基因檢測指導下非瓣膜性房顫患者華法林抗凝治療的研究

朱業(yè) 劉佳 谷慧陽 陳佳杉 顧翔

1揚州大學臨床醫(yī)學院（江蘇揚州225001）；蘇北人民醫(yī)院2心血管內(nèi)科，3藥學部（江蘇揚州225001）

非瓣膜性心房顫動（nonvalvular atrial fibrilla?tion，NVAF）是常見的心臟疾病，80 歲以上的人群中患病率達10%［1］。房顫嚴重的并發(fā)癥是因缺血性卒中致殘、致死［2］?？诜A法林抗凝治療是預防房顫患者卒中最有效的手段，且需要達到合適的抗凝強度，國際標準化比值（international normal?ized ratio，INR）控制范圍為2.0～3.0。此外，穩(wěn)定控制INR 在目標范圍內(nèi)是提高抗凝質(zhì)量的關(guān)鍵因素，INR 在目標范圍時間的百分比（time in therapeutic range，TTR）是臨床最常用的抗凝質(zhì)量控制指標之一，TTR ≥65%才會讓患者明顯獲益［3］。

我國房顫患者華法林抗凝比例僅為2.7%，且多數(shù)未系統(tǒng)規(guī)范檢測INR 或INR 保持在無效低水平，嚴重影響患者臨床治療效果。如何有效且個體化應用華法林抗凝劑量一直被臨床所關(guān)注。為使華法林抗凝患者快速達標，既往研究表明基于VKORC1 和CYP2C9 基因多態(tài)性的華法林預測模型可用于指導華法林個體化抗凝治療［4-5］。然而，關(guān)于CYP2C9 和VKORC1 藥物遺傳學檢測的有效性與華法林治療劑量的關(guān)系仍存在爭議［6］。COAG研究表明基因檢測指導的華法林劑量在前4 周的治療中并沒有提高抗凝治療效果，但COAG 亞組人群研究建議基因指導算法對預測非黑人患者維持劑量優(yōu)于黑人患者［7］。最近，SHAH等［8］研究發(fā)現(xiàn)CYP2C9/VKORC1 基因型指導華法林給藥可能比經(jīng)驗給藥更準確，然而這種方法的臨床療效尚不確切。本研究將我院非瓣膜性房顫且擬接受華法林抗凝患者分為兩組，基因檢測組進行CYP2C9和VKORC1 基因檢測，根據(jù)華法林預測模型采用預測劑量給藥，對照組采取經(jīng)驗性給藥，并對兩組患者抗凝情況、抗凝質(zhì)量和臨床隨訪事件的情況進行研究和分析，以探求華法林個體化臨床應用，縮短達標時間，提高該藥使用率和患者依從性。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2016年4月至2019年12月在江蘇省蘇北人民醫(yī)院服用華法林的老年NVAF患者。納入標準：（1）年齡≥60 歲；（2）心電圖或動態(tài)心電圖曾證實為房顫；（3）服用華法林≥90 d者；（4）門診隨訪INR 監(jiān)測次數(shù)≥5 次；（5）肝腎功能正常。本項目由江蘇省蘇北人民醫(yī)院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。排除標準：所有可逆因素所致房顫，如心臟手術(shù)、未控制的甲狀腺功能異常者，中重度的心臟瓣膜病、使用新型口服抗凝藥等患者；研究者認為其他各種原因不適合入組者。

1.2 研究方法收集患者資料：包括患者的基線特征和臨床信息。將納入研究患者隨機分為基因檢測組和對照組?；驒z測組抽取患者外周靜脈血3 mL 用于提取患者DNA 擴增目的片段進行測序，分析VKORC1（1639G > A）和CYP2C9*3 基因位點，與標準基因序列進行比對［9-10］。綜合患者的VKORC1 和CYP2C9 基因型、華法林應用指征及胺碘酮使用等因素，采用國際華法林聯(lián)盟計算公式［11］?；驒z測組根據(jù)華法林模型預測劑量給藥，對照組經(jīng)驗性給藥，后期兩組患者均根據(jù)INR調(diào)整華法林劑量。

