旴江醫(yī)家龔?fù)①t辨治胃脘痛特色探微

★ 趙佳雄 崔粲 孫文瀟 翁家?。?南昌醫(yī)學(xué)院 南昌 330004；.北京大學(xué)中醫(yī)藥臨床醫(yī)學(xué)院 北京 009）

胃痛，又稱(chēng)胃脘痛，臨床多以上腹胃脘部近心窩處疼痛為主要癥狀，多由外感六淫、飲食不節(jié)、情志失調(diào)或勞倦內(nèi)傷等因素所致，是脾胃系較為常見(jiàn)的病癥之一［1］。胃脘痛之病名首見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，由于胃痛的部位在上腹部近心窩處，故又將其稱(chēng)為心腹痛、心痛、心下痛［2］。龔?fù)①t（1522—1619），字子才，明代旴江著名醫(yī)學(xué)家，自幼隨父學(xué)醫(yī)，勤學(xué)好問(wèn)，刻苦鉆研前人之學(xué)術(shù)，成年后曾任太醫(yī)院醫(yī)官，《萬(wàn)病回春》《壽世保元》《魯府禁方》等著作為后世所熟知［3］。龔氏認(rèn)為心痛即胃脘痛，在對(duì)胃脘痛的辨治中，辨證詳細(xì)，用藥精準(zhǔn)，組方嚴(yán)謹(jǐn)，用藥?kù)`活，特色鮮明。筆者通過(guò)對(duì)龔?fù)①t辨治方藥的整理分析，歸納其用藥特色以及辨治學(xué)術(shù)思想，以期用于中醫(yī)臨床實(shí)踐參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 全部資料來(lái)源于《龔?fù)①t醫(yī)學(xué)全書(shū)》［4］中有關(guān)胃痛的治療方藥，處方劑型包括湯、散、丸劑等。

1.2 數(shù)據(jù)處理

1.2.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①選擇《龔?fù)①t醫(yī)學(xué)全書(shū)》中主治胃痛病證的方劑,心痛即胃脘痛。②納入方劑必須含有明確的藥物組成。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符納入標(biāo)準(zhǔn)者；②方名相同而組成相同的重復(fù)方劑予以剔除，如《萬(wàn)病回春》“清熱解郁湯”與《壽世保元》“清熱解郁湯”組成相同，而方名相同而組成不同者按不同方劑累計(jì)，如《萬(wàn)病回春》“姜桂湯”與《云林神彀》“姜桂湯”方名相同，而組成不同；③方劑中含有2015版《中華人民共和國(guó)藥典》［5］和全國(guó)高等中醫(yī)藥院?！笆濉币?guī)劃教材《中藥學(xué)》［6］及《中藥大辭典》［7］均不收錄或資料不全的藥物（如剔除方中含白螺螄殼、酸石榴等）。

1.2.2 數(shù)據(jù)規(guī)范化錄入中藥以《中華人民共和國(guó)藥典》為標(biāo)準(zhǔn)，并參考全國(guó)高等中醫(yī)藥院校“十三五”規(guī)劃教材《中藥學(xué)》及《中藥大辭典》進(jìn)行藥名規(guī)范，同種藥物不以地域、炮制方法、別稱(chēng)區(qū)分，均記錄為同種藥物，如撫芎、西芎統(tǒng)一為川芎，山梔子、肥梔子統(tǒng)一為梔子，人言、白信統(tǒng)一為砒霜等，但性味功效差異較大者，仍按不同藥物記錄，如生地黃與熟地黃；僅計(jì)基本方藥，不計(jì)臨證加減藥物；合用方劑算作一方，如“胸內(nèi)作痛月余，腹亦痛，左關(guān)弦長(zhǎng)，右關(guān)弦緊。此脾虛肝木所乘，以補(bǔ)中益氣加半夏、木香，二劑而愈，又用六君子湯二劑而安，此面色黃中見(jiàn)青?！睘榱顢?shù)據(jù)更具典型性，去除對(duì)性味的修飾詞，如微寒、微甘等統(tǒng)一為寒、甘。

