田振英,王惠梅,徐麗娟
(1.河南省鄭州市第二人民醫(yī)院檢驗科;2.鄭州大學第一附屬醫(yī)院檢驗科,河南 鄭州 450000)
潰瘍性結腸炎(Ulcerative Colitis,UC)是一種可發(fā)于任何年齡炎癥性腸病,病情遷延,緩解、復發(fā)交替出現(xiàn),臨床通常以輕度活動為主,但仍存在15%左右患者呈急性、災難性暴發(fā),因此早期評估疾病活動性,指導臨床制定個體化治療方案對改善患者預后具有積極意義[1,2]。便血或黏液膿血是UC活動期癥狀之一,研究發(fā)現(xiàn)這種出血多繼發(fā)于腸道炎癥引起的高凝狀態(tài)與微循環(huán)障礙,且根據(jù)調查,UC患者局部腸黏膜中微血栓陽性率為35%,手術標本則高達67%[3,4]。故推測凝血、纖溶指標可能與疾病活動有關,并是血栓栓塞嚴重并發(fā)癥發(fā)生的可能誘因,但檢測凝血、纖溶指標是否可評估病情,及早發(fā)現(xiàn)無癥狀血栓形成患者,早期指導臨床干預,仍有待探討。本研究選取60例UC患者,分析血漿凝血及纖溶指標變化及其在療效監(jiān)測中的臨床應用價值,報道如下。
1.1 一般資料 選取2016年9 月-2018年8 月我院收治的60例UC患者作為UC 組,其中女23例,男37例,年齡28~56 歲,平均(36.61±4.25)歲;選取同期健康體檢者60例作為對照組,其中女27例,男33例,年齡27~58 歲,平均37.05±4.97 歲。兩組性別、年齡等資料均衡可比(P>0.05)。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核批準。
1.2 納入標準及排除標準 ⑴納入標準:UC 組均符合UC 診斷標準[5];無腸易激綜合征;自愿簽署知情同意書;無活動性結核病;入組前1 個月無影響凝血功能藥物應用史。⑵排除標準:伴有中毒性結腸擴張者;存在結直腸癌者;合并腸穿孔者;入組前6 個月存在結直腸外科手術史者;心力衰竭者;合并白血病者;急性心腦血管病者;骨髓增生異常綜合征者。
1.3 方法
1.3.1 血漿凝血及纖溶指標檢測 治療前采集空腹肘正中靜脈血5 ml,采用全自動血凝儀(法國STAGO 公司的STA-Compact型)檢測血漿凝血酶原時間(Prothrombin time,PT)、活化部分凝血活酶時間(Activated partial thromboplastin time,APTT)、凝血酶時間(Thrombin time,TT)、纖維蛋白原(Fibrinogen,F(xiàn)g)水平,采用免疫比濁法及全自動免疫分析儀(美國雅培公司ARCHITECTi2000SR型)檢測血漿D-二聚體(D-Dimer,DD)水平,試劑盒購于寧波普瑞柏生物科技有限公司。參考范圍PT:11~14s;APTT:25~37s;TT:12~16s;Fg:2~4g/L;DD:<550μg/L。
1.3.2 疾病活動度評估 采用UC Mayo 疾病活動指數(shù)[6]進行評價,包括排便次數(shù)、便血、內(nèi)鏡檢查、醫(yī)師總體評價4 個項目,各項目取分0~3 分,總評分11~12 分為重度活動,6~10 分為中度活動,3~5分為輕度活動,≤2 分且無單項評分>1 分為緩解期。
1.3.3 治療方法 ⑴均予以日常生活指導,囑患者注意休息,加強鍛煉,控制飲食。⑵維持水電解質平衡、酸堿平衡。⑶給予美沙拉嗪(葵花藥業(yè)集團佳木斯鹿靈制藥有限公司,國藥準字H19980148)1 g/次,4 次/d,口服,共治療2 周。⑷給予雙歧桿菌三聯(lián)活菌(上海上藥信誼藥廠有限公司,國藥準字S10970105,1g/包),2 包/次,3 次/d,共治療2 周。臨床緩解患者給予⑴、⑶,活動期患者均予以⑴、⑵、⑶。
