CSI監(jiān)測對婦科腹腔鏡患者七氟烷MACBAR的影響

陳展明，高寶華，王良山

廈門長庚醫(yī)院麻醉科，福建廈門361022

1981年Roizen提出吸入麻醉藥MACBAR的概念[1]：能抑制50%患者切皮時(shí)血流動力學(xué)反應(yīng)和交感腎上腺素能反應(yīng)的最低肺泡有效濃度，是臨床吸入性麻醉藥物效價(jià)強(qiáng)度指標(biāo)之一。序貫法測定七氟烷MACBAR測定時(shí)，大多采用軀干及四肢切皮刺激作為刺激標(biāo)準(zhǔn)[2]，少見以腹腔鏡氣腹刺激作為標(biāo)準(zhǔn)對七氟烷MACBAR進(jìn)行測定的相關(guān)報(bào)道。而腹腔鏡手術(shù)是目前婦科手術(shù)的趨勢，氣腹時(shí)刺激較大，需要有更多的研究提供經(jīng)驗(yàn)。以往的序貫法測定七氟烷的MACBAR，都只觀察心率和血壓，未觀察鎮(zhèn)靜深度，可能造成麻醉深度過深或過淺而不被發(fā)現(xiàn)。CSI（大腦功能狀態(tài)指數(shù)）是監(jiān)測麻醉深度的一種指數(shù)，可反應(yīng)大腦意識狀態(tài)。

該研究方便選擇2019年1—12月?lián)衿趮D科腹腔鏡手術(shù)患者42例，使用七氟烷吸入，復(fù)合瑞芬血漿靶控麻醉，測定氣腹時(shí)MACBAR值。觀察指標(biāo)為氣腹時(shí)血壓和心率變化，CSI組加入CSI為主要觀察指標(biāo)，探討CSI監(jiān)測對婦科腹腔鏡患者氣腹時(shí)MACBAR的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究已經(jīng)廈門長庚醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)[廈門長庚醫(yī)院倫審第XMCGIRB2019001號]，臨床試驗(yàn)注冊:中國臨床試驗(yàn)注冊中心，注冊號ChiCTR1900020792。并與患者或家屬簽署知情同意書。方便選取婦科腔鏡手術(shù)擇期手術(shù)全身麻醉患者42例，納入標(biāo)準(zhǔn)：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡18～60歲，BMI：18～30 kg/m2，排除存在吸入麻醉使用禁忌證，如惡性高熱或運(yùn)動神經(jīng)元疾病史；氣道高敏患者，如哮喘或大量吸煙病史；有癲癇病史和腦電圖異常、惡病質(zhì)、酒精或藥物濫用史者；CSI(腦狀態(tài)指數(shù))＞60持續(xù)1 min需加深麻醉患者。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者入手術(shù)室后輸入乳酸林格氏液10 mL/kg擴(kuò)容，預(yù)防低血壓。常規(guī)監(jiān)測（包括心電監(jiān)護(hù)、無創(chuàng)血壓、血氧飽和度），CSI組連接CSI監(jiān)測（廣西威利方舟科技有限公司），白色電極置于額部正中，綠色電極置于眉骨上方，黑色電極置于同側(cè)耳后乳突。誘導(dǎo)使用血漿靶控瑞芬太尼（國藥準(zhǔn)字H20030197）3 ng/mL，丙泊酚（國藥準(zhǔn)字H20133248）2 mg/kg和羅庫溴銨（國藥準(zhǔn)字H20140847）1 mg/kg，氣管插管后吸入七氟烷，流量2 L/min，血漿靶控瑞芬太尼2 ng/mL。吸入穩(wěn)定呼氣末濃度超過15 min后開始?xì)飧埂?/p>

1.2.2 MACBAR測定方法 選擇序貫法測定，第1例患者的目標(biāo)七氟烷呼氣末濃度均為1.8%（查閱文獻(xiàn)和預(yù)實(shí)驗(yàn)）。隨后每例患者所要達(dá)到的目標(biāo)七氟烷呼氣末濃度取決于前一例患者對切皮引起的腎上腺素能反應(yīng)：若前例患者的反應(yīng)為陽性（切皮后MAP或HR升高≥切皮前的20%，或者CSI＞60），則下一例患者的目標(biāo)呼氣末七氟烷濃度增加15%，即為1.8×1.15%；如果反應(yīng)為陰性（切皮后5 min內(nèi)的MAP或HR升高均＜20%，或者CSI＜40）,則下一例患者的目標(biāo)呼氣末七氟烷濃度降低15%，即為1.8×0.85%。將每次切皮反應(yīng)由陽性轉(zhuǎn)為陰性或陰性轉(zhuǎn)為陽性的中點(diǎn)定義為一個(gè)交叉點(diǎn)，當(dāng)出現(xiàn)6個(gè)交叉點(diǎn)，取平均值即為MACBAR值，同時(shí)計(jì)算其對應(yīng)的95%置信區(qū)間。

