新輔助免疫治療：dMMR/MSI-H局部進(jìn)展期結(jié)直腸癌患者的“黎明之光”

張旋 武濤 李進(jìn)莎 李國鈺 李權(quán) 董超 李婷 楊仁芳 李云峰

結(jié)直腸癌（colorectal cancer，CRC）是最常見的消化道 惡性腫瘤之一。2018年全球癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，CRC發(fā)病率居第三位（10.2%），死亡率居第二位（9.2%）［1］。2018年中國癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告顯示：我國CRC發(fā)病率、死亡率在全部惡性腫瘤中分別位居第3及第5位，新發(fā)病例37.6萬，死亡病例19.1萬［2］。隨著工業(yè)化、城鎮(zhèn)化程度不斷提高，老齡化趨勢加快以及疾病模式的轉(zhuǎn)變，其發(fā)病率、死亡率近年來呈明顯上升趨勢。且多數(shù)患者在確診時(shí)已屬于局部進(jìn)展期。

一、局部進(jìn)展期結(jié)直腸癌目前的治療窘境

局部進(jìn)展期結(jié)直腸癌（locally advanced colorectal cancer，LACRC）定義為Ⅱ期（cT3-4，N0）/Ⅲ期（cT1-4，N+）的CRC。LACRC存在術(shù)后局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率高的風(fēng)險(xiǎn)，傳統(tǒng)單一的外科切除模式已不能滿足患者需要，新輔助治療的出現(xiàn)解決了部分患者的“燃眉之急”。但錯(cuò)配修復(fù)缺陷（mismatch repair deficiency，dMMR）/高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定（microsatellite instability-high，MSI-H）LACRC的新輔助化療優(yōu)勢如何？2019年ASCO上報(bào)道的FOxTROT研究的亞組數(shù)據(jù)表明，dMMR/MSI-H組結(jié)腸癌新輔助化療的有效率僅有4.7%，其中73.6%的患者腫瘤病理檢查未觀察到腫瘤退縮，而錯(cuò)配修復(fù)完整（proficient mismatch repair，pMMR）/微衛(wèi)星穩(wěn)定（microsatellite stability，MSS）組的患者無腫瘤退縮的比例為26.6%［3］。2020年發(fā)表在《Clinical Cancer Research》雜志上的美國MSKCC使用FOLFOX作為直腸癌新輔助化療方案，研究發(fā)現(xiàn)29%的dMMR/MSI-H直腸癌患者出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展，而pMMR組為0［4］。以上兩個(gè)研究表明dMMR/MSI-H結(jié)、直腸癌患者對(duì)新輔助化療（FOLFOX）大多數(shù)不敏感。

對(duì)于局部進(jìn)展期直腸癌（locally advanced rectal cancer，LARC），全球大多公認(rèn)的是美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南推薦的“術(shù)前同期放化療（neoadjuvant chemoradiotherapy，NCRT）+根治性全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectal excision，TME）+輔助化療”作為其標(biāo)準(zhǔn)治療方案［5］。然而，NCRT也存在一定爭議。首先，直腸癌NCRT雖然降低了局部復(fù)發(fā)率，但也無法提高患者遠(yuǎn)期生存率。其次，直腸癌NCRT后造成手術(shù)并發(fā)癥的增加和嚴(yán)重的遠(yuǎn)期毒性，比如吻合口漏、會(huì)陰傷口愈合不良等手術(shù)并發(fā)癥，以及膀胱功能障礙、肛門括約肌功能喪失、性功能障礙等遠(yuǎn)期毒性。最后，仍然有20%左右的LARC患者對(duì)NCRT不敏感，甚至治療后出現(xiàn)進(jìn)展，意味著這些患者可能因此錯(cuò)失根治機(jī)會(huì)。同時(shí)，美國NCDB數(shù)據(jù)庫的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過NCRT的LARC患者，術(shù)后病理完全緩解（pathological complete response，pCR）率：MSS組vs.MSI-H組=8.9%vs.5.9%（P=0.01），提示MSI-H LARC對(duì)放化療相對(duì)不敏感［6］。

“山重水復(fù)疑無路，柳岸花明又一村”?；蚍肿臃中秃臀⑿l(wèi)星狀態(tài)的檢測推動(dòng)了精準(zhǔn)治療的發(fā)展。近年來，以PD-（L）1抗體為代表的免疫治療應(yīng)運(yùn)而生，并取得了令人稱奇的效果，一舉成為了比肩甚至在某些方面超越靶向治療，并可能突破目前CRC治療天花板的又一神器。

