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    新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎X線征象與臨床相關(guān)性分析

    2021-10-08 06:54:08唐文偉顧海磊陸小燕田忠甫
    關(guān)鍵詞:積氣腸壁氣腹

    朱 晴 唐文偉 顧海磊 陸小燕 田忠甫

    新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(neonatal necrotizing enterocolitis,NEC)是多種因素相互作用導(dǎo)致小腸、結(jié)腸發(fā)生以黏膜損傷、缺血和壞死為特征的疾病,是早產(chǎn)兒和低出生體重兒常見的胃腸道急重癥[1]。盡管新生兒重癥監(jiān)護技術(shù)已取得明顯進展,仍有50%的NEC患兒需手術(shù)干預(yù)[2]。腹部X線平片可為NEC的臨床診斷提供重要依據(jù),在NEC早期診斷及預(yù)后評估中具有重要的應(yīng)用價值[3-4]。及時正確的治療是提高NEC患兒生存率的關(guān)鍵,而目前關(guān)于NEC的X線影像特征與治療方式選擇相關(guān)性研究報道甚少,本研究旨在通過分析NEC的腹部X線表現(xiàn),探討其診斷及預(yù)測臨床轉(zhuǎn)歸情況的價值。

    方 法

    1.臨床資料

    回顧性分析2018年10月—2020年5月我院收治的139例NEC腹部X線平片與臨床資料,診斷符合第4版《實用新生兒學(xué)》NEC診斷標準[5]。其中男72例(51.8%),女67例(48.2%),早 產(chǎn) 兒116例(83.5%),胎 齡24周+5~36周+6,足 月 兒23例(16.5%)。發(fā)病日齡:早產(chǎn)兒7 d內(nèi)54例(46.6%),7 d以上62例(53.4%);足月兒7 d內(nèi)5例(21.7%),7 d以上18例(78.3%)。臨床癥狀表現(xiàn)為腹脹120例(86.3%),嘔吐79例(56.8%),便血或大便隱血98例(70.5%)。

    納入標準:臨床癥狀為腹脹、喂養(yǎng)不耐受,并伴有特異性消化系統(tǒng)表現(xiàn)如嘔吐、便血、腹瀉之其中1項或多項,診斷符合NEC相關(guān)標準。排除標準:24 h內(nèi)腸道癥狀消失,先天性消化道畸形(腸道梗阻等)、合并嚴重敗血癥等。

    2.檢查方法

    X線檢查采用島津DR機及邁瑞移動式X線機,攝片條件均為45 kV、5 mA。所有患兒行腹部仰臥前后位X線片檢查,部分加水平側(cè)臥位片,觀察患兒腸管形態(tài)、腸壁積氣、門靜脈積氣、氣腹等征象。由我院2名高年資放射科醫(yī)生共同分析影像學(xué)表現(xiàn)并出具診斷結(jié)果。

    3.分期標準

    NEC的X線表現(xiàn)分期標準:Ⅰ期,輕度腸管擴張,腸間隙增寬≤2 mm;Ⅱ期,腸管擴張,腸間隙增寬>2 mm,腸壁積氣,門靜脈積氣;Ⅲ期,同Ⅱ期,合并腹水、氣腹。

    4.統(tǒng)計學(xué)分析

    采用SPSS22.0統(tǒng)計分析軟件。計數(shù)資料用百分比表示,采用Pearsonχ2檢驗或連續(xù)校正χ2檢驗,多變量分析采用二元logistic回歸分析,用Hosmer?Lemeshow檢驗評價模型的擬合優(yōu)度(P>0.05表示擬合優(yōu)度較好)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    結(jié) 果

    1.X線表現(xiàn)

    139例患兒,腸間隙增寬66例(47.5%):其中腸間隙增寬≤2 mm 36例(25.9%),腸間隙增寬>2 mm 30例(21.6%);腸曲僵硬101例(72.7%):腸管形態(tài)僵直,腸曲固定;腸管擴張56例(40.3%):腸道擴張性改變,以右側(cè)腹部為著;腸壁積氣107例(77.0%):小腸、結(jié)腸漿膜下或黏膜下呈線狀、環(huán)狀的小囊樣透亮影;門靜脈積氣39例(28.1%):自肝門走向肝內(nèi)的分支狀透亮影;氣腹12例(8.6%):腹部透亮度增高或膈下游離氣體、肝鐮狀韌帶征、抱球征,水平側(cè)臥位片腹壁下見條形、倒三角形或小圓狀透亮影。詳見圖1。

    圖1 患兒腹部X線表現(xiàn)

    2.Bell臨床分期、治療方式及預(yù)后

    NECⅠ期21例(15.1%);Ⅱ期106例(76.3%),其中ⅡA期70例(50.4%),ⅡB期36例(25.9%);Ⅲ期12例(8.6%)。內(nèi)科治愈或好轉(zhuǎn)117例(84.2%);外科手術(shù)22例(15.8%),其中Ⅱ期13例(占Ⅱ期的12.3%),Ⅲ期9例(占Ⅲ期的75.0%)。手術(shù)治愈或好轉(zhuǎn)18例(81.8%),死亡4例(18.2%)。

