氣流沖擊法清除氣囊上滯留物對(duì)重癥腦出血患者腦血流動(dòng)力學(xué)的影響

汪桂亮，劉亞云，湯云，于濤，王奎，姜夢(mèng)柯

重癥腦出血患者病情危重，常存在不同程度的意識(shí)障礙且多伴有呼吸功能障礙，患者常需要行機(jī)械通氣，但機(jī)械通氣會(huì)增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(Ventilator-associated Pneumonia，VAP)的發(fā)生率。臨床常采用聲門下分泌物引流清除氣囊上滯留物，以降低VAP發(fā)生率，但在安全性及效益成本上尚存在爭(zhēng)議[1-3]。目前聲門下分泌物引流吸引方式、負(fù)壓大小沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，有研究顯示，聲門下分泌物引流可導(dǎo)致氣道黏膜損傷、出血、氣囊壓力下降、堵管、咳嗽反射等[4-5]。研究顯示，相對(duì)于聲門下分泌物引流技術(shù)，氣流沖擊法是一種成本低、操作簡(jiǎn)單、安全可行、并發(fā)癥少的技術(shù)，其清除氣囊上滯留物有效性已得到證實(shí)，是預(yù)防VAP的重要措施[6-7]。但氣流沖擊法操作可引起患者不適、嗆咳[6]，有增加腦出血患者顱內(nèi)壓(ICP)、腦血流灌注不足的潛在風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)顱內(nèi)壓升高超過(guò)20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)時(shí)患者將面臨不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)[8]。當(dāng)腦灌注壓(CPP)<50 mmHg時(shí)腦缺血發(fā)生率增加，腦灌注壓>70 mmHg時(shí)急性呼吸窘迫綜合征發(fā)生率增加[9]，維持穩(wěn)定的顱內(nèi)壓及腦灌注壓對(duì)重癥腦出血患者的預(yù)后非常重要。本研究探討氣流沖擊法清除氣囊上滯留物對(duì)重癥腦出血患者血流動(dòng)力學(xué)的影響，以了解氣流沖擊法操作的安全性，方法及結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用前瞻性研究方法，選取2019年9月至2021年1月入住我院神經(jīng)外科ICU的重癥腦出血患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；符合腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱MRI或CT檢查確診；行機(jī)械通氣；行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，顱內(nèi)壓<20 mmHg；家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：并存急性呼吸窘迫綜合征，或呼氣末正壓≥10 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)且吸入氧濃度≥80%；嚴(yán)重肺大泡、血胸、氣胸；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；癲癇發(fā)作。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(審批號(hào):2019-51)。

1.2方法

1.2.1人工氣道氣囊上滯留物清除方法 重癥腦出血患者術(shù)后持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，行橈動(dòng)脈有創(chuàng)動(dòng)脈插管監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓。每日8:00評(píng)估患者病情及GCS評(píng)分，當(dāng)患者病情穩(wěn)定、生命體征平穩(wěn)后行氣流沖擊法清除人工氣道氣囊上滯留物。氣流沖擊法操作由2名呼吸治療師采用簡(jiǎn)易呼吸氣囊進(jìn)行，每日操作4次(8：00、14：00、20：00、2:00)，為避免鎮(zhèn)靜劑、脫水劑及胃腸營(yíng)養(yǎng)的影響，本次研究只記錄第1次8:00的數(shù)據(jù)。操作前1 h暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、未接受高滲治療，使用鎮(zhèn)靜劑患者提前2 h暫停用；操作開始前10 min行氣管內(nèi)吸痰并停止一切操作防止顱內(nèi)壓波動(dòng)。吸痰操作前進(jìn)行充分氧合，在10 s內(nèi)完成，避免患者發(fā)生嗆咳或呃逆，防止腦出血或未處理動(dòng)脈瘤破裂[9-10]。操作期間密切觀察患者病情及生命體征，當(dāng)患者病情變化及時(shí)停止操作并協(xié)助醫(yī)生積極搶救。氣流沖擊法操作時(shí)患者取平臥位，操作結(jié)束后恢復(fù)操作前體位，并測(cè)量和維持氣囊壓力25～30 cmH2O。