二、dMMR/MSI-H LACRC的獨(dú)特臨床預(yù)后特點(diǎn)

MMR/MSI對(duì)于多種腫瘤的診斷（如林奇綜合征篩查）、預(yù)后判斷以及指導(dǎo)治療具有重要意義。dMMR/MSIH CRC是一類獨(dú)特的、生物標(biāo)志物選擇的腸癌，存在于12%～15%的CRC患者，且在右半結(jié)腸（分化差和/或黏液腺癌）患者中更易出現(xiàn)，僅2%直腸癌患者為MSI-H［7］。dMMR/MSI-H CRC具有更高的腫瘤突變負(fù)荷（tumor mutation burden，TMB），且腫瘤組織中有大量的免疫細(xì)胞浸潤［8］。此外，研究證實(shí)CRC細(xì)胞的微衛(wèi)星狀態(tài)隨癌癥進(jìn)展過程動(dòng)態(tài)變化，分期越晚，MSI-H患者占比越低［9］。MSI-H局部進(jìn)展期結(jié)腸癌（Ⅱ/Ⅲ期）具有獨(dú)特的臨床病理學(xué)和分子生物學(xué)特征，臨床進(jìn)展緩慢，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移較少，與MSS型結(jié)腸癌相比預(yù)后相對(duì)較好。Ⅱ期MSI-H/dMMR患者預(yù)后較好，根治術(shù)后患者中單純手術(shù)的5年生存率高達(dá)80%，但不能從單藥氟尿嘧啶中獲益，目前低危Ⅱ期腸癌術(shù)后已不再做輔助化療；在Ⅲ期CRC中，接受了術(shù)后輔助化療的dMMR/MSI-H患者，預(yù)后優(yōu)于MSS患者，且奧沙利鉑輔助治療的療效似乎不被MMR/MSI狀態(tài)影響［10-11］。Ⅳ期dMMR/MSI-H約占總體患者的4%～5%［7］。一項(xiàng)對(duì)4個(gè)一線治療轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌（metastatic colorectal cancer，mCRC）臨床研究的匯總分析顯示，dMMR與pMMR患者的中位總生存期（overall survival，OS）分別為13.6個(gè)月和16.8個(gè)月（HR=1.35；95%CI：1.13～1.61；P=0.001）［12］。dMMR/MSI-H mCRC的預(yù)后并不較好，特別是合并BRAF V600E突變的患者，但已逐漸被證實(shí)其與腫瘤免疫檢查點(diǎn)抑制劑（immune-checkpoint inhibitors，ICIs）的效果相關(guān)［13］。

三、新輔助免疫治療阻斷PD-（L）1通路的潛在機(jī)制

目前研究和應(yīng)用最廣泛的ICIs包括CTLA-4、PD-1以及其配體PD-L1的抑制劑。PD-L1這一免疫檢查點(diǎn)通路在腫瘤微環(huán)境中通過與T細(xì)胞上的PD-1和CD80相互作用而抑制T細(xì)胞介導(dǎo)的抗腫瘤免疫應(yīng)答中發(fā)揮關(guān)鍵作用。PD-（L）1抑制劑通過抑制PD-（L）1免疫檢查點(diǎn)活性，釋放腫瘤微環(huán)境中的免疫剎車，誘導(dǎo)T細(xì)胞活化，重新激活T細(xì)胞對(duì)腫瘤的免疫應(yīng)答效應(yīng)及重建機(jī)體免疫系統(tǒng)監(jiān)測，從而發(fā)揮抗腫瘤作用［14-15］。

