臂叢神經(jīng)下干受壓型胸廓出口綜合征超聲聲像圖特征初探

劉艾琳 陳為民 姚 靜 程 懌 丁 紅 徐秀玥

胸廓出口綜合征是一組以臂叢神經(jīng)及伴行的鎖骨下動(dòng)、靜脈在胸廓出口處受壓為特征的疾病。按照受壓的解剖結(jié)構(gòu)，可將胸廓出口綜合征分為神經(jīng)型和血管型，其中神經(jīng)型占90%以上。神經(jīng)型中最常見的為臂叢神經(jīng)下干受壓型。下干為頸8與胸1神經(jīng)根的直接延續(xù)。臂叢神經(jīng)下干受壓型胸廓出口綜合征由于患者的頸8、胸1神經(jīng)根或下干受壓，產(chǎn)生前臂與手尺側(cè)感覺異常、手部精細(xì)動(dòng)作失靈與乏力癥狀［1］?；颊咄ǔＦ鸩‰[匿，進(jìn)展緩慢，因此難以明確診斷或容易被誤診為肘管綜合征。若錯(cuò)誤施以肘部手術(shù)，一則無(wú)法解決鎖骨上區(qū)臂叢神經(jīng)受壓的問題，二則延誤疾病的及時(shí)治療。當(dāng)神經(jīng)受壓導(dǎo)致手內(nèi)肌出現(xiàn)嚴(yán)重萎縮之后，即便進(jìn)行神經(jīng)松解手術(shù)，也難以逆轉(zhuǎn)肌肉的萎縮。所以，及時(shí)準(zhǔn)確診斷臂叢神經(jīng)下干受壓型胸廓出口綜合征，對(duì)于及時(shí)給予有效治療、促使患者神經(jīng)肌肉功能的盡早恢復(fù)是十分重要的。

目前，臂叢神經(jīng)下干受壓型胸廓出口綜合征的診斷除了依據(jù)病史及臨床查體之外，國(guó)際上常用的輔助檢查方法為神經(jīng)電生理診斷與磁共振成像。然而，神經(jīng)電生理診斷無(wú)法提供神經(jīng)及其周圍組織的解剖學(xué)信息，其檢查結(jié)果還受到機(jī)體的容積效應(yīng)、神經(jīng)異常支配、操作者的熟練程度等多種因素影響［2］。磁共振成像因其價(jià)格相對(duì)昂貴、費(fèi)時(shí)長(zhǎng)，尚未在廣泛范圍內(nèi)應(yīng)用于此類疾?。?-5］。既往觀點(diǎn)認(rèn)為超聲對(duì)診斷臂叢神經(jīng)下干受壓型胸廓出口綜合征的價(jià)值甚微，相關(guān)報(bào)道亦少［6-8］。因此，基于我院積累的超聲診斷臂叢神經(jīng)下干受壓型胸廓出口綜合征的病例，我們通過(guò)分析其聲像圖特征，初步探索超聲對(duì)此類疾病的診斷價(jià)值。

方 法

1.臨床資料

回顧分析2012年5月至2020年5月于我院超聲醫(yī)學(xué)科進(jìn)行超聲診斷并于我院手外科手術(shù)證實(shí)為臂叢神經(jīng)下干受壓型胸廓出口綜合征的23例患者。其中男性7例，女性16例；年齡17歲至71歲，平均年齡為42.9歲。左側(cè)4例，右側(cè)19例。發(fā)病前均無(wú)明顯誘因，23例有前臂內(nèi)側(cè)刺痛覺減退或麻木，22例有手背與手掌尺側(cè)、環(huán)指與小指皮膚刺痛覺減退或麻木，23例有手內(nèi)肌萎縮、肌力下降。其中2例曾被診斷為肘管綜合征，于外院行肘管切開尺神經(jīng)松解術(shù)，術(shù)后麻木及肌肉萎縮癥狀均未見改善且進(jìn)行性加重。5例診斷為頸椎病，保守治療后癥狀無(wú)緩解。所有患者均于手術(shù)前進(jìn)行高頻超聲檢查。自患者出現(xiàn)感覺或運(yùn)動(dòng)障礙至接受超聲檢查間隔1個(gè)月至204個(gè)月，平均54.8個(gè)月，中位數(shù)為24個(gè)月。自超聲檢查至外科手術(shù)間隔1 d至7.1個(gè)月，平均1.5個(gè)月，中位數(shù)為0.8個(gè)月。