1.2.2評(píng)價(jià)方法 操作開始前，記錄顱內(nèi)壓、心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、潮氣量(VT)、分鐘通氣量(MV)、呼吸(RR)、脈搏氧飽和度(SpO2)基線值。連續(xù)進(jìn)行2次氣流沖擊法操作，記錄操作期間達(dá)到的最高顱內(nèi)壓、平均動(dòng)脈壓和心率值及最低脈搏氧飽和度值。操作結(jié)束后5 min再次記錄各觀察值。腦灌注壓為平均動(dòng)脈壓與顱內(nèi)壓的差值，即腦灌注壓=平均動(dòng)脈壓-顱內(nèi)壓，計(jì)算操作期間及前后的腦灌注壓值。統(tǒng)計(jì)操作時(shí)間，為簡(jiǎn)易呼吸氣囊連接患者人工氣道開始到簡(jiǎn)易呼吸氣囊斷開的時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1重癥腦出血患者一般資料 納入重癥腦出血患者44例，4例退出(其中1例因病情惡化中途自動(dòng)出院，3例因治療期間顱內(nèi)壓持續(xù)升高超過(guò)20 mmHg)。40例患者的資料納入分析，其中男13例，女27例；年齡18～81(56.60±14.32)歲。GCS評(píng)分3～12(6.40±2.76)分；APACHEⅡ評(píng)分5～20(13.70±3.22)分。術(shù)后時(shí)間2(1，3)d；人工氣道：氣管插管32例，氣管切開8例。機(jī)械通氣模式：PCV(壓力控制通氣)27例，PSV(壓力支持通氣)13例。機(jī)械通氣時(shí)間為2(1，3)d。無(wú)自主呼吸10例。鎮(zhèn)靜劑使用19例；鎮(zhèn)痛劑使用17例；吞咽功能障礙38例。痰液黏稠度：Ⅰ度5例，Ⅱ度33例，Ⅲ度2例。氣流沖擊操作時(shí)間33.00(26.25，68.50)s。

2.2氣流沖擊法操作前中后患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 見(jiàn)表1。

表1 氣流沖擊法操作前中后患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.3氣流沖擊法操作不同時(shí)間患者呼吸相關(guān)指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。

表2 氣流沖擊法操作不同時(shí)間患者呼吸相關(guān)指標(biāo)結(jié)果比較

3 討論

3.1氣流沖擊法操作對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響 神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)是顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，以顱內(nèi)壓、腦灌注壓目標(biāo)導(dǎo)向性治療與患者良好轉(zhuǎn)歸關(guān)系密切。腦出血術(shù)后患者顱內(nèi)壓持續(xù)快速升高與患者繼發(fā)性腦損傷的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[11]。相關(guān)共識(shí)推薦腦出血患者是顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)指征，并且推薦腦灌注壓的管控目標(biāo)為60～70 mmHg，蛛網(wǎng)膜下腔出血患者可適當(dāng)稍高[9]。本研究納入人群中包含蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，因此腦灌注壓稍高于指南推薦的70 mmHg。避免顱內(nèi)壓病理性增加可預(yù)防繼發(fā)性腦損傷[12]。平均動(dòng)脈壓是腦血流量的驅(qū)動(dòng)壓，平均動(dòng)脈壓的增高可引起顱內(nèi)壓增高，影響腦灌注壓。本研究結(jié)果顯示，氣流沖擊法操作不同時(shí)間患者顱內(nèi)壓、心率和平均動(dòng)脈壓比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)，操作中顯著升高，操作后5 min內(nèi)接近基線值。而腦灌注壓差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

顱內(nèi)壓增高可能與氣流沖擊法操作引起的嗆咳導(dǎo)致胸腔壓力改變有關(guān)。氣流沖擊法操作時(shí)過(guò)大的潮氣量以及操作引起患者不適，刺激嗆咳反應(yīng)的發(fā)生，可引起氣道壓力和胸腹腔內(nèi)壓升高，通過(guò)中心靜脈壓的升高傳遞到顱內(nèi)腔，腦部血流滯留增加，顱內(nèi)靜脈回流受到影響，導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高[13]。Ersson等[14]研究發(fā)現(xiàn)，咳嗽反射未被抑制的患者顱內(nèi)壓波動(dòng)更大，而咳嗽反射被抑制的患者顱內(nèi)壓波動(dòng)更?。徊僮鹘Y(jié)束后壓力水平趨于穩(wěn)定，數(shù)值與基礎(chǔ)值相似，這與本研究結(jié)果相同。心率的增高可能和操作引起的嗆咳以及低氧有關(guān)。有研究指出，低氧、刺激可直接導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活，間接導(dǎo)致迷走神經(jīng)抑制，引起心動(dòng)過(guò)速[15]。交感-腎上腺系統(tǒng)興奮以及刺激引起患者體內(nèi)兒茶酚胺釋放，患者全身外周血管收縮，可能與患者平均動(dòng)脈壓改變有關(guān)[16-17]。操作不同時(shí)間腦灌注壓差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是由于腦灌注壓大小由平均動(dòng)脈壓和顱內(nèi)壓的差值決定，其受平均動(dòng)脈壓和顱內(nèi)壓的共同影響。有研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)為患者進(jìn)行胸部物理治療時(shí)，顱內(nèi)壓值的增加伴隨著平均動(dòng)脈壓的增加，從而導(dǎo)致腦灌注壓波動(dòng)小于顱內(nèi)壓升高值[18]。有研究結(jié)果顯示，咳嗽會(huì)引起顱內(nèi)壓、平均動(dòng)脈壓增高，但不會(huì)影響腦灌注壓[19]，與本研究結(jié)果相似。然而，顱內(nèi)壓的增加并不是都伴隨著血壓的增加而得到完全補(bǔ)償，因此，腦灌注壓可能會(huì)有所降低。在這種情況下，腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制開始起作用，誘導(dǎo)血管擴(kuò)張，以此維持腦血流穩(wěn)定，進(jìn)而增加顱內(nèi)壓。Cerqueira-Neto等[20]研究顯示，短暫的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)并不會(huì)對(duì)腦氧合產(chǎn)生不利影響。本研究結(jié)果顯示，氣流沖擊法操作引起的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)是短暫的，患者心率、平均動(dòng)脈壓及顱內(nèi)壓在正常范圍波動(dòng)，腦灌注壓基本保持不變，并且操作結(jié)束后5 min內(nèi)基本恢復(fù)基線水平。因此，氣流沖擊法操作短期內(nèi)對(duì)腦氧合及腦灌注量的影響相對(duì)較小。