1.3 觀察指標(biāo)

主要指標(biāo)有心率、血壓和CSI，于入室后誘導(dǎo)前連接好，連續(xù)監(jiān)測。心率實(shí)時(shí)監(jiān)測，袖帶血壓每5 min監(jiān)測，在連續(xù)采集時(shí)每1 min監(jiān)測，CSI連續(xù)監(jiān)測。次要指標(biāo)有呼氣末七氟烷濃度和MAC值，在氣管插管后連續(xù)監(jiān)測。這些指標(biāo)可以確?；颊咴谛g(shù)中生命安全。若發(fā)生體動和爆發(fā)性抑制，定義為不良事件，需結(jié)束觀察，分別加深麻醉或減淺麻醉深度。

記錄入室后誘導(dǎo)前（T0），誘導(dǎo)后10 min（T1）,氣腹前3 min(T2),氣腹前1 min（T3），氣腹后1 min（T4），氣腹后3 min（T5），氣腹后5 min（T6）的心率HR、MAP、CSI、MAC、ET SEV（呼氣末七氟烷濃度）。

術(shù)后隨訪1 d，關(guān)注有無術(shù)中知曉。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t/F檢驗(yàn)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。七氟烷MACBAR值及其95%置信區(qū)間采用均數(shù)法。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較

預(yù)選44例女性患者納入研究，實(shí)際參與病例42例，2例因氣腹前心率＜50次退出。所有病例均順利氣管插管全身麻醉，成功腹腔鏡手術(shù)，術(shù)后隨訪均未發(fā)生術(shù)中知曉。兩組患者平均年齡、BMI、ASA分級基礎(chǔ)心率和基礎(chǔ)平均血壓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,見表1。

表1兩組一般資料的比較（±s）

表1兩組一般資料的比較（±s）

注：計(jì)量資料采用（±s）表示，方差分析用于組間比較。CSI組：監(jiān)測CSI；對照組：未監(jiān)測CSI

項(xiàng)目CSI組 對照組F/χ2值P值年齡[（images/BZ_17_1716_2869_1733_2894.png±s）,歲]BMI[（images/BZ_17_1716_2869_1733_2894.png±s）,kg/m2]基礎(chǔ)心率（次/min）基礎(chǔ)平均血壓（mmHg）37.52±8.33 23.07±2.92 74.52±6.39 90.43±10.73 37.38±7.44 22.55±3.05 71.33±9.21 93.33±13.55 0.059 0.564 1.305 0.770 0.954 0.576 0.199 0.446

2.2 兩組測定的序貫圖

測定的CSI組七氟烷MACBAR為(1.44±0.21)%(95%CI=1.35%～1.54%)，對照組七氟烷MACBAR為（1.76±0.38）%（95%CI=1.59%～1.94%）。兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.345，P＜0.05）。

CSI組中觀察到2例MBP和HR改變＜20%，而CSI＞60，提示可能鎮(zhèn)靜深度不足，判定為陽性，下一個(gè)病例增加吸入濃度。對照組中所有陽性病例都由MBP增加大于20%引起。見圖1、圖2。

圖1 CSI組患者氣腹時(shí)腎上腺素能反應(yīng)曲線

圖2 對照組患者氣腹時(shí)腎上腺素能反應(yīng)曲線

3 討論

使用腦電圖監(jiān)測由來已久，目的是在術(shù)中進(jìn)行麻醉深度滴定，保持合適麻醉深度，可以減少相關(guān)麻醉并發(fā)癥，例如術(shù)后譫妄、蘇醒延遲和術(shù)中知曉等[3]。目前已經(jīng)商業(yè)化的腦功能監(jiān)測設(shè)備超過10種[4]。隨著設(shè)備的更新和研究的深入，一定會越來越接近大腦的麻醉機(jī)制。目前使用較廣泛的是BIS,該研究使用的CSI，已經(jīng)有學(xué)者通過比較，認(rèn)為他們臨床價(jià)值相當(dāng)，與人工觀察相比，都具有優(yōu)勢[5]。

