床邊超聲在創(chuàng)傷性肝破裂術(shù)前腹腔積血量評(píng)估的應(yīng)用價(jià)值

王曉娜 陳洋 許文彬 祝根飛

肝破裂的成功救治仍然存在極大的困難，20 世紀(jì)早期常采用手術(shù)治療，第二次世界大戰(zhàn)后常規(guī)使用非手術(shù)策略[1]。超聲因廣泛、方便、成本低等優(yōu)點(diǎn)，成為嚴(yán)重肝破裂患者的優(yōu)先檢查方法。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性是決定肝破裂手術(shù)最重要的臨床因素，其中重要的評(píng)估是腹腔內(nèi)出血量。本次研究使用床邊超聲定量評(píng)估創(chuàng)傷性肝破裂手術(shù)前的腹腔積血量，為評(píng)估肝破裂患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性提供重要方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2008 年1 月至2020 年12 月期間在杭州師范大學(xué)附屬蕭山醫(yī)院急診創(chuàng)傷外科住院行創(chuàng)傷性肝破裂手術(shù)、并在術(shù)前行床邊超聲患者共66 例，其中男性56 例、女性10 例；年齡20～78 歲，平均（41.59±13.60）歲；納入標(biāo)準(zhǔn)為：①年齡≥18 歲者；②創(chuàng)傷性肝破裂患者；③行剖腹探查術(shù)治療者；④術(shù)前行床邊超聲檢查治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①肝膽系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病者；②未完整行床邊超聲檢查治療者；③臨床資料不完整者。所有患者簽署知情同意書，均獲醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 超聲測(cè)量腹腔積血深度值 所有患者在送手術(shù)室前行急診床邊超聲檢查，由同一高年資急診超聲團(tuán)隊(duì)醫(yī)生進(jìn)行?；颊呷∑脚P位及屈膝位，按照創(chuàng)傷重點(diǎn)超聲評(píng)估原則（focused assessment with so?nography for trauma，F(xiàn)AST）[2,3]，針對(duì)肝損傷選取肝腎隱窩、脾周、左側(cè)結(jié)腸旁溝、右側(cè)結(jié)腸旁溝、盆腔等5 個(gè)部位，采用縱向、橫向、斜向三個(gè)切面，選取最大深度值，將5 個(gè)部位的深度值相加，得到總深度值。

1.2.2 手術(shù)測(cè)量腹腔積血量 腹腔積血量包括術(shù)中清除腹腔積血使用敷料積血量和吸引器積血量，其中敷料積血量采用稱量法計(jì)算，吸引器積血量采用量杯測(cè)量計(jì)算。

1.3 觀察指標(biāo) 預(yù)后根據(jù)有無嚴(yán)重并發(fā)癥或死亡分為并發(fā)癥組和正常組，比較兩組患者的臨床資料，包括性別、年齡、致傷能量、受傷至手術(shù)時(shí)間、腹膜刺激征、使用升壓藥、急診體溫、急診脈搏、急診收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、休克指數(shù)（shock index，SI）、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pres?sure，MAP）、肝損傷分級(jí)、創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分（injury severity score，ISS）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood cell count，WBC）、中性粒細(xì)胞占比（neutrophile granulo?cyte，GR%）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、就診1 h Hb下降值、血小板（blood platelet，PLT）、凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow coma score，GCS）、超聲總深度值、腹腔積血量、術(shù)中出血量（intraoperatve bleeding volum，IBV）、手術(shù)時(shí)間、輸紅細(xì)胞量（transfusion of red blood cell volume，RBCt）、輸血漿量（transfusion of fresh frozen plasma volume，F(xiàn)FPt）、是否轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。采用lo?gistic回歸分析危險(xiǎn)因素，相關(guān)性分析采用Spearman分析法。設(shè)P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)后情況 66例患者中47 例無嚴(yán)重并發(fā)癥或者死亡，為正常組；19 例為并發(fā)癥組，兩組相關(guān)指標(biāo)的比較見表1。

表1 兩組相關(guān)指標(biāo)的比較

由表1 可見，并發(fā)癥組患者的超聲總深度值、腹腔積血量、RBCt、FFPt 高于正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.95，Z分別=5.99、3.53、3.61，P均＜0.05）；而兩組患者的年齡、體溫、脈搏、SI、ISS 評(píng)分、Hb、1 h Hb 下降值、PT、受傷至手術(shù)時(shí)間、SBP、MAP、肝損傷分級(jí)、WBC、GR%、PLT、GCS、IBV、手術(shù)時(shí)間、性別比、致傷能量、有腹膜刺激征、使用升壓藥、轉(zhuǎn)ICU等指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=0.49、1.20、0.58、1.27、1.38、0.81、0.30、0.12，Z分別=0.51、0.61、1.80、0.79、0.37、1.45、1.31、1.9、1.68、0.71，χ2分別=0.22、0.59、2.30、1.90、2.83，P均＞0.05）。19例并發(fā)癥組中5 例死亡，14 例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，包括腹腔內(nèi)高壓2 例、肝膿腫2 例、肝內(nèi)血腫2 例、右側(cè)膈下膿腫3 例、肝功能衰竭2 例、膽漏3 例，術(shù)后均通過穿刺引流或者保守治療好轉(zhuǎn)。