1.3.4 療效判定方法[7]臨床緩解:UC Mayo 疾病活動指數(shù)評分降低>80%或達緩解期標準;有效:UC Mayo 疾病活動指數(shù)評分降低60%~80%;無效:UC Mayo 疾病活動指數(shù)評分降低<60%??傆行榕R床緩解、有效之和。
1.4 觀察指標 ⑴比較兩組血漿凝血及纖溶指標:PT、APTT、TT、Fg、DD水平。⑵比較緩解期、輕度、中度及重度活動患者血漿凝血及纖溶指標水平。⑶分析UC 活動度與PT、APTT、TT、Fg、DD 間相關性。⑷分析影響UC Mayo 疾病活動指數(shù)評分的因素。⑸比較不同療效UC患者PT、APTT、TT、Fg、DD水平。⑹分析各指標預測總有效的價值。
1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù),計量資料以()表示,多組間比較以單因素方差進行分析,兩兩比較以LSD-t 檢驗,計數(shù)資料用n(%)表示、χ2檢驗,采用Pearson 進行相關性分析,以Logistic多元回歸方程行多因素分析,采用受試者工作特征曲線(ROC)及曲線下面積(AUC)分析各指標預測療效的價值。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。
2.1 兩組血漿凝血及纖溶指標比較 UC 組PT、APTT 短于對照組,TT、Fg、DD 高于對照組(P<0.05)。見表1。
表1 兩組血漿凝血及纖溶指標比較()
表1 兩組血漿凝血及纖溶指標比較()
2.2 不同病情患者血漿凝血及纖溶指標比較緩解期、輕度、中度及重度活動患者PT、APTT 依次降低,TT、Fg、DD 依次升高(P<0.05)。見表2。
表2 不同病情患者血漿凝血及纖溶指標比較()
表2 不同病情患者血漿凝血及纖溶指標比較()
2.3 相關性分析 PT、APTT與UC 活動度無關(P>0.05);TT、Fg、DD與UC活動度呈正相關(P <0.05)。見表3。
表3 UC 活動度與血漿凝血及纖溶指標的相關性分析
2.4 Logistic 分析 低PT、低APTT與UC Mayo 疾病活動指數(shù)評分無關(P>0.05);高TT、高Fg、高DD 是影響UC Mayo 疾病活動指數(shù)評分的危險因素(P<0.05)。見表4。
表4 影響UC Mayo 疾病活動指數(shù)評分的Logistic 因素分析
2.5 比較不同療效UC患者血漿凝血及纖溶指標無效、總有效患者PT、APTT 比較,無顯著差異(P>0.05);總有效者TT、Fg、DD 均低于無效者(P<0.05)。見表5。
表5 比較治療前不同療效UC患者血漿凝血及纖溶指標()
表5 比較治療前不同療效UC患者血漿凝血及纖溶指標()
2.6 ROC 曲線 繪制TT、Fg、DD ROC 曲線,發(fā)現(xiàn)TT的AUC 最大,為0.855,截斷值為為16s,敏感度、特異度分別為88.89%、70.59%。見圖1。
圖1 TT、Fg、DD 預測總有效的ROC 曲線
UC 腸內(nèi)表現(xiàn)主要為腹瀉、腹痛、粘液膿血便、里急后重,可同時伴有肝膽系統(tǒng)、皮膚黏膜、關節(jié)疼痛等腸外表現(xiàn),常反復發(fā)作,嚴重影響患者工作、生活與健康。研究發(fā)現(xiàn),UC 頑固不愈、癥狀加重原因與腸道微血栓形成有關[8]。相關數(shù)據(jù)指出,血栓形成在UC患者中發(fā)生率約為1.2%~7.1%,嚴重時可危及生命,是導致UC 死亡主要原因之一,故早期預測血栓形成的風險意義重大[9]。
