胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡輔助下Ⅱ、Ⅲ期食管癌切除二野淋巴結(jié)清掃臨床研究

鄒輝，孫超

江蘇省蘇北人民醫(yī)院胸外科，江蘇揚(yáng)州225001

食管癌是一種發(fā)生率、病死率較高的惡性腫瘤，多見于體質(zhì)較差、機(jī)能減弱的老年人群。以往臨床上多采取傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療，但創(chuàng)傷較大，恢復(fù)較慢，預(yù)后不理想[1]。近年來，胸腔鏡在食管癌治療中逐漸得到應(yīng)用，并受到醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注，被認(rèn)為是極具前途的微創(chuàng)術(shù)式[2]。但在以往應(yīng)用中，多利用胸腔鏡輔助、與開腹手術(shù)結(jié)合，仍會造成較大的創(chuàng)傷，且開腹切口對患者呼吸功能的影響較大，術(shù)后肺炎風(fēng)險較高[3-4]。因此，胸腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)開始得到應(yīng)用，并顯示出創(chuàng)面小、疼痛輕、恢復(fù)快等獨(dú)特優(yōu)勢，配合二野淋巴結(jié)清掃，可發(fā)揮顯著療效。但也有學(xué)者對其淋巴結(jié)清掃效果存在疑慮，目前尚無有效論斷[5]。因此，該文將以2016年6月—2019年6月在該院治療的220例Ⅱ、Ⅲ期食管癌患者為研究對象，對其采取胸腹腔鏡輔助下根治手術(shù)+二野淋巴結(jié)清掃治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取在該院治療的220例食管癌患者。采取隨機(jī)數(shù)字表法，將其分為兩組。觀察組110例，男65例，女45例；年齡41~72歲，平均（57.78±4.01）歲；病理分期：Ⅱ期44例，Ⅲ期66例；腫瘤位置：上段27例，中段52例，下段31例；合并癥：高血壓14例，心臟病13例，糖尿病15例；有吸煙病74例。對照組110例，男66例，女44例；年齡42~73歲，平均（57.89±4.22）歲；病理分期：Ⅱ期47例，Ⅲ期63例；腫瘤位置：上段28例，中段52例，下段30例；合并癥：高血壓15例，心臟病13例，糖尿病16例；有吸煙病72例。該研究已經(jīng)過倫理委員會審核。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前檢查確診為食管癌；CT等未見頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肝肺轉(zhuǎn)移；術(shù)前血液檢查、心腦肝腎功能檢查基本正常，能夠進(jìn)行手術(shù)治療；術(shù)后病理分期Ⅱ~Ⅲ期；臨床資料完整；已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：胸膜腔鈣化粘連患者；術(shù)前檢查已出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者；病變無法切除患者；自身免疫性疾病、精神系統(tǒng)疾病患者；過度肥胖患者；凝血功能障礙患者；既往有腹部手術(shù)史患者等。

1.2 方法

所有患者均采用全身麻醉，雙腔支氣管插管，觀察組患者采取胸腹腔鏡輔助下根治手術(shù)+二野淋巴結(jié)清掃治療，對照組患者采取三切口食管癌切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃治療。經(jīng)口飲水，并根據(jù)其情況，逐步過度到流質(zhì)、半流質(zhì)飲食。

觀察組手術(shù)方法：①胸部操作：患者采取左側(cè)臥位并稍前傾約20°，在胸腔鏡輔助下，探查食管病變，判斷能完整切除食管病變，隨后沿迷走神經(jīng)向上游離，處理縱隔胸膜，將右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，離斷奇靜脈。從食管正常部位開始，對食管、食管旁淋巴結(jié)進(jìn)行交替、整塊游離，范圍由胸廓入口到膈肌食管裂孔，注意保護(hù)胸導(dǎo)管。向右前牽引食管，清掃左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)、隆突下淋巴結(jié)。注意保護(hù)雙側(cè)喉返神經(jīng)、迷走神經(jīng)、肺及支氣管。檢查有無活動性出血，確認(rèn)后常規(guī)留置導(dǎo)管，關(guān)閉胸腔。②腹部操作：調(diào)整為平臥頭高腳低位，按順序游離胃，即小彎側(cè)-胃左動靜脈-胃短血管-大彎側(cè)，進(jìn)行淋巴結(jié)清掃。注意保護(hù)胃右動脈、胃網(wǎng)膜右動脈。制作細(xì)管狀胃。③頸部操作：頸部偏向右側(cè)，左胸鎖乳突肌前作適當(dāng)切口，約為5 cm，將頸段食管充離斷，留牽引延長線，經(jīng)食管床路徑，將細(xì)管狀胃上提至左頸部，行食管胃端側(cè)手工兩層吻合術(shù)。同時由另一組醫(yī)生同時完成上縱隔縫合，再次檢查胸腔內(nèi)有無出血、管胃擺放情況，完成手術(shù)。