該研究在序貫法[6]測定七氟烷的MACBAR中，以氣腹時(shí)血壓、心率和CSI為主要觀察指標(biāo)。每組21例，采集6個(gè)交叉點(diǎn)數(shù)據(jù)。測定的MACBAR值CSI組小于對照組（P＜0.05）。在吸入麻醉專家共識中，MAC一般要求在0.7以上[7]，該研究結(jié)果顯示在測定七氟烷的MACBAR中加入CSI監(jiān)測，可以安全地保持更低濃度的七氟烷吸入濃度。以往的序貫法測定七氟烷的MACBAR，都只觀察心率和血壓，對鎮(zhèn)靜深度關(guān)注少，可能造成麻醉深度過深或過淺。在預(yù)實(shí)驗(yàn)中，不用其他鎮(zhèn)痛藥物，單純使用七氟烷維持的病例中，觀察到2例在七氟烷呼氣末濃度均在3.8%時(shí)出現(xiàn)BSR（爆發(fā)性抑制）＞40，持續(xù)3 min，減少吸入濃度后CSI＞40，BSR為0。在全身麻醉病例中BSR（爆發(fā)性抑制）＞40，提示鎮(zhèn)靜過度，可能造成術(shù)后并發(fā)癥[8]。在CSI組中觀察到2例BP和HR改變小于20%，而CSI＞60，提示可能鎮(zhèn)靜深度不足，可能術(shù)中知曉的狀態(tài)。因此根據(jù)CSI變化及時(shí)調(diào)整麻醉藥物濃度，可以保持合適的麻醉深度。CSI值的應(yīng)用彌補(bǔ)了除鎮(zhèn)痛肌松外鎮(zhèn)靜部分的麻醉深度，使觀察項(xiàng)目更為全面。

伍用靶控適宜濃度的瑞芬太尼，可降低七氟烷用量，減少可能并發(fā)癥下有效抑制氣腹誘發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)。采用瑞芬太尼和異丙芬麻醉誘導(dǎo)可快速達(dá)到血漿-效應(yīng)室濃度平衡，且時(shí)量相關(guān)半衰期均很短，該研究在切皮前維持呼氣末七氟烷濃度平衡至少15 min，根據(jù)多篇文獻(xiàn)研究[9]，七氟烷在氣、血和腦內(nèi)分壓已達(dá)到平衡。根據(jù)其藥代動力學(xué)特點(diǎn)，其代謝過程已經(jīng)過了5個(gè)半衰期，此時(shí)異丙芬的藥物藥物濃度很低，對本試驗(yàn)結(jié)果影響很小。研究選用血漿靶控瑞芬2 ng/mL，降低七氟烷吸入濃度，又不至于太低難以測定。

該研究測定的對照組七氟烷MACBAR為（1.76±0.38）%,與黃艷等[10]研究十分相近，可能是麻醉方法和測定方法相似，結(jié)果是可信的。加入CSI監(jiān)測后，測定的CSI組七氟烷MACBAR可降低至(1.44±0.21)%，術(shù)中保持穩(wěn)定血流動力學(xué)，術(shù)后隨訪無術(shù)中知曉。

在傳統(tǒng)測定中使用的經(jīng)典指標(biāo)HR在該觀察中不是敏感指標(biāo)，在CSI組中，陽性反應(yīng)病例僅1例與血壓同時(shí)增加＞20%，而對照組中所有陽性病例都由MBP增加＞20%引起。根據(jù)劉邵華等[11]研究，腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)患者氣腹1 min后心率與氣腹前相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。推測在氣腹過程中，由于腹腔壓力變化，反射性引起心率減慢，因此HR可能不適合作為此類手術(shù)中麻醉鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜監(jiān)測指標(biāo)，這一結(jié)論與該文觀察結(jié)果相符。

該研究不足之處：①所有的病例均為女性患者，MACBAR是否受性別影響仍有爭議[12]。因此該結(jié)果適用于女性患者，男性患者需另行探討。②沒有抽血查血兒茶酚胺的濃度，在說服力上欠力度。

綜上所述，該研究以心率、血壓和刺激CSI為指標(biāo)，分析數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)如下：①心率在氣腹刺激中不是可靠的指標(biāo)；②血壓是比較敏感的指標(biāo)；③在測定MACBAR過程中加入CSI為指標(biāo)，可能減少術(shù)中知曉。在測定婦科腹腔鏡手術(shù)患者七氟烷MACBAR的過程中，加入CSI監(jiān)測可以保持合適的鎮(zhèn)靜深度，可以安全地保持更低濃度的七氟烷吸入濃度。