2.超聲檢查方法

彩色多普勒超聲診斷儀EPIQ 5及iU22（PHILIPS Medical Systems，USA），高頻線陣探頭L18?5 MHz、L17?5 MHz、L12?5 MHz。檢查條件設(shè)置為肌肉骨骼。受檢者取仰臥位，頭后墊枕，面部轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，頸伸展，上肢自然放松平放于體側(cè)。以頸椎橫突作為定位標(biāo)志，辨認(rèn)鎖骨下動(dòng)脈，于鎖骨上區(qū)尋找臂叢神經(jīng)，觀察并記錄各神經(jīng)根（頸5、頸6、頸7、頸8、胸1）及各神經(jīng)干（上干、中干、下干）的連續(xù)性、形態(tài)及回聲。記錄臂叢神經(jīng)周圍鎖骨下動(dòng)脈、頸椎橫突、肌肉等重要解剖結(jié)構(gòu)的形態(tài)及回聲特征。

3.數(shù)據(jù)分析方法

以術(shù)中所見作為金標(biāo)準(zhǔn)，歸納臂叢神經(jīng)下干受壓型胸廓出口綜合征超聲聲像圖特征，分析超聲診斷此類疾病的直接征象與間接征象。

結(jié) 果

1.超聲聲像圖特征

根據(jù)超聲所見臂叢神經(jīng)根、神經(jīng)干的形態(tài)及回聲與手術(shù)所見對(duì)比的結(jié)果，將臂叢神經(jīng)下干受壓型胸廓出口綜合征超聲聲像圖的特征歸納為直接征象和間接征象。

（1）直接征象：為頸8與胸1神經(jīng)根或/與下干受壓。表現(xiàn)：受壓的神經(jīng)根或神經(jīng)干局段形態(tài)扁平或纖細(xì)，受壓段的遠(yuǎn)端神經(jīng)或兩端神經(jīng)增粗；明顯受壓的神經(jīng)根或神經(jīng)干可表現(xiàn)為弓形上抬，呈“彎曲的沙漏”狀（圖1）。

圖1 典型病例1（男性，59歲，頸8神經(jīng)根受壓）

（2）間接征象：可分為3種。①鎖骨下動(dòng)脈上抬：表現(xiàn)為鎖骨下動(dòng)脈到達(dá)鎖骨平面，甚至位于鎖骨上方；鎖骨下動(dòng)脈走行呈弓形上抬，遠(yuǎn)心段呈弧形下降（圖2）。②異常突起的骨性結(jié)構(gòu)：頸肋、頸7橫突過(guò)長(zhǎng)、骨質(zhì)畸形愈合等；表現(xiàn)為受壓神經(jīng)根的深面見異常突起的強(qiáng)回聲骨性結(jié)構(gòu)，后方伴聲影（圖3）。③頸8或胸1神經(jīng)根或/與下干增粗，且均未見直接受壓征象；表現(xiàn)為神經(jīng)增粗且直徑均一，回聲均勻（圖4）。

圖2 典型病例2（女性，21歲，鎖骨下動(dòng)脈上抬）

圖3 典型病例3（男性，17歲，異常突起的骨性結(jié)構(gòu)）

圖4 典型病例4（女性，62歲，雙側(cè)超聲對(duì)照示右側(cè)臂叢下干增粗）

2.超聲直接征象與間接征象情況統(tǒng)計(jì)