3.2氣流沖擊法操作對(duì)患者呼吸相關(guān)指標(biāo)的影響 本研究結(jié)果顯示，氣流沖擊法操作后患者呼吸頻率顯著低于操作前(P<0.05)；操作不同時(shí)間脈搏氧飽和度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，操作后5 min內(nèi)接近基線值。而潮氣量、分鐘通氣量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。呼氣末正壓可維持肺泡張力，防止肺泡塌陷，可增加氧氣彌散，改善患者氧合作用[21]。采用簡(jiǎn)易呼吸氣囊行氣流沖擊法操作過(guò)程中，需暫時(shí)脫離機(jī)械通氣，使得患者在呼氣末失去正壓支持，肺泡塌陷，而影響氧氣彌散，導(dǎo)致脈搏氧飽和度降低。受嗆咳因素的影響機(jī)體細(xì)胞氧耗增加也會(huì)影響脈搏氧飽和度。故對(duì)于機(jī)械通氣患者進(jìn)行吸痰操作時(shí)應(yīng)盡量縮短操作時(shí)間、減少患者嗆咳，避免斷開呼吸機(jī)。雖然脈搏氧飽和度受氣流沖擊法操作的影響而出現(xiàn)降低，但仍在正常范圍內(nèi)。隨著氣流沖擊法操作的結(jié)束，患者恢復(fù)機(jī)械通氣后其脈搏氧飽和度也逐漸上升?；颊吆粑l率變化可能是由于氣流沖擊法操作時(shí)潮氣量過(guò)大導(dǎo)致短暫的過(guò)度通氣抑制患者的呼吸中樞，從而出現(xiàn)呼吸頻率變緩。潮氣量、分鐘通氣量的大小反映患者通氣情況，本研究操作時(shí)患者脫離機(jī)械通氣未監(jiān)測(cè)患者潮氣量、分鐘通氣量，而隨著操作結(jié)束患者呼吸平穩(wěn)，潮氣量與分鐘通氣量恢復(fù)至基線值，避免過(guò)度通氣帶來(lái)的不良后果。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，氣流沖擊法清除氣囊上滯留物可引起重癥腦出血患者短暫顱內(nèi)壓波動(dòng)及脈搏氧飽和度、心率、平均動(dòng)脈壓變化，但均在正常范圍波動(dòng)，腦灌注壓基本保持不變，說(shuō)明氣流沖擊法操作短期內(nèi)不會(huì)影響腦氧合及腦灌注量。本研究未納入基線顱內(nèi)壓>20 mmHg的患者，對(duì)于腦順應(yīng)性降低的患者，氣流沖擊法可能會(huì)對(duì)腦血流動(dòng)力學(xué)(包括顱內(nèi)壓和腦灌注壓)產(chǎn)生不良影響，因此本研究結(jié)果不能推斷基線顱內(nèi)壓>20 mmHg的患者。本研究樣本量偏少，使得結(jié)果可能出現(xiàn)偏差。今后的研究需擴(kuò)大樣本量并對(duì)比其他清除氣囊上滯留物技術(shù)對(duì)腦血流動(dòng)力學(xué)的影響。對(duì)于顱內(nèi)壓<20 mmHg有顱內(nèi)壓增高風(fēng)險(xiǎn)的重癥腦出血患者，由專業(yè)人員每日行氣流沖擊法操作清除氣囊上滯留物，其安全性還需要更多以及更高質(zhì)量的研究結(jié)果論證。