Th17/Treg 比例失衡和HMGB1水平變化與膿毒癥患者APACHEⅡ評分的關聯(lián)性及動態(tài)監(jiān)測指導意義

牛晶，孫嵐英，劉敏

（河南省榮軍醫(yī)院，河南 新鄉(xiāng) 453000）

膿毒癥是由感染所致機體持續(xù)性、失控性炎性反應[1]，據(jù)不完全統(tǒng)計，40.0%左右膿毒癥患者隨病情進展可引發(fā)多器官功能障礙綜合征,且其病死率高達25.0%～80.0%[2,3]。因此，積極探索膿毒癥早期病情及預后評估的可靠指標是降低病死率的關鍵環(huán)節(jié)。高遷移率族蛋白B1（HMGB1）是啟動炎癥級聯(lián)反應的重要細胞因子[4]。輔助性T細胞17（Th 17）/調節(jié)性T細胞（Treg）比例主要維持促炎與抗炎平衡,其失衡可引起炎癥反應與免疫應答紊亂[5]。然而關于Th17/Treg 比例、HMGB1水平與膿毒癥患者病情程度及預后的關系臨床鮮有報道?；诖?本研究嘗試探討動態(tài)監(jiān)測Th17/Treg 比例失衡、HMGB1水平變化與膿毒癥患者病情程度的關聯(lián)性，旨在為臨床開展針對性治療方案、促進預后改善提供科學指導。報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性收集2018年11 月-2020年10 月我院收治的膿毒癥患者112例，納入標準：均符合膿毒癥診斷標準[6]；臨床資料完整者；排除標準：合并類風濕性關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫系統(tǒng)疾病者；近12 周內有激素或免疫抑制劑應用史者；合并肝腎等重要臟器器質性功能損害者；家屬自動放棄醫(yī)學治療者；凝血功能紊亂或消化道出血者。其中女40例，男72例，年齡50～72歲，平均60.65±4.29 歲；根據(jù)28d 后生存情況分為死亡組（n=35）與生存組（n=77）。

1.2 方法

1.2.1 收集患者年齡、性別、體質量指數(shù)、感染部位、體溫、飲酒史、吸煙史、基礎疾病、動脈血pH值、白細胞計數(shù)、急性生理學與慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHEⅡ）評分、序貫器官衰竭評估（SOFA）評分等基線資料。其中體質量指數(shù)＜18.5kg/m2為偏瘦；18.5kg/m2≤體質量指數(shù)≤22.9kg/m2為正常；22.9kg/m2＜體質量指數(shù)≤26.9kg/m2為超重；＞26.9 kg/m2為肥胖；APACHEⅡ評分由急性生理學評分、年齡評分、慢性健康狀況評分3 部分組成，理論最高分71 分，分值越高，病情越重，病死率越高；SOFA 評分主要包括呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、肝臟系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟系統(tǒng)6 項，每項評分0～4 分，得分越高，預后越差。

1.2.2 儀器與試劑盒 美國BD 公司流式細胞儀、上海恒遠生化試劑有限公司酶聯(lián)免疫吸附試驗試劑盒；檢測方法：入院后第1d、3d、5d 分別于清晨空腹取肘靜脈血5ml，流式細胞儀測定Th17、Treg；常溫下離心處理[3000r/min 離心10min（離心半徑10cm）]，分離出血清，-80℃低溫保存待檢，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定血清HMGB1水平。動脈血pH 值通過北京普朗新技術有限責任公司提供的PL2000PLUS 動脈血氣分析儀進行檢測；白細胞計數(shù)運用濟南茂寧生物技術有限公司提供的XS-500i 五分類血細胞分析儀進行測定。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用統(tǒng)計學軟件SPSS22.0 處理數(shù)據(jù)，計量資料采取Bartlett 方差齊性檢驗與夏皮羅-威爾克正態(tài)性檢驗，均確認具備方差齊性且近似服從正態(tài)布，以（）描述，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料用n（%）表示、χ2檢驗；等級資料用u表示、Ridit 檢驗；膿毒癥預后影響因素采用Logistic多因素回歸分析；Th17/Treg 比例、HMGB1水平與APACHEⅡ、SOFA 評分的相關性分析采用Pearson 相關系數(shù)模型。均采用雙側檢驗，α=0.05。

2 結果

2.1 2 組基線資料比較 2 組性別、體質量指數(shù)、感染部位、體溫、基礎疾病、動脈血pH 值、白細胞計數(shù)、飲酒史比例、吸煙史比例比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；死亡組年齡≥60 歲比例、器官衰竭數(shù)目≥2 個比例、APACHEⅡ評分、SOFA 評分高于生存組（P＜0.05），見表1。

表1 2 組基線資料比較

2.2 2 組Th17/Treg 比例、HMGB1水平比較 死亡組入院后第1d、3d、5d Th17/Treg 比例、HMGB1水平均高于生存組（P＜0.05），見表2。