統(tǒng)計(jì)各病例具備超聲聲像圖直接征象與間接征象的情況，將之列入表1。具備頸8與胸1神經(jīng)根或/與下干受壓直接征象的病例有19例，其中15例合并鎖骨下動(dòng)脈上抬，8例合并異常突起的骨性結(jié)構(gòu)，這8例合并異常突起骨性結(jié)構(gòu)的患者均同時(shí)伴有鎖骨下動(dòng)脈上抬。3例患者超聲未觀察到頸8或胸1神經(jīng)根或/與下干受壓的直接征象，觀察到了神經(jīng)根或神經(jīng)干增粗的間接征象，此3例均合并鎖骨下動(dòng)脈上抬。另有1例患者，超聲僅表現(xiàn)為異常突起的骨性結(jié)構(gòu)，而未見其他直接或間接征象。

表1 具備超聲聲像圖直接征象與間接征象的病例數(shù)統(tǒng)計(jì)

統(tǒng)計(jì)出現(xiàn)各直接征象與間接征象的病例數(shù)，分析具有該征象的病例占比，列入表2。

表2 臂叢神經(jīng)下干受壓型胸廓出口綜合征超聲聲像圖特征

討 論

超聲因其無(wú)創(chuàng)傷性、無(wú)輻射性、性價(jià)比高、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)顯示的優(yōu)點(diǎn)，在外周神經(jīng)疾病診斷中的應(yīng)用已逐步獲得認(rèn)可及重視。尤為關(guān)鍵的一點(diǎn)是超聲分辨率高，現(xiàn)階段常用于臨床診斷的高頻超聲探頭頻率達(dá)17~18 MHz，其分辨率是MRI的2~3倍［9］，因此高頻超聲可清晰顯示外周神經(jīng)內(nèi)部的細(xì)微結(jié)構(gòu)。超聲診斷臂叢神經(jīng)病變已見諸一系列報(bào)道。現(xiàn)有研究證實(shí)了高頻超聲可顯示正常臂叢神經(jīng)的形態(tài)與走行，在鑒別完全斷裂與部分?jǐn)嗔选㈣b別節(jié)前損傷與節(jié)后損傷、追蹤觀察臂叢各個(gè)組成部分等方面具有優(yōu)勢(shì)［10-11］。然而現(xiàn)有研究中有關(guān)臂叢神經(jīng)在胸廓出口處卡壓的報(bào)道甚少。Arányi等［12］回顧了23例肌纖維束帶相關(guān)的神經(jīng)型胸廓出口綜合征的超聲表現(xiàn)，然而其中僅有8例經(jīng)手術(shù)驗(yàn)證。另有關(guān)于動(dòng)態(tài)超聲觀察神經(jīng)根受壓情況的報(bào)道［13］，但關(guān)于國(guó)人此類疾病的超聲聲像圖尤其是靜態(tài)圖像特征目前尚未見報(bào)道。因此我們嘗試歸納臂叢神經(jīng)下干受壓型胸廓出口綜合征病例，分析其超聲聲像圖特征，初步探索超聲對(duì)此類疾病的診斷價(jià)值。