1.3 安全性分析統(tǒng)計兩組患者治療期間內(nèi)發(fā)生的過度抗凝事件和其它不良反應發(fā)生事件，過度抗凝事件包括國際血栓和止血協(xié)會（international thrombosis andhemostasisassociation，ISTH）［12］定義的大出血事件、小出血事件和INR＞3.5事件。大出血定義為滿足以下任一項：（1）輸濃縮紅細胞成分血≥2 個單位或輸全血；（2）血紅蛋白下降≥2 g/dL；（3）關(guān)鍵部位出血：椎管內(nèi)，顱內(nèi)，眼內(nèi)，心包內(nèi)，關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血等；（4）死亡。小出血事件為包括牙齦出血、非創(chuàng)傷性皮膚粘膜瘀斑、鼻出血、隱性的泌尿系出血等以及其它任何未達到大出血標準的臨床出血。

1.4 抗凝有效性分析患者于門診定期進行INR指標監(jiān)測，根據(jù)監(jiān)測的INR 數(shù)值及隨訪情況調(diào)整隨訪次數(shù)，計算兩組前1 個月、前3 個月、前6 個月的TTR［13］，本研究TTR 的計算方法采用總隨訪次數(shù)中，達到目標INR次數(shù)占的百分比；統(tǒng)計兩組患者治療期間發(fā)生栓塞事件和抗凝不足事件（INR＜1.2事件例數(shù)）。未規(guī)律監(jiān)測INR、連續(xù)INR監(jiān)測時間大于3個月、未獲得INR值者被認為失訪。

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0 軟件，計數(shù)資料用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗；χ2檢驗用于檢驗基因型頻率是否符合Hardy?weinberg 遺傳平衡；計量資料用均數(shù)±標準差表示，組間比較用t檢驗；預測劑量和穩(wěn)態(tài)劑量的比較用兩樣本t檢驗，隨訪期滿時兩組間患者出血時間和心血管事件采用Log?rank 檢驗。P< 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料本研究共納入非瓣膜病房顫患者979 例，男477 例，女502 例；年齡60 ～ 89 歲，平均（71.17 ± 6.46）歲。其中基因檢測組585 例，平均年齡（71.51 ± 6.96）歲；對照組394 例，平均年齡（70.63±6.21）歲，兩組患者在年齡、性別、飲酒史、吸煙史、高血壓、糖尿病、CHA2DS2?VASc 評分，HAS?BLED 評分、合并用藥等方面差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組非瓣膜病房顫患者的基本臨床資料Tab.1 Clinical characteristics of patients with nonvalvular atrial fibrillation between groups ±s

表1 兩組非瓣膜病房顫患者的基本臨床資料Tab.1 Clinical characteristics of patients with nonvalvular atrial fibrillation between groups ±s

平均年齡（歲）男性［例（%）］CHA2DS2?VASc 評分HAS?BLED 評分危險因素［例（%）］飲酒史吸煙史高血壓糖尿病初始INR合并用藥［例（%）］胺碘酮他汀類利尿劑ACEI 或ARB 類CCB 類β受體阻滯劑基因檢測組（n=585）71.51±6.96 282（48.24）3.28±1.38 2.04±1.03 161（27.52）155（26.50）353（60.34）104（17.78）1.17±0.11 170（29.06）178（30.43）170（29.06）378（64.62）177（30.26）207（35.38）對照組（n=394）70.63±6.21 195（49.48）3.24±1.43 1.86±0.90 79（20.05）91（23.10）235（59.64）51（12.9）1.20±0.14 97（24.62）97（24.62）125（31.73）208（52.79）148（37.56）158（40.10）P 值0.190 0.860 0.844 0.237 0.070 0.470 0.920 0.395 0.053 0.524 0.416 0.713 0.131 0.327 0.548

2.2 基因檢測組情況585 例患者的基因情況如下：CYP2C9*3 基因型有540 例為野生型純合子AA型（92.31%），43 例為雜合子AC 型（7.35%），2 例為突變CC 型（0.34%）。VKORC1 基因型有495 例為突變純合子AA 型（84.62%），88 例為雜合子GA 型（15.04%），2 例純合子GG 型（0.34%）。基因型分布符合Hardy?Weinberg 遺傳平衡定律（P> 0.05），由此說明所有納入的樣本來自同一孟德爾群體見表2。

