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    不同直徑EPLBD治療膽總管結(jié)石的安全性

    2021-10-09 08:57王淵王小瑋王士東劉國(guó)紅田字彬趙清喜
    關(guān)鍵詞:復(fù)發(fā)

    王淵 王小瑋 王士東 劉國(guó)紅 田字彬 趙清喜

    [摘要]?目的 探討不同直徑內(nèi)鏡下十二指腸乳頭大氣囊擴(kuò)張術(shù)(EPLBD)治療膽總管結(jié)石的安全性。方法回顧性分析2013年1月—2018年6月在我院行EPLBD治療的343例膽總管結(jié)石病人,根據(jù)氣囊擴(kuò)張直徑,將病人分為較小氣囊組(12.0~13.5 mm組)、中等大小氣囊組(15.0~16.5 mm組)和較大氣囊組(18.0~20.0 mm組)。比較各組病人的治療情況、近期并發(fā)癥及結(jié)石復(fù)發(fā)情況。結(jié)果 總?cè)∈晒β蕿?9.7%。各組機(jī)械碎石使用率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=22.700,P<0.05),機(jī)械碎石使用率的線性趨勢(shì)差異也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=19.133,P<0.05)。各組術(shù)后胰腺炎、出血、穿孔、膽管炎發(fā)生率以及結(jié)石復(fù)發(fā)率比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論?不同直徑EPLBD治療膽總管結(jié)石是安全的。隨著結(jié)石直徑的增大,即使采用更大直徑的氣囊擴(kuò)張,需要采取碎石技術(shù)的可能性也增大。

    [關(guān)鍵詞]?膽石;胰膽管造影術(shù),內(nèi)窺鏡逆行;手術(shù)后并發(fā)癥;復(fù)發(fā)

    [中圖分類號(hào)]?R575.62;R816.5

    [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]?A

    [文章編號(hào)]?2096-5532(2021)04-0512-05

    膽總管結(jié)石是一種常見的膽管疾病。近年來(lái),由于具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)已成為治療膽總管結(jié)石的主要手段。其中,內(nèi)鏡下十二指腸乳頭大氣囊擴(kuò)張術(shù)(EPLBD)是一種治療困難膽總管結(jié)石包括大結(jié)石和多發(fā)結(jié)石的技術(shù)[1]。內(nèi)鏡下乳頭氣囊擴(kuò)張術(shù)(EPBD)采用直徑4~10 mm氣囊進(jìn)行擴(kuò)張,EPLBD則使用直徑12~20 mm氣囊進(jìn)行擴(kuò)張。相對(duì)于EPBD,EPLBD能創(chuàng)造出更大的乳頭開口,便于取出困難結(jié)石,多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道此技術(shù)安全有效[2-3]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷完善,有傾向于選擇大氣囊擴(kuò)張取石的趨勢(shì)。但是,EPLBD的安全性是否會(huì)隨著氣囊直徑的增加而受影響,目前尚無(wú)定論。因此,本研究對(duì)不同直徑EPLBD治療膽總管結(jié)石的安全性進(jìn)行評(píng)價(jià)。 現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

    1?對(duì)象與方法

    1.1?研究對(duì)象

    收集2013年1月—2018年6月因膽總管結(jié)石在青島大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)鏡中心行ERCP取石治療的所有病人,根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)篩選研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn):①通過B超、CT或磁共振胰膽管成像(MRCP)等影像學(xué)檢查明確診斷為膽總管結(jié)石者;②行大氣囊擴(kuò)張術(shù)的病人;③具有完整的實(shí)驗(yàn)室檢查及上腹部CT檢查資料。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往接受過ERCP治療的病人;②合并休克、臟器功能障礙的重癥急性胰腺炎及膽管炎病人;③肝臟嚴(yán)重疾病、凝血功能障礙者;④患有十二指腸、膽管、胰腺惡性腫瘤者;⑤既往有胃腸重建手術(shù)史(畢Ⅱ式胃切除、胃腸Roux-en-Y吻合、胰十二指腸切除術(shù))。根據(jù)氣囊擴(kuò)張直徑,將入選病人分為較小氣囊組(12.0~13.5 mm組)、中等大小氣囊組(15.0~16.5 mm組)和較大氣囊組(18.0~20.0 mm組)。所有病人均簽署內(nèi)鏡操作知情同意書。本次研究通過了醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。

