經(jīng)腹直肌切口完全腹膜外腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)治療成人腹股溝疝患者的療效評(píng)價(jià)

孟克飛,李東方,姚海（河南省襄城縣人民醫(yī)院,河南 許昌 461700）

腹股溝疝是常見普外科疾病，是發(fā)生于腹股溝區(qū)的腹外疝，發(fā)病率約為0.1%-0.5%，對(duì)患者日常生活造成不良影響[1]。腹股溝疝發(fā)生的主要原因?yàn)楦贡趶?qiáng)度降低、腹腔壓力升高，臨床治療多采用手術(shù)干預(yù)，其中手術(shù)修補(bǔ)方式效果受到臨床認(rèn)可。疝修補(bǔ)術(shù)是治療腹股溝疝的主要術(shù)式，其治療原則為去除疝囊、縫扎疝囊殘端、加強(qiáng)局部組織缺損。隨著手術(shù)方式的不斷改善，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床，其中經(jīng)腹直肌切口完全腹膜外腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、安全性高、復(fù)發(fā)率低等多種優(yōu)勢，逐漸成為臨床最常用疝修補(bǔ)術(shù)[2]。本研究選取我院成人腹股溝疝患者，行經(jīng)腹直肌切口完全腹膜外腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)，通過與常規(guī)開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行對(duì)比，分析其臨床價(jià)值。詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年10月-2020年8月成人腹股溝疝患者95例，根據(jù)手術(shù)方案不同分為觀察組（n=49）、對(duì)照組（n=46）。對(duì)照組男43例，女3例；年齡24-65歲，平均（44.62±10.05）歲；疝種類：直疝10例，斜疝36例；分型：Ⅰ型10例，Ⅱ型21例，Ⅲ型13例，Ⅳ型2例；合并前列腺增生3例；體質(zhì)量指數(shù)18.9-25.4kg/m2，平均（22.05±1.53）kg/m2。觀察組男47例，女2例；年齡23-67歲，平均（46.24±10.46）歲；疝種類：直疝11例，斜疝38例；分型：Ⅰ型12例，Ⅱ型23例，Ⅲ型12例，Ⅳ型2例；合并前列腺增生4例；體質(zhì)量指數(shù)18.4-26.2kg/m2，平均（22.24±1.66）kg/m2。兩組基線資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)超聲檢查確診為原發(fā)性腹股溝疝；年齡＞18歲；單側(cè)發(fā)??；患者知情本研究并簽署同意書。②排除標(biāo)準(zhǔn)：孕期女性；凝血功能異常；股疝；下腹部手術(shù)史；嵌頓疝、絞窄疝；麻醉、手術(shù)禁忌。

1.3 方法 兩組術(shù)前均完善相關(guān)檢查，包括凝血功能、血尿常規(guī)、心電圖、B超、肺功能、肝功能、胸片等，對(duì)合并心臟病、糖尿病、高血壓患者進(jìn)行會(huì)診，相關(guān)指標(biāo)控制后再行手術(shù)。①對(duì)照組行常規(guī)開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)：局部浸潤麻醉，腹股溝平行處做切口，切開皮膚及皮下組織，游離出恥骨結(jié)節(jié)、腹股溝韌帶，顯露外環(huán)，勿損傷生殖股神經(jīng)、髂腹溝神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)，打開提睪肌，游離精索，保護(hù)精索血管，精索內(nèi)上方分離白色疝囊，游離疝囊，暴露腹膜前脂肪，較小疝囊直接翻入腹腔，較大疝囊橫斷縮小后翻入腹腔，遠(yuǎn)端曠置，切開腹橫筋膜，游離腹膜外間隙，置入補(bǔ)片，注意完全覆蓋恥骨肌孔，固定，逐層縫合。②觀察組行經(jīng)腹直肌切口完全腹膜外腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)：靜息復(fù)合氣管插管全麻，臍下緣做橫切口約1cm，分離皮膚及皮下組織，手指或卵圓鉗挑起腹直肌進(jìn)入腹膜外間隙，分離腹膜前疏松組織，無損傷腹膜或血管，置入腹腔鏡，以鏡推法擴(kuò)大腹膜外間隙，建立氣腹，維持12-15mmHg，直視下置入Trocar，插入分離鉗、電鉤，再次分離腹膜外組織，切來腹直肌后鞘與腹膜緊密結(jié)合處，擴(kuò)大腹膜外間隙，顯露疝囊，分離精索與疝囊，腹壁化精索，對(duì)疝囊較大、難以分離者可先橫斷疝囊，遠(yuǎn)端曠置，近端游離滿意后結(jié)扎，觀察周圍解剖結(jié)構(gòu)，置入大小合適的補(bǔ)片，覆蓋恥骨肌孔，消除氣腹，術(shù)后按壓術(shù)區(qū)5min，完成手術(shù)。兩組常規(guī)預(yù)防感染。