對照組手術(shù)方法：采取平臥位，右側(cè)抬高30°，經(jīng)右胸前外側(cè)作切口，游離胸腔段食管，進(jìn)行胸腔淋巴結(jié)清掃。游離、離斷頸段食管。作腹部正中切口，開腹游離胃，進(jìn)行腹腔淋巴結(jié)清掃。制作細(xì)管狀，進(jìn)行頸部吻合。兩組患者術(shù)后均進(jìn)行常規(guī)對癥支持治療。術(shù)后將患者送入復(fù)蘇室，確認(rèn)其意識清醒、病情平穩(wěn)后，拔出氣管插管，送回病房。若患者因特殊原因無法拔管，則送入ICU，給予呼吸機(jī)輔助通氣，待病情平穩(wěn)后拔管，轉(zhuǎn)入普通病房。術(shù)后2 d使用靜脈鎮(zhèn)痛泵，給予患者深呼吸、咳嗽等指導(dǎo)，同時適當(dāng)進(jìn)行被動康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后1 d開始，給予適量溫生理鹽水或糖鹽水，營養(yǎng)管滴注；術(shù)后3 d后，給予腸內(nèi)營養(yǎng)液。

1.3 觀察指標(biāo)

對比兩組患者的手術(shù)主要指標(biāo)，包括手術(shù)時間、住院時間、出血量以及清掃淋巴結(jié)數(shù)目。對比兩組患者的炎癥細(xì)胞因子水平，包括白介素-6（IL-6）、IL-10、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）。對比兩組患者的并發(fā)癥情況。評價兩組患者的生活質(zhì)量評價量表(SF-36)評分，共8個維度，生理職能、生理機(jī)能、健康狀況、精神健康、情感職能、軀體疼痛、精力、社會功能等，分值與生活質(zhì)量呈正相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)主要指標(biāo)對比

觀察組患者的手術(shù)時間、住院時間明顯短于對照組，出血量低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者的清掃淋巴結(jié)數(shù)目差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)主要指標(biāo)對比(±s)

表1 兩組患者手術(shù)主要指標(biāo)對比(±s)

組別手術(shù)時間(min)住院時間（d）出血量(mL)清掃淋巴結(jié)數(shù)目(個)觀察組（n=110）對照組（n=110）t值P值277.78±16.26 292.46±13.33 7.323＜0.05 13.23±2.50 16.65±2.16 10.857＜0.05 270.46±14.89 404.46±16.98 62.230＜0.05 22.06±3.39 22.65±4.01 1.178＞0.05

2.2 兩組患者炎癥細(xì)胞因子對比

術(shù)后，觀察組患者的IL-6、IL-10、TNF-α水平均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者炎癥細(xì)胞因子對比（±s）

表2 兩組患者炎癥細(xì)胞因子對比（±s）

組別觀察組(n=110)對照組(n=110)t值P值IL-6(pg/mL)術(shù)前 術(shù)后IL-10(pg/mL)術(shù)前 術(shù)后1.78±0.79 1.77±0.82 0.092＞0.05 2.03±0.55 2.98±0.64 11.807＜0.05 0.54±0.29 0.56±0.34 0.469＞0.05 0.53±0.26 0.79±0.22 8.006＜0.05 TNF-α(ng/mL)術(shù)前 術(shù)后1.05±0.49 1.07±0.54 0.288＞0.05 1.62±0.43 2.68±0.51 16.667＜0.05

2.3 兩組患者并發(fā)癥情況對比

觀察組患者的肺部感染、聲音嘶啞、心律正常發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥情況對比[n（%）]

2.4 兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量對比

觀察組患者術(shù)后精神健康、情感職能、社會功能、精力、健康狀況、軀體疼痛、生理機(jī)能維度的SF-36評分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者術(shù)后SF-36評分對比[（±s），分]

