無張力疝修補(bǔ)術(shù)與巴西尼修補(bǔ)術(shù)治療嵌頓性斜疝的對(duì)比研究

胡月明 李建芳 來丹丹 王立超

腹股溝嵌頓疝是外科常見的急腹癥，手術(shù)治療是復(fù)位失敗后唯一的選擇。目前無張力疝修補(bǔ)術(shù)廣泛普及[1]，有學(xué)者將補(bǔ)片應(yīng)用于無腸壞死的疝修補(bǔ)術(shù)，并認(rèn)為使用補(bǔ)片行無張力修補(bǔ)術(shù)較傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)優(yōu)勢明顯[2]。本次研究認(rèn)為嵌頓疝行無張力修補(bǔ)不是絕對(duì)禁忌，但應(yīng)根據(jù)患者情況采用個(gè)體化手術(shù)方式。本次研究通過對(duì)嵌頓性斜疝患者行無張力修補(bǔ)術(shù)及傳統(tǒng)巴西尼疝修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行回顧性對(duì)照研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016 年1 月至2020 年12 月期間杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院收住56 例斜疝嵌頓急診手術(shù)患者，其中男性54 例、女性2 例；年齡25～93 歲，平均年齡（61.62±7.01）歲；根據(jù)手術(shù)方式分為無張力組與巴西尼組，無張力組26 例，巴西尼組30 例（無補(bǔ)片）。

1.2 手術(shù)方法 無張力組根據(jù)患者情況采用具體的補(bǔ)片，按照相關(guān)手術(shù)方式操作指南執(zhí)行。巴西尼組采用經(jīng)典的巴西尼法加強(qiáng)腹股溝管后壁，游離疝囊，疝囊高位結(jié)扎加縫扎，內(nèi)環(huán)口縫合，用不可吸收線將聯(lián)合肌腱和腹股溝韌帶間斷縫合。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)前后基本情況、手術(shù)時(shí)間、住院總費(fèi)用、切口感染、復(fù)發(fā)、慢性疼痛及遠(yuǎn)期病死率等方面差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前基本情況比較見表1

表1 兩組患者術(shù)前基本情況比較

由表1 可見，巴西尼組年齡高于無張力組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.42，P＜0.05），兩組在體重指數(shù)、既往疝病史、嵌頓時(shí)間、術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=0.82、1.21、0.36、1.14，P均＞0.05）。巴西尼組合并腸梗阻的比例高于無張力組，合并更多的心、肺、腦等基礎(chǔ)疾病，ASA分級(jí)Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)比例更高，在夜間手術(shù)的比例更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2分別=4.19、4.35、5.42、5.97，P均＜0.05）。

2.2 兩組患者術(shù)中指標(biāo)比較見表2

表2 兩組患者術(shù)中指標(biāo)比較

由表2 可見，巴西尼組疝囊較大，但手術(shù)時(shí)間更短，圍手術(shù)期抗生素使用率更低，腹水送培養(yǎng)更多，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=2.71、3.36，χ2分別=4.59、5.21，P均＜0.05）。兩組在疝位置、疝內(nèi)容物、切除大網(wǎng)膜還是小腸方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2分別=1.34、1.65、0.68、0.87，P均＞0.05）

2.3 兩組患者術(shù)后指標(biāo)比較見表3

表3 兩組患者術(shù)后指標(biāo)比較

由表3 可見，兩組患者術(shù)后平均住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.28，P＞0.05），巴西尼組中有3 例患者術(shù)后入住ICU，共4 天，無張力組無患者入住ICU，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.51，P＜0.05）。巴西尼組平均住院總費(fèi)用明顯低于無張力組（t=4.94，P＜0.05）。兩組術(shù)后都無切口感染，各有1 例復(fù)發(fā)。巴西尼組術(shù)后無慢性疼痛，無張力組術(shù)后有1 例慢性疼痛。兩組術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)都無病死病例。在術(shù)后4～36個(gè)月內(nèi)，巴西尼組有8例患者因?yàn)榛A(chǔ)疾病死亡，無張力組無病死病例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.84，P＜0.05）。術(shù)后總隨訪時(shí)間3～60 月，巴西尼組失訪1例，無張力組失訪2例。

3 討論

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，嵌頓疝使用補(bǔ)片具有較高的感染風(fēng)險(xiǎn)，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸管壞死行腸切除吻合更是補(bǔ)片修補(bǔ)的禁忌，而單純縫合修補(bǔ)具有較高的復(fù)發(fā)率。文獻(xiàn)報(bào)道急診嵌頓疝行巴西尼手術(shù)的復(fù)發(fā)率為5%～21%[3～5]。