1.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析 為保證數(shù)據(jù)的真實(shí)性及可靠性，本研究數(shù)據(jù)由雙人分布錄入Microsoft Excel 2010，交由第三方進(jìn)行審核校對(duì)，最終建立龔?fù)①t胃痛病證方藥數(shù)據(jù)庫(kù)，并對(duì)數(shù)據(jù)里的藥物使用頻次、功效類(lèi)別、性味歸經(jīng)等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。使用IBM SPSS Modeler 18.0軟件的Apriori算法對(duì)藥物進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析，設(shè)置最小支持度13 %、最小置信度65 %，提升度＞1。使用SPSS Statistics 22.0對(duì)統(tǒng)計(jì)頻數(shù)較高的藥物進(jìn)行系統(tǒng)聚類(lèi)，變量之間的相似性測(cè)度選用平方歐式距離。

2 結(jié)果

2.1 高頻常用藥物統(tǒng)計(jì) 《龔?fù)①t醫(yī)學(xué)全書(shū)》共計(jì)收錄龔?fù)①t醫(yī)書(shū)8種，含有治療胃痛的方劑139首，根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行清洗，符合條件的方劑共83首，涵蓋118味藥，用藥頻次共計(jì)508次。其中高頻藥物藥物（頻次≥10次）共15味，累計(jì)使用頻次235次。在15味高頻藥物中，使用最多的是甘草29次（34.94 %），其次是梔子22次（26.5 %）、使用陳皮20次（24.1 %），其余藥物使用次數(shù)少于20次。詳見(jiàn)表1。

表1 龔?fù)①t辨治胃痛病證的高頻常用藥統(tǒng)計(jì)（頻次≥10次）

2.2 中藥功效頻次統(tǒng)計(jì) 全國(guó)高等中醫(yī)院?！笆濉币?guī)劃教材《中藥學(xué)》將中藥功效分類(lèi)共21類(lèi)，按照各類(lèi)藥物使用頻數(shù)（某類(lèi)藥物在胃痛疾病方劑中出現(xiàn)的次數(shù)總和）和頻率（某類(lèi)藥物出現(xiàn)頻數(shù)占所有藥物出現(xiàn)頻數(shù)總和的百分比）高低排序。研究結(jié)果顯示，龔?fù)①t辨治胃痛病證用藥分類(lèi)總頻次為508次，其中使用頻次最多的五項(xiàng)依次是理氣藥89次（17.52 %）、補(bǔ)虛藥65次（12.8 %）、活血化瘀藥63次（12.4 %）、清熱藥59次（11.61 %）、溫里藥51次（10.04 %）累計(jì)使用頻率達(dá)64.37 %，詳見(jiàn)表2。

表2 龔?fù)①t辨治胃痛病證用藥分類(lèi)（%）

2.3 藥物臟腑歸經(jīng)統(tǒng)計(jì) 藥物歸經(jīng)是以藏象、經(jīng)絡(luò)理論為基礎(chǔ)進(jìn)行劃分，每味中藥可歸屬多經(jīng)，統(tǒng)計(jì)118味中藥歸經(jīng)使用總頻次為1 580次，使用頻率位于前五的經(jīng)絡(luò)依次為，脾經(jīng)占23.99 %（379次），胃經(jīng)占15.06 %（238次），肝經(jīng)占13.54 %（214次），肺經(jīng)占12.91 %（204次），心經(jīng)占11.64 %（184次），其余中藥歸經(jīng)使用頻率皆小于10 %，詳見(jiàn)圖1。

圖1 龔?fù)①t辨治胃痛病證的中藥臟腑十二經(jīng)歸類(lèi)統(tǒng)計(jì)