    1.2?EPLBD器械與操作過程

    1.2.1?器械?Olympus十二指腸鏡(TJF 260V、JF 260V),乳頭括約肌切開刀、斑馬導(dǎo)絲、CRE擴(kuò)張氣囊(直徑12~20 mm)、球囊導(dǎo)管、碎石網(wǎng)籃(Boston-Scientific),取石網(wǎng)籃(型號(hào)FG-V422PR,Olympus,Japan),鼻膽管(ENBD-7-LIGUORY-C,Wilson-Cook)。

    1.2.2?操作過程?術(shù)前用藥:哌替啶50 mg,肌肉注射;地西泮5 mg、山莨菪堿10 mg,靜脈注射。術(shù)前根據(jù)CT及MRCP影像測(cè)量膽總管結(jié)石直徑。十二指腸鏡進(jìn)鏡到達(dá)十二指腸降段主乳頭部位后,觀察主乳頭形態(tài)及有無(wú)壺腹周圍憩室;利用乳頭切開刀和導(dǎo)絲行選擇性膽管插管成功后,注入稀釋造影劑(300 g/L碘普羅胺)行膽管造影,確定結(jié)石存在診斷,行乳頭括約肌小、中切開;根據(jù)結(jié)石大小和膽總管直徑選擇合適的氣囊直徑(12~20 mm),使用稀釋造影劑(150 g/L碘普羅胺)按照氣囊直徑對(duì)應(yīng)的壓力逐漸擴(kuò)張,直至氣囊腰部在X線監(jiān)視下消失,之后逐漸增加氣囊的壓力,直至達(dá)到預(yù)期的擴(kuò)張直徑,維持?jǐn)U張60 s后氣囊減壓并移走氣囊[4],使用取石網(wǎng)籃或取石球囊取出膽管結(jié)石,當(dāng)網(wǎng)籃和球囊難以進(jìn)行膽管結(jié)石取石時(shí),使用機(jī)械碎石網(wǎng)籃粉碎結(jié)石后取石;根據(jù)術(shù)中情況,決定手術(shù)后是否留置鼻膽管和塑料支架。

    1.3?觀察指標(biāo)和并發(fā)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)

    1.3.1?觀察指標(biāo)?①病人的一般情況:性別、年齡、是否有糖尿病、是否有高血壓、是否有高脂血癥、是否合并憩室、膽總管直徑、結(jié)石大小以及結(jié)石數(shù)目。②ERCP術(shù)中情況:總體取石成功率、第一次取石成功率、取石次數(shù)、機(jī)械碎石使用率、預(yù)切開使用率、鼻膽管引流情況。③近期并發(fā)癥:胰腺炎、出血、穿孔、膽管炎。④膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)。

    1.3.2?并發(fā)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)?①胰腺炎:ERCP術(shù)后,病人出現(xiàn)超過24 h的持續(xù)性上腹部疼痛,伴有血清淀粉酶升高3倍以上或上腹部CT示胰腺周圍滲出。②出血:術(shù)中無(wú)自限傾向出血、需要采取止血措施(術(shù)中出血);術(shù)后有消化道出血伴休克體征、血紅蛋白下降大于20 g/L或需要輸血(術(shù)后出血)。③穿孔:術(shù)后出現(xiàn)游離氣腹或后腹膜感染征象,經(jīng)影像學(xué)或?qū)嶒?yàn)室檢查明確診斷。④結(jié)石復(fù)發(fā):術(shù)后6個(gè)月以上通過影像學(xué)確診。

    1.4?統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

    應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn),當(dāng)理論頻數(shù)小于1或者理論頻數(shù)小于5的格子超過25%時(shí)則應(yīng)用Fisher確切概率法,線性關(guān)系分析采用線性趨勢(shì)χ2檢驗(yàn);偏態(tài)分布的計(jì)量資料以M(P25~P75)表示,組間比較采用獨(dú)立樣本Kruskal-Wallis非參數(shù)檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2?結(jié)?果

    2.1?一般資料比較

    本研究入選343例膽總管結(jié)石病人,男性163例,女性180例,中位年齡73(63~79)歲。各組性別、年齡、結(jié)石數(shù)目以及合并糖尿病、高血壓、高脂血癥、憩室情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);各組結(jié)石直徑、膽總管直徑比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=173.601、192.286,P<0.05)。見表1。