    3.Ⅱ期、Ⅲ期NEC腹部X線征象比較

    Ⅱ期、Ⅲ期NEC的腸管擴張陽性率分別為41.5%、75.0%,門靜脈積氣陽性率分別為29.2%、66.7%,氣腹陽性率分別為0%、100%,Ⅱ期NEC腸管擴張、門靜脈積氣、氣腹陽性率均低于Ⅲ期,且2組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。Ⅱ期NEC的腸間隙增寬、腸曲僵硬陽性率均略低于Ⅲ期,但2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。Ⅱ期NEC腸壁積氣陽性率稍高于Ⅲ期,但2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

    表1 Ⅱ期、Ⅲ期NEC腹部X線征象比較

    4.NEC腹部X線征象與治療方式的關(guān)系

    內(nèi)科治療、外科手術(shù)組腹部X線征象比較結(jié)果見表2。NEC的腸管擴張陽性率分別為31.6%、86.4%,腸壁積氣陽性率分別為73.5%、95.5%,門靜脈積氣陽性率分別為22.2%、59.1%,氣腹陽性率分別為2.6%、40.9%。內(nèi)科治療組NEC腸管擴張、腸壁積氣、門靜脈積氣、氣腹陽性率均低于外科手術(shù)組,且2組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);內(nèi)科治療組NEC的腸間隙增寬、腸曲僵硬陽性率與外科手術(shù)組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

    表2 不同治療方式的NEC腹部X線征象比較

    對篩選出的4個差異有統(tǒng)計學(xué)意義的影像學(xué)變量(腸管擴張、腸壁積氣、門靜脈積氣、氣腹)再進行二元logistic回歸分析(表3),Hosmer?Lemeshow檢驗表明模型擬合效果較好(P=0.997),以治療方式為因變量y,建立回歸方程:y=2.354x1+3.094x4-6.187(P<0.05)。

    表3 影響NEC治療方式的影像學(xué)危險因素的logistic回歸分析

    討 論

    目前NEC確切病因及發(fā)病機制尚未明確,新生兒胃腸道發(fā)育不成熟,黏膜屏障功能易受損,免疫防御能力不足以及微循環(huán)灌注差,腸道更易受炎癥和敗血癥等的侵害[6],圍產(chǎn)期窒息、嚴重感染、腸道菌群改變及高滲喂養(yǎng)等多種危險因素可導(dǎo)致NEC發(fā)生[7-9]。當NEC患兒生命體征惡化,出現(xiàn)氣腹、腹膜炎等并發(fā)癥再轉(zhuǎn)診外科,手術(shù)范圍更加廣泛,甚至二次手術(shù),患兒未來出現(xiàn)短腸綜合征、生長發(fā)育緩慢機率也會增加[10]。本研究發(fā)現(xiàn)腹部X線影像特征與臨床分期、治療方式有一定相關(guān)性,期望通過此征象提示臨床早期進行外科干預(yù),以改善患兒預(yù)后。

    本研究顯示Ⅲ期NEC腸管擴張、門靜脈積氣、氣腹陽性率均高于Ⅱ期(P<0.05),這3個征象對病情進展有一定提示作用。Muchantef等[11]的研究也提示腸管擴張、氣腹是NEC預(yù)后不良的危險因素。病變常首先累及末段回腸,繼而累及其他各組小腸及升結(jié)腸近段,且本研究結(jié)果提示NEC右下腹腸管擴張積氣出現(xiàn)時間更早,且Ⅲ期患兒腸管增寬更明顯,累及范圍更廣泛,持續(xù)時間更長。病變腸壁漿膜下或黏膜下的氣體經(jīng)腸系膜靜脈回流至門靜脈導(dǎo)致門靜脈積氣,此征提示病情進展加重。大量氣腹容易識別,提示病情危重,NEC是炎性穿孔,穿孔部位易被腸管粘連包裹或被假膜覆蓋,不易被發(fā)現(xiàn)[12],所以當氣體量較少時,應(yīng)注意觀察水平側(cè)臥位片腹壁下有無倒三角形透亮影,或相鄰腸曲有無小圓形透亮影,此征亦提示穿孔。

    本研究顯示內(nèi)科治療組NEC腸管擴張、腸壁積氣、門靜脈積氣、氣腹陽性率均低于外科手術(shù)組,且2組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),經(jīng)logistic回歸分析發(fā)現(xiàn),腸管擴張、氣腹與是否手術(shù)關(guān)系最密切。既往研究[13-14]發(fā)現(xiàn),外科干預(yù)組腸管擴張、門靜脈積氣、氣腹檢出率高于內(nèi)科治療組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義,本研究結(jié)果與之相符。腸穿孔是手術(shù)探查的絕對指征,但經(jīng)胃腸減壓、抗生素治療、液體重新整合等內(nèi)科治療,病情無好轉(zhuǎn)或持續(xù)加重時,亦是手術(shù)指征。對NEC可行壞死腸管切除?腸造瘺術(shù)、切除病變腸管-延遲吻合術(shù)等多種手術(shù)方式,術(shù)后存活率達93%[15]。本組報道的手術(shù)治療組中40.9%患兒發(fā)生氣腹,59.1%患兒經(jīng)內(nèi)科治療無效轉(zhuǎn)行手術(shù)干預(yù),手術(shù)存活率為81.8%。

    本文為回顧性研究,Ⅰ期、Ⅲ期的病例數(shù)較少,可能導(dǎo)致統(tǒng)計偏差,具有一定局限性,尚需要大樣本、多中心前瞻性研究進一步論證。

    綜上所述,NEC腹部X線平片具有一定特征性,對臨床分期有重要診斷價值,可為治療方案的選擇提供有價值的影像學(xué)參考依據(jù)。

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