經(jīng)側(cè)裂入路開(kāi)顱血腫清除術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血療效觀察

陳東甫

（河南省長(zhǎng)垣市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 長(zhǎng)垣 453400）

高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血（Hypertensive Basal Ganglia Hemorrhage, HBGH） 為臨床常見(jiàn)腦血管疾病，具有發(fā)病急驟、病情重、致殘率高等特點(diǎn)，患者臨床多表現(xiàn)為惡心、嘔吐、昏迷等癥狀，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)脈搏減慢、呼吸障礙、中樞性衰竭等，嚴(yán)重危及患者生命安全[1～2]。骨瓣開(kāi)顱顳中回入路手術(shù)為臨床針對(duì)HBGH 患者的常用治療手段，可有效清除血腫，但對(duì)機(jī)體產(chǎn)生創(chuàng)傷較大，術(shù)后易引發(fā)肺部感染、癲癇、腦疝等并發(fā)癥，影響預(yù)后。近年來(lái)，隨醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，顯微技術(shù)已逐步應(yīng)用于臨床神經(jīng)外科開(kāi)顱手術(shù)中， 顯微鏡下經(jīng)側(cè)裂入路開(kāi)顱血腫清除術(shù)（Craniotomy to Clean Hematoma, CCH） 具有創(chuàng)傷小、準(zhǔn)確性高等優(yōu)勢(shì)[3]。本研究旨在探究顯微鏡下經(jīng)側(cè)裂入路CCH 治療HBGH 的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018 年6 月～2020 年5 月我院收治的100 例HBGH 患者，按手術(shù)方案不同分為A 組和B 組，各50 例。A 組女21 例，男29 例；年齡44～77 歲，平均（60.48±5.26）歲；病程1～5 h，平均（3.29±0.67）h；身體質(zhì)量指數(shù)19.3～27.4 kg/m2，平均身體質(zhì)量指數(shù)（22.46±1.13）kg/m2。B 組男28 例，女22 例；年齡43～77 歲，平均（61.08±5.21）歲；病程1～5 h，平均（3.35±0.61）h；身體質(zhì)量指數(shù)18.9～27.6 kg/m2，平均身體質(zhì)量指數(shù)（22.73±1.04）kg/m2。兩組基線資料（年齡、性別、病程、身體質(zhì)量指數(shù)）均衡可比（P＞0.05）。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)MRI、頭顱CT、DSA 等檢查確診為HBGH；符合手術(shù)指征；患者家屬知情本研究，簽署知情同意書(shū)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：伴呼吸衰竭；有精神疾病史；患顱內(nèi)腫瘤；合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病、血液系統(tǒng)疾病；雙側(cè)瞳孔散大。

1.3 手術(shù)方法兩組均行氣管插管全麻，術(shù)后即刻及術(shù)后12 h 復(fù)查CT，了解血腫清除情況及再出血情況，并予以常規(guī)抗感染、脫水降顱壓、維持水電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)支持等綜合處理。

1.3.1 A 組接受顯微鏡下經(jīng)側(cè)裂入路CCH 治療。顳骨處鉆孔，以銑刀作直徑3～5 cm 骨瓣，懸吊硬腦膜，并予以125 ml 20%甘露醇注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H51022149）靜滴；切開(kāi)硬腦膜（十字型），在顯微鏡輔助下將基底池打開(kāi)，釋放腦脊液，松解蛛網(wǎng)膜（外側(cè)裂中上部），將血管分離；打開(kāi)側(cè)裂池，顯露大腦中動(dòng)脈及下方島葉前外側(cè)，切開(kāi)島葉皮層1.0～1.5 cm（要求選擇無(wú)血管區(qū)），將血腫吸出（多角度實(shí)施）；電凝止血，同時(shí)以生理鹽水沖洗，分層關(guān)顱，引流管放置于硬膜外。

1.3.2 B 組接受骨瓣開(kāi)顱顳中回入路手術(shù)治療。作10～15 cm 額顳切口（馬蹄形），骨瓣9 cm×10 cm，經(jīng)顳中回入路，確認(rèn)血腫腔，清除血腫原則同A組，減張修補(bǔ)縫合，常規(guī)留置引流管。

1.4 觀察指標(biāo)（1）圍術(shù)期指標(biāo)：手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、住院時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中失血量、術(shù)后昏迷結(jié)束時(shí)間。（2）血腫清除率。（3）術(shù)后3 個(gè)月以日常生活能力評(píng)估療效，Ⅴ級(jí)：植物生存；Ⅳ級(jí)：意識(shí)清楚，但需長(zhǎng)期臥床；Ⅲ級(jí)：可拄拐行走；Ⅱ級(jí)：可獨(dú)立生活；Ⅰ級(jí)：日常生活完全恢復(fù)。（4）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，包括消化道出血、肺部感染、癲癇、腦疝、術(shù)后再出血。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用軟件SPSS22.0 分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料進(jìn)行Ridit 分析，采用U檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比與B 組對(duì)比，A 組術(shù)后昏迷結(jié)束時(shí)間、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、住院時(shí)長(zhǎng)較短，術(shù)中失血量較少（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比（ ±s）