頸8與胸1神經(jīng)根或/與下干受壓的直接征象是臂叢神經(jīng)下干受壓型胸廓出口綜合征的有力征象。依據(jù)神經(jīng)受壓段扁平或纖細(xì)、受壓段的遠(yuǎn)端或兩端增粗、“彎曲的沙漏”狀的典型征象，19例患者的診斷較易得出。在我們的回顧性研究中，有17例患者的頸8與胸1神經(jīng)根均呈受壓表現(xiàn)，占總數(shù)的73.9%。超聲聲像圖表現(xiàn)為下干受壓的患者有6例，占比達(dá)26.1%：其中4例患者超聲見頸8、胸1神經(jīng)根與下干均受壓；另2例患者超聲顯示僅下干受壓，而未顯示頸8與胸1神經(jīng)根受壓，可能的原因之一是患者神經(jīng)受壓的位置為頸8與胸1神經(jīng)根的遠(yuǎn)段部分，即二者匯合而成的下干；另一可能的原因是患者頸部粗短，頸8與胸1神經(jīng)根的位置深，高頻超聲的穿透力有限，因而無(wú)法顯示近段受壓的頸8與胸1神經(jīng)根，所能顯示的是位置更遠(yuǎn)的下干。此外，骨性結(jié)構(gòu)后方回聲衰減、相對(duì)鎖骨上窩而言超聲探頭過(guò)寬，檢查時(shí)探頭于皮膚表面接觸不佳，也可能造成頸8、胸1神經(jīng)根無(wú)法顯示。

當(dāng)不具備頸8與胸1神經(jīng)根或/與下干受壓的直接征象時(shí)，間接征象如鎖骨下動(dòng)脈上抬、異常突起的骨性結(jié)構(gòu)、相應(yīng)神經(jīng)根或/與神經(jīng)干增粗可幫助診斷臂叢神經(jīng)下干受壓型胸廓出口綜合征。

首先，鎖骨下動(dòng)脈上抬是占比最高的一個(gè)間接征象。鎖骨下動(dòng)脈一般走行在鎖骨的下方，而抬高的鎖骨下動(dòng)脈可到達(dá)鎖骨平面，甚至位于鎖骨上方。由于鎖骨下動(dòng)脈被迫上抬，形成弓形向上的走行曲線。在本研究回顧的23例患者中，我們觀察到18例患者的鎖骨下動(dòng)脈上抬，其中有15例同時(shí)具備頸8與胸1神經(jīng)根或/與下干受壓的直接征象，另3例超聲雖未觀察到神經(jīng)受壓的直接征象，但發(fā)現(xiàn)了相應(yīng)的神經(jīng)根或/與神經(jīng)干增粗，說(shuō)明在此區(qū)域內(nèi)存在導(dǎo)致空間縮小的解剖學(xué)因素，使臂叢神經(jīng)受壓。

其次，異常突起的骨性結(jié)構(gòu)這一間接征象占23例臂叢神經(jīng)下干受壓型胸廓出口綜合征患者的39.1%。骨性結(jié)構(gòu)在超聲聲像圖上呈強(qiáng)回聲，后方伴聲影。橫突前結(jié)節(jié)缺失［14］是在頸部橫斷面圖像上辨認(rèn)頸7橫突及頸7神經(jīng)根的特征性標(biāo)志。如果在神經(jīng)根的深面見異常突起的骨性結(jié)構(gòu)，提示診斷醫(yī)師需警惕有可能存在頸肋、頸7橫突過(guò)長(zhǎng)等引起臂叢神經(jīng)走行的胸廓出口空間縮小的解剖學(xué)因素［15］。結(jié)合X線片，更容易得出診斷。本研究中，超聲觀察到9例患者有異常突起的骨性結(jié)構(gòu)，其中8例患者同時(shí)具備頸8與胸1神經(jīng)根或/與下干受壓的直接征象。另1例患者雖然未通過(guò)超聲直接觀察到臂叢神經(jīng)受壓，也未顯示鎖骨下動(dòng)脈上抬，但超聲觀察到了該患者在頸7神經(jīng)根的深面有異常突起的強(qiáng)回聲骨性結(jié)構(gòu)，超聲懷疑為頸7橫突過(guò)長(zhǎng)，在排除了外傷及腫瘤性病變之后，我們考慮有臂叢神經(jīng)受壓的可能。手術(shù)證實(shí)了臂叢神經(jīng)受壓，而異常突起的骨性結(jié)構(gòu)為頸肋。