2.4 中藥藥性統(tǒng)計(jì) 中藥按藥性可分為寒、熱、溫、涼、平5類(lèi)，每一味中藥對(duì)應(yīng)一種藥性。統(tǒng)計(jì)118味藥的用藥總頻次為508次。其中溫性藥使用頻率最高，占44.49 %（226次）,其次寒性藥使用占25.98 %（132次），平性藥使用占18.9 %（96次），熱性藥占使用10.04 %（51次），最少的是涼性藥，占0.59 %（3次），詳見(jiàn)圖2。

圖2 中藥藥性歸類(lèi)統(tǒng)計(jì)

2.5 中藥藥味統(tǒng)計(jì) 中藥按藥味可分為辛、甘、苦、咸、酸、澀、淡7種，每一種中藥可對(duì)應(yīng)多種藥味，統(tǒng)計(jì)118味藥藥味總頻次827次，其中辛藥使用頻率最高占37.48%（310次），其次是苦藥占33.74 %（279次），甘藥占18.74 %（155次），酸藥占4.96 %（41次），淡藥占2.3 %（19次），澀藥占1.69 %（14次），咸藥最少占1.09 %（9次），詳見(jiàn)圖3。

圖3 中藥藥味歸類(lèi)統(tǒng)計(jì)

2.6 高頻藥物關(guān)聯(lián)分析 運(yùn)用IBM SPSS Modeler 18.0對(duì)15味高頻藥物進(jìn)行Apriori算法，設(shè)置最低條件支持度（S）13 %，最小規(guī)則置信度（C）65 %，最大前項(xiàng)數(shù)3，提升度（L）大于1.0，結(jié)果共納入15條兩項(xiàng)、14條三項(xiàng)、1條四項(xiàng)關(guān)聯(lián)藥物。通過(guò)不斷提升支持度，將所得藥對(duì)或藥組進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)組合簡(jiǎn)化，可更為清晰直觀展示藥物之間的關(guān)聯(lián)強(qiáng)弱，從而展現(xiàn)出核心藥物組合。當(dāng)設(shè)置支持度≥20 %時(shí)，展現(xiàn)出核心藥物組合“陳皮-半夏-甘草”，詳見(jiàn)表3、4及圖4。

表3 高頻藥物二項(xiàng)關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果

表4 高頻藥物三、四項(xiàng)關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果

圖4 藥物之間關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)展示

2.7 高頻藥物聚類(lèi)分析 運(yùn)用SPSS Statistics 22.0對(duì)龔?fù)①t辨治胃痛病證使用頻數(shù)≥10次的15味藥物進(jìn)行系統(tǒng)聚類(lèi)。結(jié)果顯示，選取15味高頻藥物進(jìn)行聚類(lèi)分析，得到3組多味藥物聚合組，分別是C1：活血理氣藥組（五靈脂、當(dāng)歸、木香）；C2：二陳湯基本方（半夏、甘草、茯苓、陳皮）；C3：理氣化濕藥組（枳殼、香附、蒼術(shù)）+溫里藥組（肉桂、干姜）+活血化瘀藥組（川芎）。其次，得到1組藥對(duì)聚類(lèi)組， A1：黃連、梔子，詳見(jiàn)圖5。

圖5 高頻藥物聚類(lèi)分析樹(shù)狀圖

3 討論

3.1 活血化瘀，疏肝行氣 《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》云：“木郁之發(fā)，民病胃脘當(dāng)心而痛?！笔紫忍岢隽宋鸽渫磁c肝關(guān)系密切，肝為木臟，喜條達(dá)而惡抑郁，能調(diào)暢氣機(jī)，而脾胃受納運(yùn)化、升降氣機(jī)正常皆賴(lài)于肝氣疏泄條暢。若肝氣郁結(jié)，失于疏泄，肝氣犯脾，脾胃失運(yùn)，升降失常，以致致胃脘脹滿疼痛，或肝氣疏泄太過(guò)，橫伐脾胃，以致氣機(jī)不暢，不通而痛。龔?fù)①t亦認(rèn)為胃脘痛多與肝有關(guān)，在《濟(jì)世全書(shū)》中提出：“夫胃脘痛，素有頑痰死血，或因惱怒氣滯?！蔽鸽渫粗C(jī)多與氣滯、血瘀相關(guān)，而肝生理功能異常是導(dǎo)致氣滯、血瘀的關(guān)鍵，故如圖一所示，龔氏辨治胃痛多采用肝經(jīng)的藥物，使用頻率較高，占13.54 %（214次）。