2.2 出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的影響因素的logistic回歸分析見表2

表2 出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的影響因素的logistic回歸分析

由表2 可見，腹腔積血量是術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或者死亡的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。

2.3 腹腔積血量與超聲總深度值深度值的線性回歸方程Durbin-Watson 值及參數(shù) 應(yīng)用線性回歸方法計(jì)算各腹腔積血量Durbin-Watson 值為1.75，進(jìn)一步得出回歸參數(shù)：腹腔積血量（ml）=1186.15+16.85×超聲總深度值（mm）。

3 討論

20%的創(chuàng)傷為腹部損傷，創(chuàng)傷外科醫(yī)生最重要的工作是區(qū)別保守治療或者需手術(shù)的患者[4]。肝臟是最容易受損的器官，大部分的肝損傷為輕度，通過保守治療而治療成功，而2/3 的重度肝損傷容易表現(xiàn)為血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定需要緊急剖腹手術(shù)控制出血[5]。

CT 是診斷腹部損傷的金標(biāo)準(zhǔn)，但增加費(fèi)用及輻射暴露，且無法做到像床邊超聲一樣方便快捷[4，6～9]。床旁超聲可隨患者病情的發(fā)展隨時(shí)進(jìn)行重復(fù)[10]，超聲可以快速判斷是否需要立即手術(shù)，減少了CT的需要[2,3]，而每延遲3 min，則患者死亡率會(huì)增加約1%[3]。FAST 最重要是床旁超聲[4,11]，在肝損傷的診斷方面有極高的價(jià)值以及快捷準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)腹腔游離液體[2，4，11，12]。研究發(fā)現(xiàn)床邊超聲可以初步測(cè)定腹腔游離液體并評(píng)估損傷的嚴(yán)重程度，對(duì)腹部創(chuàng)傷的診斷比血氧飽和度、血紅蛋白值及影像學(xué)檢查更可靠[4，11，13]。有許多研究將腹腔各解剖部位游離液體賦予一定分值，當(dāng)總分≥3 分時(shí)96%患者需要探查手術(shù)治療，當(dāng)＜3 分只有38%患者需要手術(shù)治療[14,15]。目前，未見將床邊超聲用于定量測(cè)定創(chuàng)傷性肝破裂術(shù)前腹腔積血量的報(bào)道。

本次研究結(jié)果顯示，腹腔積血量是術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或者死亡的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。研究發(fā)現(xiàn)肝臟損傷患者當(dāng)失血量超過3 000 ml 時(shí)，患者手術(shù)中術(shù)野滲血更明顯，術(shù)后傷口滲血量、體腔出血量更多，即使經(jīng)過積極治療如補(bǔ)充RBC、FFP、冷沉淀、濃縮PLT、凝血酶原復(fù)合物等后，這部分患者生存率不到80%[16]。這一結(jié)果與本次研究類似，本次研究也發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥組的腹腔積血量＞3 000 ml，除爭(zhēng)分奪秒采用外科手段止血，強(qiáng)調(diào)在治療早期即應(yīng)在抗休克同時(shí)積極、有針對(duì)性地補(bǔ)充足量RBC、FFP、PLT，避免凝血功能障礙導(dǎo)致血液成分繼續(xù)喪失，阻止消耗性凝血病的發(fā)生。創(chuàng)傷后凝血病與患者預(yù)后密切相關(guān)，其中嚴(yán)重肝臟損傷是高危因素，容易形成“致死三聯(lián)征（消耗性凝血病、低體溫、酸中毒）”[16,17]。

目前，肝損傷患者超過80%是采取非手術(shù)治療。非手術(shù)治療首先需要血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[5]，在術(shù)前知曉患者腹腔積血量，盡早針對(duì)性治療，阻止消耗性凝血病的發(fā)生，以此提高患者的生存率[16]。一般來說Durbin-Watson 檢驗(yàn)值分布在0～4 之間，越接近2，觀測(cè)值相互獨(dú)立的可能性越大，本次研究的Durbin-Watson 值比較接近于2，因此，本次研究的觀測(cè)值具有獨(dú)立性。本次研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)通過超聲可以定量測(cè)定腹腔積血量，根據(jù)公式計(jì)算腹腔積水量（ml）=1186.15+16.85×超聲總深度值（mm），當(dāng)床邊超聲測(cè)得5 個(gè)部位的超聲總深度值為110 mm，計(jì)算得出該患者此時(shí)腹腔積血量為3039.65 ml，超過3 000 ml表明術(shù)后更容易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或者更高的死亡概率。

本次研究存在以下不足之處：①肥胖是并發(fā)癥和死亡率增加的危險(xiǎn)因素[11]，而本次研究未第一時(shí)間得到體重和身高數(shù)據(jù)；②從超聲檢查至手術(shù)時(shí)有一個(gè)時(shí)間差，加上檢查時(shí)無法完全改變體位，影響了數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性；③當(dāng)腹腔出血量少于50～500 ml超聲檢查往往無法得出陽性結(jié)果[9,10]；④本次研究為單中心的回顧性研究。

綜上所述，床邊超聲可以安全、快速、準(zhǔn)確地評(píng)估創(chuàng)傷性肝破裂術(shù)前的腹腔積血量，更好地評(píng)估患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，有助于早期干預(yù)減少并發(fā)癥及死亡，具備良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。