表2 2 組Th17/Treg 比例、HMGB1水平比較（）

表2 2 組Th17/Treg 比例、HMGB1水平比較（）

注：與同組入院后第1d 比較，aP＜0.05。

2.3 Th17/Treg 比例、HMGB1水平與APACHEⅡ、SOFA 評分的相關性 Pearson 相關性分析，入院后第5d Th17/Treg 比例、HMGB1水平與APACHEⅡ、SOFA 評分均呈正相關性（P＜0.05），見表3。

表3 Th17/Treg 比例、HMGB1水平與APACHEⅡ、SOFA 評分的相關性

2.4 膿毒癥預后影響因素 以28 d 后生存情況為因變量，0=生存，1=死亡；納入年齡、器官衰竭數(shù)目、APACHEⅡ、SOFA 評分、入院后第1d、3d、5dTh17/Treg 比例、HMGB1水平作為自變量，采用非條件逐步回歸分析，結果顯示，年齡≥60 歲者死亡風險可能是年齡＜60 歲者的2.799 倍；器官衰竭數(shù)目≥2 個者死亡風險可能是器官衰竭數(shù)目＜2 個者的2.241 倍；APACHEⅡ評分≥18.53 分者死亡風險可能是APACHEⅡ評分＜18.53 分者的2.528 倍；SOFA 評分≥6.71 分者死亡風險可能是SOFA 評分＜6.71 分者的2.377 倍;入院后第5d Th17/Treg比例≥2.53 者死亡風險可能是入院后第5d Th17/Treg 比例＜2.53 者的2.311 倍;入院后第5d HMGB1≥50.61μg/L 者死亡風險可能是入院后第5d HMG B1＜50.61 μg/L 者的2.196 倍（P＜0.05）。見表4。

表4 膿毒癥預后的Logistic多因素回歸分析

3 討論

相關研究顯示[7,8]，機體炎癥反應、免疫功能障礙可能參與膿毒癥的發(fā)生、發(fā)展。HMGB1 可活躍于胞漿及細胞外,其異常表達在機體細胞炎癥反應中起著重要作用[9]。本研究通過與膿毒癥生存患者比較,膿毒癥死亡患者入院后第1d、3d、5d的HMG B1水平更高，結合郭小芙等[10]研究考慮其機制可能由于膿毒癥患者機體強烈炎癥反應可大量釋放HMGB1水平，從而抑制中性粒細胞凋亡，并還能結合受體晚期糖基化終產物受體、Toll 樣受體，刺激核因子-κB 信號傳導通路，激發(fā)氧化應激反應，引起炎癥級聯(lián)反應，介導多臟器功能損傷過程，從而提高患者病死風險。提示HMGB1水平介導炎癥反應可能參與膿毒癥發(fā)生、發(fā)展。Th17 具有促炎作用，其介導的促炎過程，會誘導單核-巨噬細胞及血管內皮細胞表達，進而促使腫瘤細胞壞死因子-α、IL-6 等炎癥介質大量釋放，加重多種靶器官損傷；Treg 具有負性調節(jié)作用，其介導抗炎過程可影響病原菌清除，導致機體持續(xù)感染[11]。大鼠實驗可知[12]，膿毒癥大鼠腸損傷機制與Treg/Th17細胞比例失衡存在一定相關性。本研究中，膿毒癥死亡患者入院后第1d、3d、5d Th17/Treg 比例過度高表達，這可能是由于Th17/Treg 比例失衡可增加促炎因子含量，清除病原體的同時加劇機體各器官損傷，進而增加多器官功能障礙綜合征發(fā)生危險性，影響預后改善。

APACHEⅡ評分和SOFA 評分是重癥監(jiān)護室患者疾病嚴重程度及生存狀況的系統(tǒng)之一,可及時反映病情變化，評估預后，指導臨床采取有效的措施。本研究經(jīng)Pearson 相關性分析發(fā)現(xiàn)，入院后第5d Th17/Treg 比例、HMGB1水平與膿毒癥患者APACHEⅡ、SOFA 評分均存在正相關性。說明Th17/Treg 比例、HMGB1與膿毒癥患者病情危重程度具有密切聯(lián)系。進一步經(jīng)Logistic多因素回歸分析，入院后第5d Th17/Treg 比例≥2.53、入院后第5d HMGB1≥50.61 μg/L 是膿毒癥患者死亡的獨立危險因素（P＜0.05）。由此可見，早期明確Th17/Treg 比例、HMGB1水平，可為臨床實施針對性膿毒癥治療、判斷預后提供新思路。

綜上可知，Th17/Treg 比例、HMGB1水平與膿毒癥患者APACHEⅡ、SOFA 評分均存在正相關性，上述指標水平異常表達，可為臨床判斷膿毒癥病情、評估預后提供循證指導。