傳統(tǒng)新輔助化療力求縮小腫瘤，獲得術(shù)前降期的目的，而新輔助免疫治療旨在增強(qiáng)機(jī)體對(duì)腫瘤抗原的全身免疫力。早中期腫瘤患者的免疫系統(tǒng)相對(duì)健全、腫瘤負(fù)荷狀態(tài)較佳，且術(shù)前腫瘤新抗原多，可充分增強(qiáng)體內(nèi)抗腫瘤免疫T細(xì)胞的活性，使其分散至全身，清除微小轉(zhuǎn)移灶。而在經(jīng)過多線治療后，腫瘤患者體能狀態(tài)和免疫狀態(tài)均會(huì)受到不同程度的破壞，因此理論上更早使用免疫治療可能獲得更好的療效。抗PD-（L）1新輔助治療可通過阻斷PD-（L）1途徑，利用原發(fā)瘤中更高水平的內(nèi)源性腫瘤抗原來增強(qiáng)T細(xì)胞的啟動(dòng)，從而可以殺傷腫瘤細(xì)胞、消除微轉(zhuǎn)移灶，獲得術(shù)前降期、提高R0切除及術(shù)后病理緩解率，以及降低術(shù)后復(fù)發(fā)率［16］。有動(dòng)物模型結(jié)果顯示：新輔助免疫藥物可以在外周血和器官內(nèi)產(chǎn)生更多腫瘤相關(guān)的CD8+效應(yīng)T細(xì)胞，絕大多數(shù)高CD8+T細(xì)胞水平的小鼠生存時(shí)間超過100天。即使清除腫瘤后，特異性CD8+T細(xì)胞數(shù)量仍會(huì)保持穩(wěn)定，提示新輔助免疫治療可使免疫系統(tǒng)具有持續(xù)殺傷腫瘤的能力，從而有助于消滅殘存的癌細(xì)胞［17］。

四、dMMR/MSI-H LACRC新輔助免疫前瞻性研究進(jìn)展

自從發(fā)現(xiàn)dMMR/MSI-H作為CRC免疫治療的標(biāo)志物以來，CRC免疫治療的研究也開展得如火如荼，抗PD-1為基礎(chǔ)的治療在非mCRC中的研究已經(jīng)開始，并取得了令人鼓舞的初步證據(jù)［18］。本文僅對(duì)LACRC免疫治療的相關(guān)研究與最新進(jìn)展進(jìn)行梳理，以饗讀者，為指導(dǎo)真實(shí)世界中ICIs用于CRC患者的治療決策提高參考。見表1。

表1 早中期結(jié)直腸癌新輔助免疫治療臨床研究結(jié)果

1.NICHE研究：新輔助免疫治療的“開山之作”

2018年ESMO年會(huì)上報(bào)道了荷蘭的單臂NICHE研究，入組Ⅰ～Ⅲ期結(jié)腸癌患者，dMMR和pMMR各7例，采用了PD-1單抗（Nivolumab）聯(lián)合抗CTLA-4單抗（Ipilimumab）的雙免新輔助治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，僅僅經(jīng)過4周治療，7例（100%）dMMR患者腫瘤得到了明顯緩解，4例患者達(dá)到了臨床完全緩解（clinical complete response，cCR），而pMMR患者則幾乎沒有出現(xiàn)緩解。2020年該研究發(fā)表在《Nature Medicine》并更新了研究結(jié)果［19］。納入了40例Ⅰ～Ⅲ期結(jié)腸癌患者，其中21例為dMMR型，20例為pMMR（1例患者同時(shí)為pMMR和dMMR型）。dMMR組短時(shí)間內(nèi)達(dá)到100%（20/20）的病理緩解率，95%（19/20）的主要病理緩解率，和60%（12/20）的pCR率，并驗(yàn)證了免疫治療具有一旦獲益療效持久的特點(diǎn)。不可思議的是，pMMR組也達(dá)到27%（4/15）的病理緩解率和20%（3/15）的主要病理緩解率。NICHE研究結(jié)論表明，Nivolumab+Ipilimumab聯(lián)合方案完全適合于dMMR非轉(zhuǎn)移性CRC患者的新輔助免疫治療。不僅安全可行、耐受性良好，3～4級(jí)免疫相關(guān)不良事件的發(fā)生率為13%，且不會(huì)明顯影響后續(xù)的手術(shù)，術(shù)后不會(huì)產(chǎn)生預(yù)期外多余的并發(fā)癥。同時(shí)，觀察到毒性顯著降低的最明顯原因來源于較低劑量的Ipilimumab和較短時(shí)間的免疫治療過程。故NICHE研究開啟了CRC新輔助免疫治療的大門，為MSI-H/dMMR型LACRC患者打開了另一扇窗。

2.VOLTAGE研究：新輔助放化療序貫免疫治療的“創(chuàng)新探索”