表4 兩組患者術(shù)后SF-36評分對比[（±s），分]

項目觀察組(n=110)對照組(n=110)t值 P值精神健康情感職能社會功能精力健康狀況軀體疼痛生理職能生理機(jī)能50.78±3.84 81.12±6.26 55.87±5.85 67.89±3.63 74.49±5.06 82.28±4.92 57.57±5.03 77.79±4.32 40.41±4.22 63.96±4.46 54.08±4.99 54.89±4.02 57.78±5.91 56.79±6.22 56.60±5.15 63.93±4.01 19.062 23.415 2.442 25.173 22.526 33.710 1.413 24.662＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＞0.05＜0.05

3 討論

食管癌是一種預(yù)后較差的消化道腫瘤，據(jù)調(diào)查顯示，全球每年食管癌病死人數(shù)可達(dá)到30萬，在惡性腫瘤中占比約為16.05%，在各類惡性腫瘤中高居第4位，僅次于胃癌、肝癌以及肺癌[6]。外科手術(shù)仍是目前治療食管癌的主要手段，1913年，世界首例食管癌食管切除術(shù)成功開展；1940年，我國吳英愷教授第1次完成食管癌手術(shù)。經(jīng)過不斷地完善，食管癌外科治療已經(jīng)逐漸成熟，在手術(shù)切除率、并發(fā)癥率、病死率方面均取得了顯著進(jìn)展。但食管癌患者由于營養(yǎng)攝入不足，身體狀況較差，容易出現(xiàn)免疫力低下、貧血等癥狀，在進(jìn)行外科手術(shù)后，由于以往多采取開放術(shù)式，機(jī)體創(chuàng)傷較大，因此術(shù)后恢復(fù)較慢，并發(fā)癥風(fēng)險較高，患者術(shù)后生活質(zhì)量較差[7]。因此，如何降低食管癌患者手術(shù)創(chuàng)傷已經(jīng)成為關(guān)注的重點(diǎn)。大量研究表明，食管癌微創(chuàng)手術(shù)具有技術(shù)上的可行性[8]。1992年，胸腔鏡首次被用于食管癌外科手術(shù)，被認(rèn)為是近10年來最具前途的微創(chuàng)術(shù)式。近年來，隨著微創(chuàng)理念的發(fā)展，其微創(chuàng)術(shù)手術(shù)技術(shù)也不斷發(fā)展，從手輔助胸腔鏡手術(shù)、胸腔鏡輔助小切口手術(shù)，逐漸發(fā)展至胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)、機(jī)器人外科系統(tǒng)輔助手術(shù)。早期的微創(chuàng)手術(shù)主要應(yīng)用胸腔鏡，且仍需要結(jié)合開腹手術(shù)，創(chuàng)傷性仍然較大，尤其是上腹正中切口，其對患者呼吸功能的不良影響與開胸手術(shù)相近，術(shù)后肺炎風(fēng)險較高。而胸腔鏡、腹腔鏡的聯(lián)合應(yīng)用，實現(xiàn)了全腔鏡手術(shù)，有報道指出，與傳統(tǒng)開放方式手術(shù)相比，全腔鏡手術(shù)治療食管癌在手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面均有顯著優(yōu)勢。