    2.2?術(shù)中情況比較

    總體取石成功率為99.7%,第一次結(jié)石清除率為97.3%。18.0~20.0 mm組有1例因?yàn)榻Y(jié)石與膽管壁之間縫隙較小,移動(dòng)性差,內(nèi)鏡取石失敗后于肝膽外科行“膽總管切開+T管引流術(shù)”,順利取出結(jié)石。共有9例病人因?yàn)榻Y(jié)石過多或者巨大結(jié)石,需行2次或3次取石,均成功取出結(jié)石。各組取石次數(shù)、預(yù)切開使用率和鼻膽管使用率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),機(jī)械碎石使用率及其線性趨勢(shì)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=22.700、19.133,P<0.05),機(jī)械碎石使用率隨著氣囊直徑的增加而增加。見表2。將較大球囊組再分為3個(gè)亞組進(jìn)行比18.8%(3/16),較18.0 mm亞組的29.0%(9/31)和19.0 mm亞組的28.6%(2/7)有所降低,機(jī)械碎石使用率有隨著氣囊直徑增大而降低的趨勢(shì),但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2.3?近期并發(fā)癥比較

    本文343例病人均治愈,無(wú)穿孔病例,發(fā)生胰腺炎12例、出血1例、膽管炎3例,均經(jīng)內(nèi)科保守治療后痊愈。各組胰腺炎、出血、穿孔、膽管炎發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

    2.4?結(jié)石復(fù)發(fā)情況比較

    本研究中所有病人均獲隨訪,隨訪時(shí)間為3.92(2.33~5.16)年。各組膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

    3?討?論

    1974年,CLASSEN等[5]首次報(bào)道了內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(EST)。由于其操作簡(jiǎn)便、損傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),EST逐漸成為內(nèi)鏡下治療膽總管結(jié)石的首選手段。但后來(lái)的一系列研究結(jié)果顯示,其出血、穿孔、胰腺炎等并發(fā)癥的發(fā)生率較高,甚至導(dǎo)致十二指腸乳頭功能永久性喪失從而導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)[6-8]。1983年,STARITZ等[9]首次報(bào)道了EPBD,相比EST而言,EPBD不需要切開十二指腸乳頭括約肌,能有效地降低出血、穿孔等近期并發(fā)癥的發(fā)生率[10-12];同時(shí),EPBD還保留了Oddi括約肌的功能,從而可避免一些長(zhǎng)期膽管并發(fā)癥的發(fā)生[13]。但是,EPBD擴(kuò)張的程度是有限的,對(duì)于一些直徑>10 mm的結(jié)石,取石成功率往往并不理想[14]。2003年,ERSOZ等[1]報(bào)道了乳頭括約肌小切開聯(lián)合大氣囊擴(kuò)張,該方法對(duì)一些復(fù)雜結(jié)石的療效確切,且保護(hù)了乳頭括約肌功能,之后該技術(shù)在國(guó)內(nèi)外被廣泛應(yīng)用[15-16]。但是近年來(lái),隨著EPLBD的使用越來(lái)越多,一些致命性并發(fā)癥也逐漸被報(bào)道[17-18],其安全性是否會(huì)隨著氣囊直徑的增加而受影響,目前尚無(wú)定論。故本研究初步探討了不同直徑EPLBD治療膽總管結(jié)石的安全性。

    術(shù)后急性胰腺炎是ERCP常見的并發(fā)癥,其中大多數(shù)為輕癥胰腺炎,也有重癥胰腺炎導(dǎo)致死亡的報(bào)道[19-20]。胰腺炎發(fā)生的主要原因?yàn)椋盒g(shù)中擴(kuò)張氣囊對(duì)十二指腸乳頭括約肌及胰管口造成壓迫及反復(fù)多次的機(jī)械性刺激,使胰管損傷,胰液排泄受阻,從而發(fā)生胰腺自身消化。既往有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,氣囊直徑≥14 mm是胰腺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[21]。但是也有文獻(xiàn)報(bào)道,即使擴(kuò)張氣囊直徑達(dá)到18 mm,術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率也并沒有增加[22]。本研究中,各組胰腺炎發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明胰腺炎發(fā)生率不會(huì)隨著氣囊直徑的增大而增加??赡茉?yàn)椋盒g(shù)后胰腺炎的發(fā)生與氣囊本身并沒有關(guān)系,而與各種內(nèi)鏡操作導(dǎo)致十二指腸乳頭損傷或胰管損傷及病人因素有關(guān)。

