[12]。首先在進(jìn)入ICU 24 h后予以肌力評(píng)估，在不同階段開(kāi)展相應(yīng)的訓(xùn)練活動(dòng)，一方面能夠促進(jìn)患者機(jī)體血液循環(huán)，符合患者的耐受力，保障康復(fù)訓(xùn)練安全性；另一方面能夠避免長(zhǎng)時(shí)間臥床、機(jī)械通氣等引起的各類并發(fā)癥。該研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組患者住ICU 1周后、出ICU后MRC評(píng)分均高于對(duì)照組 （P＜0.05），體現(xiàn)了早期四級(jí)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)患者肌力的改善作用。該訓(xùn)練方法符合人體生理規(guī)律，主要依據(jù)患者意識(shí)狀態(tài)及病情設(shè)計(jì)訓(xùn)練內(nèi)容及訓(xùn)練力度，完成一級(jí)訓(xùn)練后才能夠進(jìn)入下一級(jí)訓(xùn)練，強(qiáng)調(diào)循序漸進(jìn)[13]。當(dāng)患者對(duì)當(dāng)前階段訓(xùn)練無(wú)法完成時(shí)，應(yīng)重新對(duì)患者病情及肌力予以評(píng)估，直至能夠成功完成。研究報(bào)道，ICU氣管插管患者多伴隨呼吸機(jī)收縮力降低，且受長(zhǎng)期機(jī)械通氣的影響，患者合并感染以及出現(xiàn)呼吸衰竭風(fēng)險(xiǎn)增加[14-15]，給予早期康復(fù)訓(xùn)練能夠?qū)颊哐鹾蠣顟B(tài)起到改善作用，縮短機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間。對(duì)比兩組患者治療相關(guān)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組相比，觀察組患者機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間以及住院時(shí)間均較短，提示早期四級(jí)康復(fù)訓(xùn)練能夠促進(jìn)患者臨床康復(fù)，使得患者盡早撤機(jī)，縮短住院時(shí)間。另外，ICU機(jī)械通氣患者由于長(zhǎng)時(shí)間臥床容易出現(xiàn)下肢靜脈血栓、壓力性損傷等，而早期四級(jí)康復(fù)訓(xùn)練則通過(guò)被動(dòng)、主動(dòng)訓(xùn)練、床旁活動(dòng)、坐起訓(xùn)練等，能夠提高血流速度，改善受壓皮膚缺血、缺氧狀態(tài)，緩解高凝狀態(tài)，有效預(yù)防各類并發(fā)癥的發(fā)生。學(xué)者孫暉等[16]在研究中對(duì)30例ICU有創(chuàng)機(jī)械通氣慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者給予早期肺康復(fù)訓(xùn)練，結(jié)果顯示患者干預(yù)后血?dú)庵笜?biāo)顯著改善，患者并發(fā)癥發(fā)生率僅為6.7%。該研究對(duì)比兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)觀察組僅為3.33%，低于對(duì)照組的16.67%（P＜0.05），體現(xiàn)了該康復(fù)訓(xùn)練模式對(duì)患者并發(fā)癥的預(yù)防作用，與以往學(xué)者研究結(jié)果一致。但由于研究收集樣本少、隨訪時(shí)間有限，存在一定的局限，后續(xù)研究中應(yīng)加大樣本，進(jìn)一步探究該康復(fù)訓(xùn)練模式對(duì)患者運(yùn)動(dòng)功能、肺功能的影響，為臨床提供依據(jù)。

綜上所述，針對(duì)ICU機(jī)械通氣患者給予早期四級(jí)康復(fù)訓(xùn)練，是促進(jìn)患者肌力恢復(fù)、縮短機(jī)械通氣時(shí)間的有效方案，對(duì)并發(fā)癥具有預(yù)防作用，可予以推廣。