在該研究中：觀察組患者的手術(shù)時間、住院時間、術(shù) 中 出 血 量 （277.78±16.26）min、（13.23±2.50）d、（270.46±14.89）mL明顯短于對照組；術(shù)后，觀察組患者的IL-6、IL-10、TNF-α水平（2.03±0.55）pg/mL、（0.53±0.26）pg/mL、（1.62±0.43）ng/mL均明顯低于對照組（P＜0.05）；觀察組患者的肺部感染、聲音嘶啞、心律失常發(fā)生率（10.91%、7.27%、1.82%）均明顯低于對照組（26.36%、20.00%、10.91%）（P＜0.05）。這與劉海青等[9]的研究結(jié)果：觀察組患者的住院時間、術(shù)中出血量（12.53±1.46）d、（239.64±17.23）mL明顯短于對照組（P＜0.05），基本一致。可見胸腹腔鏡手術(shù)+二野淋巴結(jié)清掃術(shù)后的炎癥反應(yīng)更輕，并發(fā)癥更少。分析其原因，主要是由于在腔鏡輔助下，有利于辨認(rèn)縱隔內(nèi)部結(jié)構(gòu)，可減輕對氣管膜部、周圍血管的損傷。其炎癥損傷及應(yīng)激反應(yīng)更輕。而全腔鏡下操作不需要切開胸、膈肌，可減輕呼吸限制，降低肺部、心臟損傷，實現(xiàn)精準(zhǔn)切除，減少肺部感染、心律失常發(fā)生。肺部感染、聲音嘶啞、心律失常均是食管癌術(shù)后常見并發(fā)癥，其中，聲音嘶啞主要與左右喉返神經(jīng)損傷有關(guān)，在腔鏡系統(tǒng)的放大作用下，更容易辨認(rèn)及保護(hù)喉返神經(jīng)，減少術(shù)后聲音嘶啞[10-11]。喉返神經(jīng)屬于迷走神經(jīng)的分支，其感覺纖維在聲門裂下喉黏膜分布，運(yùn)動纖維支配喉肌（除環(huán)甲肌外），一旦發(fā)生喉返神經(jīng)損傷，則會引起喉部肌肉運(yùn)動、感覺功能異常，導(dǎo)致發(fā)聲無力、聲音嘶啞。國內(nèi)外研究顯示，食管癌患者喉返神經(jīng)麻痹風(fēng)險約為10.0%~58.9%，且其發(fā)生與腫瘤浸潤程度、淋巴結(jié)清掃程度以及清掃技巧有關(guān)[12]。一般情況下，若為暫時性麻痹，可在術(shù)后1~6個月自行恢復(fù)，但也可能造成永久性麻痹，可造成持續(xù)聲音嘶啞，且容易發(fā)生嗆咳誤吸，對患者生活質(zhì)量影響較大[13-14]。因此，從整體上看，雖然有證據(jù)表明，喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃能夠在一定程度上改善食管癌患者預(yù)后，但也會增加呼吸道并發(fā)癥、喉返神經(jīng)損傷風(fēng)險，應(yīng)把握操作要點(diǎn)，做好并發(fā)癥防治[15-16]。此外，在該研究中，觀察組患者術(shù)后精神健康、情感職能、精力、健康狀況、軀體疼痛、生理機(jī)能等維度的SF-36評分均明顯低于對照組（P＜0.05），可見胸腹腔鏡手術(shù)+二野淋巴結(jié)清掃可改善患者生活質(zhì)量，也充分體現(xiàn)了該術(shù)式的生理、心理微創(chuàng)、快速康復(fù)、康復(fù)質(zhì)量高等綜合優(yōu)勢。

為提高手術(shù)效果及安全性，應(yīng)注意把握其手術(shù)要點(diǎn)。首先，所有手術(shù)操作均應(yīng)盡量在正常膜間隙完成。在手術(shù)時，若發(fā)現(xiàn)腫瘤累及、突破食管外膜，應(yīng)根據(jù)情況適當(dāng)擴(kuò)大切除范圍，盡量于主動脈外膜、主動脈壁間完成游離。在進(jìn)行喉返神經(jīng)淋巴結(jié)清掃時，應(yīng)注意保護(hù)雙側(cè)喉返神經(jīng)，避免完全裸化，一方面應(yīng)確保淋巴結(jié)清掃徹底，另一方面應(yīng)保留神經(jīng)側(cè)纖維組織及附著，預(yù)防遲發(fā)性神經(jīng)損傷。在左側(cè)喉返神經(jīng)淋巴結(jié)清掃時，由于其暴露相對困難，不易于清掃，可適當(dāng)向前牽拉氣管，并使用濕潤的小紗條，向后方壓左喉返神經(jīng)，獲得更好的暴露效果，防止神經(jīng)熱損傷。在游離胃部時，還應(yīng)注意保護(hù)營養(yǎng)血管，盡量減少對胃管血供的影響及熱損傷[17-22]。

綜上所述，胸腹腔鏡輔助下根治手術(shù)+二野淋巴結(jié)清掃可達(dá)到與傳統(tǒng)手術(shù)相當(dāng)?shù)牧馨颓鍜咝Ч?，同時可降低手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后炎癥反應(yīng)，減少并發(fā)癥發(fā)生。