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比（ ±s）

組別 n 手術(shù)時(shí)長(zhǎng)（min）術(shù)后昏迷結(jié)束時(shí)間（h）A 組B 組住院時(shí)長(zhǎng)（d）術(shù)中失血量（ml）50 50 tP 105.62±23.77 142.83±27.62 7.221＜0.001 17.81±4.62 24.37±5.06 6.770＜0.001 94.82±20.56 276.54±45.15 25.901＜0.001 6.12±2.56 8.94±2.65 5.412＜0.001

2.2 兩組血腫清除率對(duì)比A 組血腫清除48 例，血腫清除率為96.00%（48/50）；B 組血腫清除40例，血腫清除率為80.00%（40/50）。與B 組比較，A組血腫清除率明顯更高（χ2=6.061，P=0.014）。

2.3 兩組療效對(duì)比A 組療效優(yōu)于B 組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組療效對(duì)比[例（%）]

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比與B 組對(duì)比，A 組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率較低（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[例（%）]

3 討論

HBGH 為臨床常見(jiàn)神經(jīng)外科疾病，多是由于情緒激動(dòng)、過(guò)度體力勞動(dòng)、腦力勞動(dòng)及其他因素導(dǎo)致血壓劇烈升高，造成腦血管發(fā)生破裂出血所致，其中以豆紋動(dòng)脈破裂最為多見(jiàn)[4～5]。HBGH 發(fā)病兇險(xiǎn)且急驟，發(fā)病20～30 min 即會(huì)形成血腫，嚴(yán)重者可造成死亡[6]。因此，臨床應(yīng)采取積極有效措施，以控制病情進(jìn)展。

臨床針對(duì)HBGH 患者多以骨瓣開(kāi)顱顳中回入路手術(shù)治療，該術(shù)式可于直視下將血腫清除，但醫(yī)源性損傷相對(duì)較大，易對(duì)機(jī)體正常腦組織產(chǎn)生一定程度的損傷，進(jìn)而易引發(fā)癲癇等后遺癥發(fā)生。與骨瓣開(kāi)顱顳中回入路手術(shù)治療HBGH 相比，顯微鏡下經(jīng)側(cè)裂入路CCH 具有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì)：（1） 外側(cè)裂入路，經(jīng)腦組織自然間隙進(jìn)至血腫腔，與其中心區(qū)域更接近，利于縮短術(shù)中操作路徑，加之顯微鏡放大功能，可使術(shù)野更加清晰，更利于術(shù)者操作，進(jìn)一步縮短手術(shù)時(shí)長(zhǎng)[7]；（2）利用顯微鏡放大功能，術(shù)野更加清晰，更利于清除血腫，且更易找出出血責(zé)任血管，更利于精準(zhǔn)止血，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生；（3）通過(guò)腦組織自然間隙進(jìn)入血腫腔，加之顯微鏡輔助，可有效避免對(duì)傳導(dǎo)纖維束及顳葉產(chǎn)生損傷，減少腦壓板對(duì)腦組織長(zhǎng)時(shí)間牽拉，進(jìn)而有效避免加重腦組織損傷及神經(jīng)功能損傷，減少醫(yī)源性損傷，更利于患者術(shù)后快速恢復(fù)[8～9]。本研究結(jié)果顯示，與B 組對(duì)比，A 組術(shù)后昏迷結(jié)束時(shí)間、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、住院時(shí)長(zhǎng)較短，術(shù)中失血量較少，血腫清除率明顯更高（P＜0.05）；A 組療效優(yōu)于B 組（P＜0.05）；與B 組對(duì)比，A 組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率較低（P＜0.05）?？梢?jiàn)顯微鏡下經(jīng)側(cè)裂入路CCH 治療HBGH 在縮短手術(shù)時(shí)長(zhǎng)方面更具優(yōu)勢(shì)，且更能有效清除血腫，減少術(shù)中失血量，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，更利于患者術(shù)后身體恢復(fù)，提高療效。但行顯微鏡下經(jīng)側(cè)裂入路CCH 時(shí)仍需注意該術(shù)式操作相對(duì)復(fù)雜，對(duì)施術(shù)者技術(shù)要求較高。此外，該術(shù)式不適用于血腫量＞70 ml、顱內(nèi)壓嚴(yán)重升高者，因上述類(lèi)型患者外側(cè)裂分離較困難，易對(duì)腦組織在成牽拉性損傷，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。

綜上所述，顯微鏡下經(jīng)側(cè)裂入路CCH 治療HBGH 能有效提高手術(shù)療效，具有出血少、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)短、術(shù)后恢復(fù)快、血腫清除率高、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣。