膽囊切除患者應用腹腔鏡膽總管探查療法應對術后復發(fā)或殘留膽總管結石的效果研究

李正平，張少炎，王建國，王鐵虎，陳金水

1.湖北省襄陽市建華路解放軍第991醫(yī)院普通外科，湖北襄陽441000；2.湖北省襄陽市中心醫(yī)院肝膽外科，湖北襄陽441000

囊結石目前屬于臨床疾病中一種較為常見的疾病，且在膽囊切除術后出現(xiàn)殘留或復發(fā)膽管結石概率較高，對于患者的康復以及正常生活是非常不利的[1]。目前臨床上多采用內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術及內(nèi)鏡下乳頭切開的方式對患者進行術后清石，但該方式復發(fā)率高，且極易導致并發(fā)癥的產(chǎn)生，如胰腺炎等[2]，該部分患者則需要中轉(zhuǎn)開腹手術進行治療，所以手術效果不佳。但隨著我國醫(yī)療水平不斷提升，現(xiàn)代醫(yī)療科技與治療技術也更加完善，外科手術已經(jīng)更廣泛的應用到腹腔鏡治療中，腹腔鏡膽總管探查療法是目前對于進行術后清除結石的重要方法。有學者報道，腹腔鏡膽總管探查療法與傳統(tǒng)開腹手術相比，其療效更為顯著，可降低手術對患者的傷害[3]。該課題就該方向進行研究，方便選取湖北省襄陽市建華路解放軍第991醫(yī)院2018年3月—2020年3月收治住院的80例膽囊切除術后復發(fā)或殘留膽總管結石患者對其進行觀察研究，旨在為膽囊切除術的發(fā)展提供參考意見，促進其能穩(wěn)定發(fā)展?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治住院的膽囊切除術后復發(fā)或殘留膽總管結石患者80例按照不同的手術方式分別分為觀察組和對照組，各40例。觀察組采用腹腔鏡膽總管探查療法；其中觀察組由男性23例，女性17例組成；年齡25～65歲，平均（45.0±20.0）歲；距離上次手術時間1周～20年。對照組采用內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術以及內(nèi)鏡下乳頭切開的方式進行治療；其中對照組由男性22例，女性18例組成；年齡25～66歲，平均（45.5±20.5）歲；距離上次手術時間為1周～20年。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：①經(jīng)過B超檢查以及磁共振胰膽管成像確診該患者術后復發(fā)或殘留膽總管結石。②膽總管≥8 mm。③患者均對該次研究內(nèi)容知情且簽署知情同意書，且該次研究所選取病例均經(jīng)過倫理委員會批準。

排除標準：①妊娠期及哺乳期患者。②患有嚴重精神病其無法配合醫(yī)護人員治療的患者。③合并重度心、腎臟器官疾病的患者。④合并嚴重凝血功能障礙患者。⑤膽總管有畸形或狹窄情況的患者。⑥有其他疾病的患者，如腫瘤等；在接受膽囊切除術后再次接受其他手術治療的患者。⑦其患者以及家屬不同意參與該次研究的患者。

1.2 方法

對照組采用內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術以及內(nèi)鏡下乳頭切開的方式進行治療：①給予患者表面麻醉后進行膽管造影檢查，對患者結石所在膽管的分布情況進行觀察和記錄，探查結石的數(shù)量與大小。②于內(nèi)鏡下沿12點鐘方向?qū)⑹改c乳頭括約肌切口，切口長度約為0.5 cm，之后使用網(wǎng)籃將結石取出。③使用0.9%氯化鈉注射液對膽道進行沖洗，在膽道造影下確認無結石殘留后可進行常規(guī)置管引流。④為降低患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率，還需要對患者進行常規(guī)對照治療、抗感染治療以及保肝治療，從而使患者的風險降到最低。

觀察組采用腹腔鏡膽總管探查療法進行治療：①在患者的臍下采用四孔法進行穿刺，建立起二氧化碳氣腹。②置入腹腔鏡，進行粘連情況的探查，在無粘連區(qū)域進行穿刺。③利用超聲刀對肝臟面粘連組織進行分離，使肝十二指腸與膽總管充分暴露，細針穿刺暴露同時確認膽總管。④將膽總管前壁縱行切開，使用網(wǎng)籃在膽道鏡下將膽總管結石取出，如遇較大結石可對其進行碎石后取出。⑤放置T管，對膽總管采取間斷縫合，于小網(wǎng)膜孔處放置引流管。⑥在術后14 d內(nèi)，可對患者進行T管引流管膽道造影，若檢查結果顯示無異常，則可讓患者拔出T管。⑦為降低患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率，還需要對患者進行常規(guī)對照治療、抗感染治療以及保肝治療，從而使患者的風險降到最低。

1.3 觀察指標

分別從兩組患者的手術費用、手術時間、術后住院時間以及并發(fā)癥、復發(fā)率、清石率進行對比觀察。其中清石率具體在患者術后1 d內(nèi)給予KUB平片復查，若檢查到直接＞4 mm及判定為患者存在殘石，即視為清石失敗，反之則判斷為成功。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結果