2020年ASCO更新了一項(xiàng)來自日本的探索性VOLTAGE-A Ⅱ期研究［20］，納入cT3-4期的LARC患者，MSS患者37人為隊(duì)列A1和MSI-H患者5人為隊(duì)列A2。先行卡培他濱聯(lián)合放療（50.4 Gy），放療結(jié)束后評(píng)估腫瘤未進(jìn)展的患者入組臨床研究。隨后在放療至手術(shù)的間歇期給予5個(gè)療程N(yùn)ivolumab治療，3個(gè)療程后行復(fù)查確診無進(jìn)展再行后續(xù)2個(gè)療程的Nivolumab治療。末次免疫治療結(jié)束后行根治性手術(shù)切除，術(shù)后FOLFOX或XELOX方案輔助化療。結(jié)果顯示，隊(duì)列A1的37例中，14例（38%）患者達(dá)到了重大病理緩解（tumor regression grading，TRG 0-1，Mandard分級(jí)），3例（8%）患者TRG 1級(jí)，11例（30%）達(dá)到了pCR。另有1例患者達(dá)到cCR，等待觀察未行手術(shù)。隊(duì)列A2的5例MSI-H中，3例（60%）達(dá)到了pCR。截至2020年1月，A1和A2隊(duì)列中位隨訪時(shí)間分別為22.5個(gè)月和6.6個(gè)月，MSS患者中2例出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，2例發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；MSI-H患者無復(fù)發(fā)。前期FOWARC研究［21-22］發(fā)現(xiàn)，mFOLFOX6聯(lián)合放療組pCR率達(dá)28%，遺憾的是pCR率的提高并未轉(zhuǎn)化為最終生存獲益。VOLTAGE研究pCR率達(dá)到30%，最終能否轉(zhuǎn)化為生存獲益，需要看在放化療后的免疫治療是否真正激活免疫系統(tǒng)，清除所有微小殘留病灶，這仍需要長期的生存隨訪。VOLTAGE研究雖然是個(gè)單臂小樣本研究，但它是第一項(xiàng)探索免疫治療結(jié)合新輔助放化療在MSI-H和MSS LARC中的研究，并在后續(xù)生物標(biāo)志物轉(zhuǎn)化分析中，發(fā)現(xiàn)了對(duì)新輔助免疫治療療效預(yù)測的較好的組合標(biāo)記物（PD-L1陽性且CD8/Treg比高）。

3.NRG-GI002研究：新輔助放化療聯(lián)合免疫治療的“未來可期”

NRG-GI002研究是美國NRG組織的一個(gè)多組隨機(jī)II期模塊化臨床研究平臺(tái)。2019年ASCO年會(huì)上口頭報(bào)告了第一個(gè)研究組即關(guān)于全新輔助治療模式（total neoadjuvant therapy，TNT）治療增加PARP抑制劑veliparib后的療效和安全性。研究入組的是局部進(jìn)展期直腸癌患者，采用全身化療+同步放化療+/-veliparib+手術(shù)的治療模式。結(jié)果是令人失望的，即增加PARP抑制劑聯(lián)合放療未能提高新輔助直腸癌評(píng)分（neoadjuvant rectal score，NAR）［23］。該研究未提及患者基因檢測結(jié)果，即無法得知患者是否具有PARP抑制劑潛在獲益靶點(diǎn)；如果是未篩選人群，取得陰性結(jié)果是可以理解的。另外，第二個(gè)正在進(jìn)行中的試驗(yàn)組隊(duì)列似乎更值得期待，在放化療的同時(shí)聯(lián)合Pembrolizumab。與前面VOLTAGE研究不同，該研究是對(duì)LARC患者進(jìn)行放化療的同時(shí)聯(lián)合PD-1單抗，這種組合是否會(huì)進(jìn)一步提高放療敏感性，是否可以在放療釋放新生抗原的同時(shí)聯(lián)合PD-1激活免疫應(yīng)答，期待這一研究結(jié)果的后續(xù)報(bào)道。當(dāng)然，放化療結(jié)合免疫治療同時(shí)進(jìn)行更優(yōu)，還是放療結(jié)束后序貫免疫治療更勝一籌，目前尚無研究對(duì)比。當(dāng)然，放療可通過遠(yuǎn)隔效應(yīng)增加免疫治療的反應(yīng)，腫瘤細(xì)胞在接受放療之后細(xì)胞凋亡會(huì)釋放的物質(zhì)可激活抗原提呈細(xì)胞，進(jìn)行激活免疫應(yīng)答反應(yīng)，故免疫與放療的聯(lián)合也是未來較有前景的組合之一。

總之，dMMR/MSI-H LACRC與抗PD-（L）1新輔助免疫治療的“愛恨情仇”故事還在癌癥江湖中上演，通過對(duì)不同的免疫模式“排兵布陣”，如免疫聯(lián)合化療，免疫聯(lián)合靶向，免疫聯(lián)合放（化）療，雙免聯(lián)合等，為探索CRC甚至所有癌種新療法優(yōu)勢人群提供了一種新的思路。