表2 基因型及等位基因的頻率分布Tab.2 Genotype and allele gene frequency distribution 例（%）

CYP2C9AA、AC 和CC 型患者的華法林預測治療劑量分別是（2.79 ± 0.65）、（1.25 ± 0.43）mg和（1.56 ± 1.77）mg?；颊叻€(wěn)態(tài)劑量分別為（2.53 ±0.81）、（1.52 ± 0.31）mg 和（1.41 ± 1.56）mg，AC 型劑量顯著低于AA 型（P< 0.05），CC 型劑量低于AA 型。VKORC1AA、GA 和GG 型患者的華法林預測治療劑量分別是（2.58 ± 0.52）、（3.72 ± 0.60）、（4.22 ± 1.62）mg?；颊叻€(wěn)態(tài)劑量分別是（2.28 ±0.67）mg、（3.22 ± 1.19）和（3.59 ± 0.23）mg。GA 型患者華法林劑量高于AA 型（P< 0.01），GG 型穩(wěn)態(tài)劑量高于AA 型，然而GG 型患者僅2 例。經(jīng)配對t檢驗，IWPC 預測模型的預測劑量與穩(wěn)定劑量基本一致（P> 0.05），差異無統(tǒng)計學意義。見表3。

表3 比較不同基因型患者的資料和穩(wěn)態(tài)劑量Tab.3 Comparison of datas and stable warfarin dose between patients with different genotypes ±s

表3 比較不同基因型患者的資料和穩(wěn)態(tài)劑量Tab.3 Comparison of datas and stable warfarin dose between patients with different genotypes ±s

注：與CYP2C9 AA 比較，*P<0.05；與VKORC1 AA 比較，△△P<0.05，##P<0.01

基因型CYP2C9*3 AA AC CC VKORC1 AA GA GG人數(shù)540 43 2 495 88 2年齡71.80±6.92 72.58±5.59 75.5±4.85 71.62±6.83 73.27±6.83 77.5±4.95身高（cm）165.35±8.33 167.88±9.91 167.05±4.32 166.5±10.49 167.69±7.73 153.5±4.95體質(zhì)量（kg）67.94±11.00 67.52±12.41 69.28±7.49 67.21±11.19 69.88±9.17 64.75±8.84華法林預測劑量（mg）2.79±0.65 1.25±0.43 1.56±1.77 2.58±0.52 3.72±0.60△△4.22±1.62##華法林穩(wěn)態(tài)劑量（mg）2.53±0.81 1.52±0.31*1.41±1.56 2.28±0.67 3.22±1.19△△3.59±0.23

2.3 隨訪完成情況和華法林治療情況分析

2.3.1 過度抗凝事件對比基因檢測組發(fā)生INR >3.5 事件為25 例（6.4%），對照組為50 例（18.7%）。基因組的INR > 3.5 事件發(fā)生率明顯低于對照組（6.4%vs. 18.7%，P= 0.038）。加入基線資料中兩組患者合并用藥、年齡等可能的影響因素，進行Cox 風險比例模型分析，基因組INR＞3.5 事件發(fā)生率仍明顯低于對照組（P=0.035）。

2.3.2 抗凝不足事件對比基因檢測組的INR <1.2 事件發(fā)生率明顯低于對照組（5.13%vs.15.3%，P= 0.04）。加入基線資料中兩組患者合并用藥、年齡等可能的影響因素，進行Cox 風險比例模型分析，INR < 1.2 事件發(fā)生率仍明顯低于對照組（P=0.042）。

2.3.3 兩組TTR 對比基因檢測組前1 個月的TTR 明顯高于對照組（P=0.019）；前3 個月基因檢測組的TTR仍明顯高于對照組（P=0.004）。前6個月基因檢測組的TTR 高于對照組（P=0.203），差異無統(tǒng)計學意義，表4。

表4 兩組INR 在治療范圍內(nèi)次數(shù)百分比Tab.4 The percentage of INR times in the treatment range of the two groups ±s

表4 兩組INR 在治療范圍內(nèi)次數(shù)百分比Tab.4 The percentage of INR times in the treatment range of the two groups ±s