2.1 兩組患者的手術費用、手術時間、術后住院時間比較

觀察組手術費用、手術時間、術后住院時間都相較于對照組更優(yōu)，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1兩組患者的手術費用、手術時間、術后住院時間比較(±s)

表1兩組患者的手術費用、手術時間、術后住院時間比較(±s)

組別 手術費用（千元） 手術耗時(min)術后住院時間（d）觀察組（n=40）對照組（n=40）t值P值13.25±1.85 15.88±1.69 6.638＜0.001 68.95±14.1 120.21±25.13 11.250＜0.001 5.67±2.66 7.86±2.31 3.931＜0.001

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率、清石率、復發(fā)率對比

兩組患者就并發(fā)癥發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。但在清石率、復發(fā)率上觀察組明顯優(yōu)于對照組的，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2兩組患者并發(fā)癥、清石率、復發(fā)率對比[n(%)]

3 討論

在膽囊切除術后會發(fā)生復發(fā)以及殘留膽總管的主要原因為：在術前進行B超探查時不詳細，導致患者有結石漏診，從而造成了結石殘留[4]。該情況尤其容易出現(xiàn)在急癥膽囊切除術的患者中，由于術前檢查的不充分，引起的術中操作不當，導致的膽囊管遺留過長結石進入膽總管，造成了結石殘留在手術過程中對膽囊過度擠壓、牽拉時，結石可隨之進入膽總管；若術中解剖不清晰，術者未發(fā)現(xiàn)前段膽囊管遺留過長，進而殘留膽囊管結石，在術后排入膽總管導致了膽總管結石的殘留[5]。

目前普遍的清石方式仍然是內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術以及內(nèi)鏡下乳頭切開，該方式在膽道系統(tǒng)疾病的癥治中有極為重要的地位。但是隨著人們對膽道系統(tǒng)疾病的深入認識后，發(fā)現(xiàn)該種治療手段存在一定弊端，其復發(fā)率較高，且易導致并發(fā)癥的產(chǎn)生，如膽管炎等，往往這部分患者則需要再次中轉(zhuǎn)開腹手術進行治療，其手術效果并不理想，所以內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術以及內(nèi)鏡下乳頭切開的治療方式仍然存在一定爭議[6]。隨著我國經(jīng)濟的快速發(fā)展，醫(yī)學治療技術與設備也隨之得到了高效的提升[7]。外科手術得以廣泛的應用腹腔鏡技術。在現(xiàn)階段臨床治療膽囊結石患者常見的腹腔鏡技術主要為：十二指腸乳頭括約肌切開取石技術、腹腔鏡膽總管探查等。其中腹腔鏡膽總管探查療法的產(chǎn)生解決了傳統(tǒng)治療手段中存在的一些弊端[8]。有學者研究表明腹腔鏡膽總管探查療法的清石率更高，且術后的結石復發(fā)率更低，最大程度的降低了患者進行二次手術帶來的傷害。在腹腔鏡膽總管探查療法中，如何有效的將粘連進行分離以及暴露肝十二指腸韌帶是該手術非常關鍵的一步。在腹腔鏡膽總管探查療法中會使用到T管進行放置引流[9]。在膽道系統(tǒng)疾病中T管引流是傳統(tǒng)的治療放棄，T管目前已被證明是術后膽道減壓的有效且極為重要的方式，對保留患者十二指腸乳頭功能有十分重要的意義，然而使用T管伴隨患者的很可能會出現(xiàn)脫水、拔出T管后膽漏及對患者影響很大的并發(fā)癥，尤其是老年患者。除此之外，患者還需要數(shù)周時間攜帶T管，對于患者的日常生活和工作都造成了不小的負擔[10-11]。

研究結果顯示：手術費用方面觀察組顯著低于對照組（P＜0.05），可證腹腔鏡膽總管探查療法經(jīng)濟型高。觀察組手術時間、術后住院時間均顯著較對照組短（P＜0.05），可證腹腔鏡膽總管探查療法具有較高的安全性，能在探查遺漏結石及具體部位的情況下實施手術，降低手術對患者的損傷。丁一冰[12]對30例 膽囊切除術后復發(fā)或殘留膽總管結石患者實施膽囊切除術聯(lián)合腹腔鏡膽總管探查療法治療后，患者術后結石復發(fā)率（3.33%）顯著低于常規(guī)膽囊切除術患者（23.33%），該研究結果中觀察組無復發(fā)率，對照組復發(fā)率為7.5%的最終結論與之相符。

綜上所述，腹腔鏡膽總管探查療法在治療膽囊切除患者術后復發(fā)或殘留總管結石的效果顯著，其安全性和有效性都得到大幅度提高，對于患者的治療效果更好，減少了復發(fā)的可能性，從而縮短了患者的治療時間，能降低患者的經(jīng)濟負擔，使更多的患者有能力接受治療，擺脫病痛，該研究認為腹腔鏡膽總管探查療法具臨床應用及推廣價值。