    有研究顯示,EPLBD出血率為0~6.7%[23-25]。有文獻(xiàn)報(bào)道,出血的危險(xiǎn)因素包括肝硬化、乳頭括約肌大切開、結(jié)石直徑≥16 mm[21]。近年來(lái),EPLBD導(dǎo)致致命性出血也有個(gè)例報(bào)道[26]。本研究中,僅有的1例出血病例出現(xiàn)在氣囊直徑15.0~16.5 mm組(采用的是乳頭中切開),各組出血發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說(shuō)明出血與氣囊直徑的大小無(wú)關(guān),出血率并不會(huì)隨著氣囊直徑增加而增加。一項(xiàng)豬模型研究發(fā)現(xiàn),直徑≥12 mm的氣囊可使膽管壁損傷,而應(yīng)

    用≥15 mm的氣囊則發(fā)生了膽管穿孔。本研究中病例沒有穿孔發(fā)生,可能因?yàn)樨i膽管壁的解剖特點(diǎn)與人類不一樣,它更薄,下部膽管的區(qū)域沒有被胰腺包圍[27]。因此,動(dòng)物研究的結(jié)論不一定能夠代替人類研究的結(jié)論。有關(guān)氣囊直徑大小與穿孔的關(guān)系還需更多的研究來(lái)證實(shí)。本研究中術(shù)后膽管炎共發(fā)生3例,2例出現(xiàn)在12.0~13.5 mm組,1例出現(xiàn)在15.0~16.5 mm組,各組膽管炎發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說(shuō)明膽管炎的發(fā)生與氣囊直徑的大小無(wú)關(guān)。由于本研究樣本量較小,膽管炎與氣囊直徑的關(guān)系還需更多高質(zhì)量研究來(lái)證實(shí)。

    膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的影響因素到目前為止尚未確定,亦無(wú)有效預(yù)防措施。既往研究顯示,膽總管結(jié)石總體復(fù)發(fā)率為4.4%~15.0%[28-30],本研究中結(jié)石復(fù)發(fā)率為13.1%,與既往研究結(jié)果相符。本研究各組之間結(jié)石復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說(shuō)明氣囊直徑大小并不影響結(jié)石的復(fù)發(fā)。但是本研究隨訪時(shí)間較短,而且隨著時(shí)間的推移,內(nèi)鏡取石技術(shù)不斷改進(jìn),也可能使結(jié)石復(fù)發(fā)率降低。有關(guān)結(jié)石復(fù)發(fā)率與氣囊直徑大小之間關(guān)系的研究較少,還需更高質(zhì)量的研究來(lái)驗(yàn)證。

    機(jī)械碎石術(shù)能幫助提高取石的成功率,特別是對(duì)于一些巨大結(jié)石的病人。但是機(jī)械碎石術(shù)不僅增加了手術(shù)難度、術(shù)后并發(fā)癥,也是術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素[31]。國(guó)外的一項(xiàng)研究顯示,使用EPLBD的機(jī)械碎石率達(dá)到30.7%[32]。在本研究中,各組機(jī)械碎石使用率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,并且各組之間存在線性趨勢(shì),隨著擴(kuò)張氣囊直徑增加,機(jī)械碎石使用率明顯增高。原因可能為:①在氣囊直徑較大組中,大多病人的結(jié)石直徑也相對(duì)較大,所以機(jī)械碎石率高;②盡管選擇了盡可能大的氣囊,但是可能由于膽管的自身彈性達(dá)不到氣囊理論擴(kuò)張的效果,必須使用機(jī)械碎石才能取出結(jié)石;③因?yàn)榻Y(jié)石較大,內(nèi)鏡醫(yī)生為了避免穿孔的風(fēng)險(xiǎn),選擇了機(jī)械碎石取石。將較大氣囊組進(jìn)行單獨(dú)分析,盡管各亞組機(jī)械碎石使用率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但是機(jī)械碎石使用率隨著氣囊直徑的增大而有所降低。其可能的原因是:當(dāng)氣囊擴(kuò)張到足夠大,有了更大的乳頭開口便于取出結(jié)石,避免了使用機(jī)械碎石技術(shù)。

    綜上所述,不同直徑EPLBD治療膽總管結(jié)石是安全的;隨著結(jié)石直徑的增大,即使采用更大直徑的氣囊擴(kuò)張,需要采取碎石技術(shù)的可能性也增大。因本研究為單中心、回顧性分析研究,結(jié)果可能存在偏倚,應(yīng)在多中心、前瞻性研究的基礎(chǔ)上評(píng)估不同直徑EPLBD治療膽總管結(jié)石的安全性。

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    (本文編輯?馬偉平)

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