時間1 個月3 個月6 個月基因檢測組73.9±17.9 77.9±8.6 77.2±7.2對照組67.8±15.3 73.2±10.8 75.6±9.2 95%CI 1.1～11.2 1.7～7.8-0.9～4.2 P 值0.019 0.004 0.203

2.4 隨訪終點事件隨訪滿6個月時，基因檢測組390 例患者中33 例發(fā)生出血事件。對照組268 例患者中28 例發(fā)生出血事件?；驒z測組和對照組之間總出血事件累積發(fā)生率、小出血事件、消化道出血和腦出血事件累積發(fā)生率均差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

基因檢測組390 例患者中10 例發(fā)生卒中事件，對照組268 例患者中18 例發(fā)生卒中事件?；驒z測組的缺血性卒中事件累積發(fā)生率明顯低于對照組（P=0.01），見表5。

表5 兩組患者隨訪期滿時累積出血事件和心血管事件Tab.5 Incidence of cumulative bleeding events and cumulative cardiovascular events between two groups 例（%）

3 討論

大量研究已證實華法林可以降低房顫患者中風發(fā)生風險；然而，華法林治療范圍窄、個體差異大，尤其在治療初期，不易掌握合理劑量，用藥期間抗凝不足或過度會導致血栓栓塞或出血事件［14］。本研究對CYP2C9*3和VKORC1進行基因分型檢測，比較了基因檢測組和對照組的抗凝TTR和臨床療效。基因檢測組的過度抗凝和抗凝不足事件發(fā)生率均低于對照組，基因檢測組患者的INR 前3 個月內(nèi)TTR 均明顯高于對照組，缺血性卒中事件發(fā)生率也明顯低于對照組。

本研究的基因型檢測結(jié)果與既往文獻報道的結(jié)果一致［12］。相關(guān)分析研究顯示華法林穩(wěn)定劑量與患者CYP2C9*3 基因型、VKORC1 基因型等有關(guān)［15-16］。CYP2C9 和VKORC1 基因型突變的患者應適當減少華法林的劑量。

華法林抗凝結(jié)果顯示，基因檢測組的TTR在前3 個月內(nèi)明顯高于對照組，且TTR 在抗凝初期就能達到較高的水平。本研究結(jié)果與EU?PACT 研究相似，該研究顯示基因型指導給藥組的TTR 高于華法林標準劑量治療組［17］。既往研究報告發(fā)現(xiàn)TTR從29%到75%不等，即使在嚴格控制的研究中，平均TTR 也只有55.2%，其中中國患者只有47%［18］。在本研究中TTR得到提高有以下幾個原因。首先，基因檢測組患者接受了更詳細的藥物指導教育，患者依從性高，更有可能接受定期隨訪。既往研究報道，門診AF 抗凝治療可顯著提高TTR［19］。我院的AF門診規(guī)范診治也有利于提高TTR的指標。

既往報道TTR 較高的患者血栓栓塞、出血等不良事件發(fā)生率較低［20］。本次隨訪結(jié)果也表明，缺血性中風事件的發(fā)生率顯著低于對照組。證實了華法林抗凝指導下基因檢測可以顯著減少房顫患者栓塞的風險。另有研究［21］表明，與固定劑量相比，華法林藥效算法可以改善抗凝治療效果?；驒z測組出血事件的累積發(fā)病率均低于對照組，更加證實基因檢測可以減少出血事件的風險。異常INR 事件多發(fā)生在治療的前幾個月，考慮進行基因檢測患者可能在華法林抗凝前期臨床獲益更大。

本研究的局限性為單中心研究，臨床觀察指標主要是抗凝INR 監(jiān)測次數(shù)，TTR，以及出血事件和血栓栓塞事件的發(fā)生率。基于TTR 的研究在預測抗凝臨床結(jié)局的價值有限，基因檢測是否可以使患者長期獲益，仍需進一步擴大樣本量及延長隨訪時間證實。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)基因檢測指導下非瓣膜性房顫患者的華法林抗凝治療可提高治療安全性，提高平均TTR，且TTR 在抗凝初期就能達到較高的水平，顯著降低缺血性腦卒中事件的發(fā)生風險。