誠(chéng)如《素問(wèn)·舉痛論》所云“通則不痛，痛則不通”。針對(duì)此病癥龔?fù)①t采取了特色鮮明的治法，其在《濟(jì)世全書(shū)》提到：“是氣則順之，是血?jiǎng)t散之”。龔氏針對(duì)氣滯血瘀之胃脘痛選用香附、木香、枳殼等理氣之品，佐以川芎、五靈脂等活血祛瘀藥物，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，理氣藥和活血化瘀藥使用頻率較高，分別占17.52 %（89次）、12.4 %（63次），其中陳皮用藥頻率最高，占24.1 %（20次）。《本草綱目》云：“橘皮，苦能瀉能燥，辛能散，溫能和。其治百病，總是取其理氣燥濕之功，同補(bǔ)藥則補(bǔ)，同瀉藥則瀉，同升藥則升，同降藥則降。脾乃元?dú)庵?，肺乃攝氣之鑰，故橘皮為二經(jīng)氣分之藥，但隨所配市補(bǔ)瀉升降也?！爆F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)［8-10］，胃腸激素水平高低可影響胃腸平滑肌的興奮抑制作用，而何占坤等實(shí)驗(yàn)證明了陳皮有效提取物可不同程度調(diào)節(jié)LIR大鼠胃腸平滑肌收縮活動(dòng)和血清GAS、胃竇組織CCK、SS等水平。

3.2 溫補(bǔ)中焦，健脾和胃 《靈樞·經(jīng)脈》云：“脾足太陰之脈……是動(dòng)則病舌本強(qiáng)，食則嘔，胃脘痛，腹脹善噫?！逼⑽改伺K腑氣機(jī)升降的樞紐，脾主生清，胃主通降，若因飲食勞倦，耗傷脾胃之氣，水谷運(yùn)化失職，機(jī)體失于濡養(yǎng)，正氣虛弱，外邪侵襲，客居胃腑，或脾土衰弱，以致肝木乘之而作痛?！端貑?wèn)·舉痛論》云：“寒氣客于腸胃，厥逆上出，故痛而嘔也?！闭f(shuō)明脾胃虛弱，營(yíng)衛(wèi)失于濡養(yǎng)，寒邪外襲直入脾胃，而寒性凝滯主收引，以致胃脘郁滯收引作痛。龔?fù)①t在《萬(wàn)病回春》提出“胃脘痛之病初者，多屬寒也”，認(rèn)為胃痛的發(fā)病多由外感寒邪，正氣虛弱，不敵邪氣所致，或由飲食不節(jié)，過(guò)食生冷寒物，以及寒涼辛熱之物同為食，以致脾胃受損，故龔氏辨治胃脘痛多采用脾、胃兩經(jīng)藥物，如圖1可見(jiàn)，其脾、胃兩經(jīng)用藥頻率最高，脾經(jīng)占23.99 %（379次），胃經(jīng)占15.06 %（238次），且多采用溫補(bǔ)之法，選用當(dāng)歸、肉桂等溫補(bǔ)之品，使用補(bǔ)虛藥以及溫里藥頻率較高，分別占12.8 %（65次）、10.04 %(51次)。