五、dMMR/MSI-H CRC新輔助免疫回顧性研究進(jìn)展

近年來國內(nèi)外相繼報(bào)道了dMMR/MSI-H CRC的新輔助免疫治療的回顧性研究。2019年9月，中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院在《OncoImmunology》報(bào)道了2例dMMR/MSI-H中低位LARC患者均進(jìn)行了Nivolumab新輔助單免治療6個(gè)周期，1例低位直腸癌患者達(dá)到cCR后采取了“觀察等待”（Watch&wait，W&W）保肛策略，隨訪1年未見復(fù)發(fā)，另1例行TME手術(shù)且病理證實(shí)為pCR［24］。2020年4月，比利時(shí)學(xué)者在《European Journal of Cancer》上報(bào)道了1例dMMR/MSI-H低位LARC患者接受了Nivolumab+Ipilimumab新輔助雙免治療，3周期后行TME手術(shù)病理證實(shí)為pCR［25］。2020年6月，北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院在《European Journal of Surgical Oncology》上報(bào)道了4例MSIH胃癌和2例MSI-H CRC進(jìn)行了新輔助單免+/-化療治療，6例（100%）患者腫瘤均達(dá)到明顯退縮，同時(shí)包括2例CRC在內(nèi)的5例（87%）患者術(shù)后證實(shí)為pCR［26］。2020年7月，美國學(xué)者在《J Natl Compr Canc Netw》報(bào)道了3例dMMR/MSI-H LARC患者分別接受了新輔助單免、單免聯(lián)合化療及雙免聯(lián)合方案，分別達(dá)到了pCR、pCR及cCR后W&W［27］。2020年12月，中山大學(xué)腫瘤防治中心在《OncoImmunology》發(fā)表的回顧性研究納入了8例MSI-H局部進(jìn)展期/復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性CRC接受了PD-1新輔助免疫治療，緩解率亦達(dá)100%，4例LACRC患者中，1例達(dá)到cCR采取了W&W，2例術(shù)后證實(shí)為pCR［28］；本中心也進(jìn)行了MSIH LACRC的PD-1新輔助單免治療嘗試，6例（100%）患者均達(dá)到了有效緩解，其中1例已行手術(shù)病理證實(shí)為pCR，期待后續(xù)的數(shù)據(jù)呈現(xiàn)。

六、dMMR/MSI-H低位LARC器官保全新策略

新輔助免疫治療在dMMR/MSI-H LACRC優(yōu)勢人群的突破性療效為我們提供了無限遐想的空間。尤其是對(duì)于dMMR/MSI-H型低位LARC。低位直腸癌患者存在無法保肛或保肛后控便功能差、性功能障礙等潛在風(fēng)險(xiǎn)，從上述的前瞻性和回顧性研究結(jié)果可以看出新輔助免疫對(duì)患者括約肌功能、性功能及膀胱功能等影響顯著低于傳統(tǒng)放化療。同時(shí)，免疫治療具有一旦有效則獲益持久的特點(diǎn)，故對(duì)于dMMR/MSI-H型低位LARC患者通過新輔助免疫治療達(dá)到cCR后采取W&W策略，不僅實(shí)現(xiàn)了器官保全而且保證了腫瘤學(xué)預(yù)后。

綜上所述，LARC新輔助治療應(yīng)該以分子分型為指導(dǎo)進(jìn)行精準(zhǔn)治療。dMMR/MSI-H LACRC患者，對(duì)傳統(tǒng)（放）化療敏感性差，抗PD-1為基礎(chǔ)的單藥或聯(lián)合新輔助治療可以考慮作為一種合理的選擇。對(duì)于dMMR/MSI-H型低位LARC患者，新輔助免疫治療cCR后的W&W策略可為其提供一個(gè)保全器官而不影響生存的機(jī)會(huì)。當(dāng)然，通過精準(zhǔn)篩選出適合何種免疫治療模式的敏感人群，可為LACRC患者制定合理的個(gè)體化分層診療策略，既避免治療偏差或不足帶來的長期預(yù)后的影響，又避免過度治療引起的生存質(zhì)量的下降，從而使患者最大程度獲益。同時(shí)，可促進(jìn)未來精準(zhǔn)生物標(biāo)志物的研究以及精準(zhǔn)治療的發(fā)展。