目前已明確血栓形成與血液高凝狀態(tài)有關。動物學試驗證實,UC 模型大鼠全血黏度升高,大量臨床研究亦獲得相似結果[10,11]。而血液高凝狀態(tài)受凝血-抗凝、纖溶-抗纖溶系統(tǒng)調控,其中Fg 是一種具有凝血功能單體蛋白質,形成于凝血酶切除血纖蛋白原過程中,可增加血液粘滯性、外周阻力,促進血小板聚集、血栓形成[12];DD 是纖維蛋白特異性降解產(chǎn)物,以往報道指出,DD 升高預示機體存在纖維蛋白溶解亢進及高凝狀態(tài)[13];TT 可反映Fg 轉化為纖維蛋白的時間,纖溶亢進時TT表現(xiàn)出增高現(xiàn)象[14];PT、APTT 分別反映外、內(nèi)源性凝血系統(tǒng)狀況,縮短可見于血栓性疾病、血液高凝狀態(tài)[15]。
強薇等[16]研究發(fā)現(xiàn),與健康體檢者相比,UC患者Fg、D-D 較高,PT 較低。本研究結果顯示,UC 組PT、APTT 短于對照組,TT、Fg、DD 高于對照組(P<0.05),與以上強薇等報道相符,佐證了UC患者處于凝血纖溶異常狀態(tài)。且臨床緩解、輕度、中度及重度活動患者PT、APTT 依次降低,TT、Fg、DD 依次升高(P<0.05),說明PT、APTT、TT、Fg、DD與UC患者病情有關,但是否存在實質性定量關系仍有待研究。本研究分析結果顯示,F(xiàn)g、DD與UC 活動度呈正相關(P<0.05),與鄭英蘭等[17]結論相符,提示Fg、DD 可用于評估UC 活動度。此外本研究還發(fā)現(xiàn),TT與UC 活動度亦呈正相關(P<0.05),說明TT 亦可用于UC 活動度的評估。
表6 ROC 分析結果
關于凝血及纖溶指標影響UC 活動度原因可能為,UC患者自身存在腸道炎癥反應,腸道血管壁受損,激活了Fg、DD及血小板在受損內(nèi)皮細胞局部粘附、聚集,且血小板活化后可刺激更多炎癥介質產(chǎn)生與分泌,如前列腺素、血小板源生長因子等,進一步促進炎癥細胞趨化,損傷腸道內(nèi)皮細胞,并誘發(fā)氧自由基,加重腸道炎癥反應,促進UC轉向活動期[18,19]。同時當炎癥反應到達某一程度時,可在凝血及纖溶系統(tǒng)影響下,形成微血栓,引起腸道黏膜缺血壞死、形成潰瘍,腸道病變加重,從而形成惡性循環(huán),這亦是UC 病情遷延不愈重要原因之一[20,21]??梢娭委烾C 不僅應重視炎癥的控制,亦應關注患者凝血、纖溶指標變化,必要時及時給予干預,能預防UC 病情惡化及血栓栓塞的發(fā)生,擴大患者受益。
療效監(jiān)測是指導臨床干預重要依據(jù)。目前UC療效判定多依賴患者臨床癥狀、內(nèi)鏡下腸黏膜表現(xiàn)、醫(yī)師對病情的評估等,如基于Mayo 疾病活動指數(shù)的療效評估,相關指南中亦推薦其評估療效,被認為是較為可靠的方法,但評價過程繁瑣,且結腸鏡檢查費用較高、部分患者耐受性差,尤其是重度UC患者,反復結腸鏡檢查可導致依從性降低,并增加相關并發(fā)癥發(fā)生風險,因此臨床期待能簡單、快速、準確評估UC 療效的方法[22-24]。本研究結果顯示,總有效者TT、Fg、DD 均低于無效者(P<0.05),說明血漿凝血及纖溶指標可能有助于UC患者療效的評估。與內(nèi)鏡檢查評估相比,TT、Fg、DD 可通過采集少量外周靜脈血進行檢測,經(jīng)濟性高,為非侵入性操作,應用優(yōu)勢明顯。同時本研究創(chuàng)新性繪制ROC 曲線發(fā) 現(xiàn),TT、Fg、DD的AUC 分別為0.855、0.821、0.789,預測總有效敏感度、特異度均>60%,具有較高價值。本研究雖證實TT、Fg、DD 可用于UC 療效的評估,但不足之處在于,未比較TT、Fg、DD 評估療效與內(nèi)鏡評估的價值,且治療后未進行這些指標的測定和分析,致使本文的觀察結果進行個體化治療時應用受限,仍有待后續(xù)擴大樣本量深入探討。
綜上所述,UC患者血漿凝血及纖溶指標異常變化明顯,TT、Fg、DD與UC 活動度有關,治療UC應兼顧炎癥、凝血、纖溶指標調控,檢測TT、Fg、DD水平可為臨床提供一種簡單、快速的療效評估方法。