第三，頸8與胸1神經(jīng)根或/與下干增粗這一間接征象亦有助于診斷臂叢神經(jīng)下干受壓型胸廓出口綜合征。我們可以通過(guò)比較患側(cè)與對(duì)側(cè)神經(jīng)的橫截面積判斷是否有增粗，間接推測(cè)神經(jīng)是否受壓。在本研究中，有1例患者表現(xiàn)為頸8神經(jīng)根增粗，而胸1神經(jīng)根與下干均不粗；有1例患者下干增粗，而頸8與胸1神經(jīng)根均不粗；有1例患者表現(xiàn)為頸8神經(jīng)根與下干均增粗。這3例患者均不具備神經(jīng)根或神經(jīng)干扁平或纖細(xì)的直接征象，超聲亦未觀察到頸7橫突過(guò)長(zhǎng)的表現(xiàn)，然而他們神經(jīng)根或神經(jīng)干的增粗引起了超聲醫(yī)生的注意，結(jié)合他們鎖骨下動(dòng)脈抬高的表現(xiàn)，超聲得出了臂叢神經(jīng)下干受壓型胸廓出口綜合征的診斷，并為手術(shù)證實(shí)。

由此可見，將直接征象與間接征象結(jié)合，大部分臂叢神經(jīng)下干受壓型胸廓出口綜合征的超聲診斷不難得出，但超聲對(duì)此類疾病的診斷仍有一定局限性。除去上述神經(jīng)結(jié)構(gòu)位置深、骨性結(jié)構(gòu)影響、超聲探頭寬度等影響以外，超聲診斷結(jié)果還受到檢查者操作技巧及對(duì)圖像認(rèn)知程度的影響，具有主觀性。本研究中有1例患者盡管超聲聲像圖上已顯示神經(jīng)結(jié)構(gòu)明顯受壓呈“彎曲的沙漏”狀，但由于超聲醫(yī)師對(duì)聲像圖的典型特征認(rèn)識(shí)不夠而未能識(shí)別，幸而由于超聲觀察到了患者合并頸7橫突過(guò)長(zhǎng)并給予了提示，才避免了漏診。此外，文獻(xiàn)中提到超聲可識(shí)別一部分典型的束帶卡壓神經(jīng)，“楔子?鐮刀”征具有95%的靈敏度及82.6%的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值；但超聲難以識(shí)別非典型的束帶，在一定程度上增加了診斷的難度［12］。本研究的23例患者，21例術(shù)中見中斜角肌或/與小斜角肌、17例術(shù)中見前斜角肌纖維部分增厚卡壓臂叢神經(jīng)，超聲雖未能識(shí)別出束帶結(jié)構(gòu)，但發(fā)現(xiàn)了其中19例患者的神經(jīng)根或神經(jīng)干受到卡壓。有文獻(xiàn)報(bào)道稱磁共振成像可識(shí)別此類異常纖維結(jié)構(gòu)［4］，而本研究中僅3例患者接受了臂叢神經(jīng)磁共振成像檢查，其中1例提示胸廓出口綜合征，1例提示頸6與頸7神經(jīng)根局限性稍增粗而未提示神經(jīng)增粗的原因在于受壓，另1例磁共振成像報(bào)告未見明顯異常。以上3例磁共振成像均未提示有異常纖維結(jié)構(gòu)。因本研究樣本量較小，關(guān)于超聲與磁共振成像對(duì)臂叢神經(jīng)下干受壓型胸廓出口綜合征診斷的優(yōu)劣有待進(jìn)一步的研究比較。

綜上所述，頸8與胸1神經(jīng)根或/與下干受壓的直接征象，對(duì)超聲診斷臂叢神經(jīng)下干受壓型胸廓出口綜合征具有較強(qiáng)的提示作用。間接征象如鎖骨下動(dòng)脈上抬、異常突起的骨性結(jié)構(gòu)、頸8與胸1神經(jīng)根或/與下干增粗有助于診斷臂叢神經(jīng)下干受壓型胸廓出口綜合征。