補(bǔ)虛藥中甘草使用頻率最高，占34.94 %（29次），用于緩急止痛，和中益氣，健運(yùn)脾胃。《本草正義》：“甘草大甘，其功止在補(bǔ)土?！爆F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)［11］，甘草的最主要活性成分為甘草次酸，該物質(zhì)對(duì)人胃癌細(xì)胞SGC7901的形態(tài)和增殖有一定影響，并能促進(jìn)凋亡。而溫里藥中干姜使用頻率較高，占16.87 %（14次）?！侗静萸笳妗罚骸案山鬅釤o(wú)毒，守而不走，凡胃中虛冷，元陽(yáng)欲絕，合以附子同投，則能回陽(yáng)立效。”現(xiàn)代研究表明［12-13］，胃酸分泌增加與萎縮性胃炎、胃息肉、高胃泌素血癥、胃潰瘍和胃癌等疾病發(fā)生有關(guān)，而胃泌素對(duì)胃腸道的作用廣泛，其中能夠刺激胃酸分泌，實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)干姜提取物能夠降低飲冷寒涼大鼠的血清胃泌素。

3.3 苦寒瀉熱，梔子為君 《素問(wèn)·至真要大論》云：“少陽(yáng)之勝，熱客于胃，煩心心痛，目赤欲嘔，嘔酸善饑。”少陽(yáng)熱甚，客郁脾胃，日久化火，灼傷胃陰，可致胃脘失于濡養(yǎng)而疼痛，或過(guò)食肥甘厚膩或辛辣，釀生濕熱，蘊(yùn)蓄胃腸，亦可作痛。龔?fù)①t在《壽世保元》提及“朝傷募損，日積月累，自郁成積，郁火傷津”，認(rèn)為，胃脘痛之病久者，內(nèi)有郁熱也，因此其辨治內(nèi)有郁熱之胃脘痛多采用苦寒之品，清瀉肝胃郁熱，采用清熱藥頻率較高，占11.61%（59次）。

龔?fù)①t認(rèn)為熱者當(dāng)寒之，因此其對(duì)此病癥采取了獨(dú)特的治法，選用黃連、梔子等清熱瀉火之品，其中梔子用藥頻率最高，占26.5 %（22次），誠(chéng)如龔氏《壽世保元》所云：“若病久，則成郁矣，郁則成熱，宜用炒山梔為君，熱藥為之向?qū)В瑒t邪易伏，而病易安。”龔氏認(rèn)為久病則內(nèi)有郁熱，用梔子清熱的功效強(qiáng)?！侗静菟急驿洝吩唬骸皸d子，其治在心、肝、胃者多，在肺者少?？嗪疁鞜幔鶞鞛轲鲇糁疅?，非浮散之熱，亦非堅(jiān)結(jié)之熱?！爆F(xiàn)代研究表明［14-16］，梔子的化學(xué)成分主要有環(huán)烯醚萜類(lèi)、梔子總苷、單萜苷類(lèi)以及有機(jī)酸脂類(lèi)、黃酮類(lèi)等，而居靖、馬燕等實(shí)驗(yàn)證明了梔子總苷（TGZ）能夠抑制幽門(mén)結(jié)扎大鼠胃潰瘍的發(fā)生，抑制胃液中游離酸度和總酸度，并且對(duì)阿司匹林誘發(fā)胃黏膜損傷有明顯的保護(hù)作用。

3.4 組方靈活，用藥精當(dāng) 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析是指使用支持度閾值將原始數(shù)據(jù)生成頻繁項(xiàng)集，然后根據(jù)置信度閾值利用頻繁項(xiàng)集產(chǎn)生關(guān)聯(lián)規(guī)則，可有效獲取聯(lián)系密切的中藥間的關(guān)聯(lián)［17-18］。表3、4結(jié)果顯示，“甘草-陳皮”“陳皮-半夏-甘草”中藥組合支持度最高，《本草衍義》云：“半夏，今人惟知去痰，不言益脾，蓋能分水故也?！卑胂脑餄窕怠⒔的嬷箛I、消痞散結(jié)，為治痰濕之主藥?！夺t(yī)林纂要》曰：“橘皮，上則瀉肺邪，降逆氣；中則燥脾濕，和中氣；下則舒肝木，潤(rùn)腎命。主于順氣、消痰、去郁。”陳皮理氣和中、燥濕化痰。二藥相伍，去痰濕與順氣并舉，氣順則痰消。甘草為甘平之品，與半夏、陳皮配伍，取“二陳湯”主要結(jié)構(gòu)，燥濕化痰、理氣和中之效。此外，2項(xiàng)關(guān)聯(lián)規(guī)則表中，利水滲濕組合“甘草-茯苓”、溫中理氣組合“陳皮-干姜”、理氣活血化瘀組合“陳皮-川芎”等應(yīng)用較為廣泛，而3、4項(xiàng)關(guān)聯(lián)規(guī)則中，清熱瀉火組合“梔子-黃連-甘草”、“蒼術(shù)-干姜-甘草”、二陳湯組合“茯苓-半夏-陳皮-甘草”等亦為之常用。