2018 版腹股溝疝國際指南指出，急診嵌頓疝臨床研究證據(jù)有限，目前沒有足夠證據(jù)支持哪種手術(shù)方式最佳，手術(shù)方式應(yīng)該由主刀醫(yī)生根據(jù)自己擅長的手術(shù)方式和患者情況綜合決定[1]。本次研究針對(duì)斜疝嵌頓急診手術(shù)患者進(jìn)行研究。巴西尼組平均年齡比無張力組大十余歲，合并更多的腸梗阻，基礎(chǔ)疾病更多，麻醉分級(jí)Ⅲ、Ⅳ級(jí)比例更高，疝囊體積更大，這類患者更多的是在夜間手術(shù)，夜間手術(shù)醫(yī)生容易疲勞，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，因此在更短的時(shí)間結(jié)束手術(shù)對(duì)于患者、醫(yī)生等都是有益的，而巴西尼手術(shù)方式操作簡單，手術(shù)時(shí)間短。對(duì)于高齡老人的夜間手術(shù)，巴西尼手術(shù)方式不失為首選手術(shù)方式。如果操作規(guī)范，巴西尼手術(shù)可達(dá)到無張力修補(bǔ)術(shù)的效果。

關(guān)于嵌頓疝圍手術(shù)期是否使用抗生素一直存在爭議，2018 版腹股溝疝國際指南建議嵌頓疝圍手術(shù)期使用抗生素[1]。本次研究中，巴西尼組9 例（30.00%）患者圍手術(shù)期使用抗生素預(yù)防，無張力組14 例（53.85%）患者使用抗生素預(yù)防。兩組共有12 例患者術(shù)中腹水較多送培養(yǎng)，其中6 例患者培養(yǎng)陰性，6 例患者培養(yǎng)陽性，陽性患者中4 例為葡萄球菌，2 例為大腸埃希菌。巴西尼組合并更多的腸梗阻，但未使用補(bǔ)片，感染風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，即使感染處理也相對(duì)簡單，因此較少使用抗生素。而無張力組一旦補(bǔ)片感染，需二次手術(shù)取補(bǔ)片，特別是腹膜前手術(shù)，取補(bǔ)片難度大，風(fēng)險(xiǎn)大，甚至有生命危險(xiǎn)，因此無張力組使用抗生素預(yù)防感染比例高。如果嵌頓內(nèi)容物是大網(wǎng)膜，感染概率較低，可以不使用抗生素，如果是小腸和結(jié)腸，腹水較渾濁，感染風(fēng)險(xiǎn)大，建議使用廣譜抗生素預(yù)防感染。因此，嵌頓疝抗生素的使用是采取個(gè)體化原則。

隨著材料學(xué)進(jìn)展，無張力修補(bǔ)術(shù)早已成為主流術(shù)式，經(jīng)典的巴西尼手術(shù)越來越少，很多年輕醫(yī)生對(duì)這一傳統(tǒng)手術(shù)方式不是很熟悉。但對(duì)于基層醫(yī)院，特別是高齡老人患者，這一經(jīng)典手術(shù)方式能解決大部分嵌頓疝患者的梗阻問題。本次研究顯示，兩組患者住院時(shí)間沒有明顯差別，巴西尼組患者基礎(chǔ)疾病較多，因此，ICU 住院率更高，但巴西尼組平均住院費(fèi)用更低，術(shù)后未出現(xiàn)慢性疼痛。在術(shù)后隨訪期內(nèi)，兩組術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)都無病死病例，但巴西尼組在術(shù)后4～36 個(gè)月時(shí)間內(nèi)，有8 例患者因基礎(chǔ)疾病病逝，這些患者均未斜疝復(fù)發(fā)。因此，對(duì)于基礎(chǔ)疾病多高齡老人患者采用巴西尼手術(shù)，手術(shù)時(shí)間更短，費(fèi)用更低，切口感染風(fēng)險(xiǎn)更低，而復(fù)發(fā)率和慢性疼痛發(fā)生率均無差異。而年齡不是很大，污染情況不重的患者可以選擇無張力修補(bǔ)術(shù)。主刀醫(yī)師可根據(jù)自己擅長的手術(shù)方式和患者情況為患者選擇個(gè)體化的治療方式。

本次研究是回顧性研究，研究樣本數(shù)量有限，同時(shí)隨訪時(shí)間不是很長，將進(jìn)一步開展高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，為臨床提供更高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。