1.4 觀察指標(biāo) ①統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、首次下床時(shí)間、住院時(shí)間。手術(shù)時(shí)間由切開皮膚開始至縫合結(jié)束。②比較兩組術(shù)后2h、6h、12h、24h疼痛程度。以疼痛數(shù)字模擬法（NRS）進(jìn)行評(píng)估，分值0-10分，分值越高則代表疼痛越明顯。③統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。④統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 通過SPSS22.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示、t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示、χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 觀察組手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組長，術(shù)中失血量較對(duì)照組多，首次下床時(shí)間較對(duì)照組短（P＜0.05）。兩組住院時(shí)間比較無明顯差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中失血量（ml） 首次下床時(shí)間（h） 住院時(shí)間（d）觀察組 49 70.34±10.26 16.85±4.36 7.62±2.06 3.62±1.06對(duì)照組 46 50.88±10.37 11.29±3.87 14.11±4.83 3.47±1.19 t 9.191 6.557 8.611 0.650 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.518

2.2 術(shù)后疼痛程度 術(shù)后6h、12h、24h觀察組NRS評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后疼痛程度比較(±s,分)

表2 兩組患者術(shù)后疼痛程度比較(±s,分)

組別 例數(shù) 術(shù)后2h 術(shù)后6h 術(shù)后12h 術(shù)后24h觀察組 49 2.84±0.91 3.14±1.02 3.26±0.85 2.68±0.71對(duì)照組 46 2.95±0.88 3.88±0.94 4.08±1.08 3.76±1.04 t 0.598 3.670 4.126 5.943 P 0.551 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察組術(shù)后出現(xiàn)陰囊積液2例，尿潴留1例，腸梗阻1例；對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)切口血腫1例，陰囊積液2例，尿潴留1例，腸梗阻1例。兩組比較，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率8.16%（4/49）與對(duì)照組的10.87%（5/46）比較無明顯差異（χ2=0.010，P=0.921）。

2.4 復(fù)發(fā)率 術(shù)后6個(gè)月觀察組復(fù)發(fā)1例，對(duì)照組復(fù)發(fā)8例。兩組比較，觀察組復(fù)發(fā)率2.04%（1/49）低于對(duì)照組的17.39%（8/46）（χ2=4.582，P=0.028）。

3 討論

腹股溝疝多見于男性，其發(fā)病機(jī)制與腹部壓力提高、腹壁強(qiáng)度下降有關(guān)，發(fā)病后多伴有慢性疼痛、腹部下墜感，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。腹股溝疝常用治療方式包括無張力修補(bǔ)術(shù)、內(nèi)環(huán)口關(guān)閉術(shù)等，其中內(nèi)環(huán)口關(guān)閉術(shù)多用于兒童，成人則以無張力修補(bǔ)術(shù)為主。既往多采用開放式無張力修補(bǔ)術(shù)治療成人腹股溝疝患者，具有較好效果。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，通過微創(chuàng)手術(shù)降低手術(shù)創(chuàng)傷、提高安全性成為臨床研究重要方向。

本研究通過分析經(jīng)腹直肌切口完全腹膜外腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)與常規(guī)開放式無張力修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)觀察組手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組長，其原因在于腹腔鏡手術(shù)需通過腹腔鏡觀察組術(shù)區(qū)，對(duì)術(shù)者與助手默契程度要求較高，且腹腔鏡器械受限于手術(shù)空間狹小，出血、組織滲透液等易遮蓋鏡頭，需及時(shí)擦拭，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間有所延長。觀察組術(shù)中失血量較多，則是由于手術(shù)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，腹腔鏡手術(shù)需在腹膜前間隙操作，血管較多，放置補(bǔ)片所需空間要更大，導(dǎo)致出血量增加。但經(jīng)腹直肌切口完全腹膜外腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)具有微創(chuàng)優(yōu)勢，切口較小，患者術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后疼痛程度低[3-4]。因此，觀察組首次下床時(shí)間、術(shù)后NRS評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組。開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)相對(duì)減少腹股溝周圍組織損傷，但仍需切開病灶組織至腹股溝管，且補(bǔ)片放置位置相對(duì)較淺，致使術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥，且仍存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)腹直肌切口完全腹膜外腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)無需解剖腹股溝管，對(duì)髂腹下神經(jīng)、生殖股神經(jīng)影響較小，且補(bǔ)片放置深，可降低患者術(shù)后不適感及異物感。本研究中觀察組術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)率明顯較低，說明腹腔鏡手術(shù)有助于預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)。這與相關(guān)研究[5-7]結(jié)果一致。另外，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較無明顯差異，提示經(jīng)腹直肌切口完全腹膜外腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)具有較高安全性。

綜上所述，經(jīng)腹直肌切口完全腹膜外腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)治療成人腹股溝疝患者，可促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，減輕術(shù)后疼痛，預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)，安全可靠。