聚類(lèi)分析是指通過(guò)數(shù)據(jù)建模，集中對(duì)特定的聚簇集合進(jìn)一步分析，在相似的基礎(chǔ)上對(duì)收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行分類(lèi)，能客觀反映中醫(yī)用藥規(guī)律［19］。圖5顯示，C1為活血理氣藥組合，五靈脂為活血化瘀之品，活血止痛、化瘀止血，為治療瘀滯疼痛之要藥，木香善行脾胃之氣滯，健脾消食，為行氣止痛之佳品，當(dāng)歸辛行溫通，為活血行瘀之良藥，諸藥相伍，共奏活血行氣止痛之效；C2為二陳湯基本方，這與關(guān)聯(lián)規(guī)則分析的結(jié)果具有一致性；C3為理氣化濕藥、溫里藥以及活血化瘀藥相伍組合，枳殼、香附為理氣之品，用于治療脾胃氣滯，與活血化瘀之品川芎、化濕之品蒼術(shù)相伍，為越鞠丸類(lèi)似方，用于治療氣、血、濕郁引起的脘腹不適，脹滿疼痛，同時(shí)佐以溫中之品如肉桂、干姜等，溫中行氣，祛寒止痛；A1組，黃連、梔子二味藥都屬苦寒之性，清熱燥濕，瀉火解毒，黃連尤善清上焦之心火，心火寧，則諸火自降，而梔子則清三焦之火，導(dǎo)熱下行，二者相伍，共奏清熱解毒之效。由此可知，龔?fù)①t辨治胃脘痛的治則治法和組方思路多以理氣解郁、溫里散寒、清熱泄火、化濕逐痰、活血化瘀等為主。

4 結(jié)語(yǔ)

通過(guò)對(duì)《龔?fù)①t醫(yī)學(xué)全書(shū)》中關(guān)于龔?fù)①t診治胃痛的方藥進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和整理，我們認(rèn)為：龔氏辨治胃痛時(shí)標(biāo)本分治，多選用入脾、胃、肝經(jīng)藥物，胃脘痛之病初有寒，采用溫補(bǔ)之法，選用如當(dāng)歸、甘草、干姜等甘溫補(bǔ)虛之品，以溫補(bǔ)中焦，扶正祛邪，胃脘痛之病久有郁熱，選用黃連、梔子等苦寒瀉熱之品，清瀉郁熱，同時(shí)靈活配伍理氣、活血化瘀藥，以疏肝行氣、活血化瘀；治則治法和組方思路多以理氣解郁、溫里散寒、清熱泄火、化濕逐痰、活血化瘀等為主，“陳皮-半夏-甘草”二陳湯結(jié)構(gòu)，為龔氏治療胃痛病證核心組合，其辨治胃痛的處方用藥規(guī)律及學(xué)術(shù)思想對(duì)指導(dǎo)臨床實(shí)踐具有重要意義，但本研究尚存在不足，對(duì)龔?fù)①t治療胃痛病證的證型與方藥、藥量與藥效、藥物的炮制方法與功效等關(guān)系未進(jìn)行合理的設(shè)計(jì)研究，有待今后進(jìn)一步擴(kuò)展研究思路與方法。