操作技能直接觀察評(píng)價(jià)在兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用

邵巧燕，張曉燕，馬碧泓，林碧云，劉 健，陳素清

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 小兒科，福建 福州 350005)

兒科學(xué)是一門研究?jī)和癄I(yíng)養(yǎng)、生長(zhǎng)發(fā)育，提高兒童身心健康和疾病防治的綜合性醫(yī)學(xué)學(xué)科。培養(yǎng)高素質(zhì)、高層次的兒科學(xué)人才，對(duì)提高我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量具有十分重要的意義。目前，我國(guó)正在實(shí)施的為期3年的兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在醫(yī)學(xué)終身教育中占有重要地位，是兒科學(xué)臨床專家隊(duì)伍形成的關(guān)鍵。除了臨床思維推理的訓(xùn)練和考核外，更注重臨床實(shí)踐技能的訓(xùn)練和考核。兒科醫(yī)師通過(guò)兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，可以為今后的臨床工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，掌握正確的臨床工作方法。

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科學(xué)教研室為適應(yīng)兒科學(xué)的發(fā)展，自2018年以來(lái)開始在兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程中試推行臨床操作技能直接觀察評(píng)價(jià)(direct observation of procedural skills, DOPS)，并與迷你臨床演練評(píng)估(mini-clinical evaluation exercise,Mini-CEX)考核相互配合應(yīng)用于兒科規(guī)培住院醫(yī)師日常評(píng)估考核[1]。DOPS評(píng)價(jià)是臨床教師直接觀察學(xué)生操作技術(shù)的過(guò)程并給予及時(shí)評(píng)價(jià)及反饋的教學(xué)評(píng)估方法，是一種具有教學(xué)功能的臨床技能評(píng)價(jià)工具，常用于對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師或住院醫(yī)師的臨床技能技術(shù)的評(píng)價(jià)。實(shí)施DOPS考核，代表學(xué)生的臨床操作技術(shù)接受了評(píng)價(jià)和反饋，如學(xué)生的每一項(xiàng)臨床操作技術(shù)接受至少4～6次評(píng)價(jià)和反饋，基本可明確學(xué)員對(duì)該項(xiàng)操作技術(shù)的掌握情況[2]。因此，本研究以福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院為例，探討操作技能直接觀察評(píng)估考核在兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用價(jià)值。

一、資料與方法

(一)研究對(duì)象

選擇2018年10月至2020年10月在兒科進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)的32名兒科住院醫(yī)師作為研究對(duì)象。按照隨機(jī)數(shù)字表法，將其分為觀察組(n=16)和對(duì)照組(n=16)。觀察組男生7人，女生9人，平均年齡為(26.13±1.32)歲，平均工作年限為(1.53±0.64)年。對(duì)照組16人，男生7人，女生9人，平均年齡為(26.06±1.09)歲，平均工作年限為(1.60±0.98)年。本研究在福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)教育科的監(jiān)管下完成，2組研究對(duì)象在性別、年齡及工作年限等方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

(二)考核方法

1.DOPS考核量表的制定。通過(guò)查閱文獻(xiàn)，結(jié)合國(guó)內(nèi)外臨床技能操作考核的特點(diǎn)，課題組設(shè)計(jì)了醫(yī)院版小兒骨髓穿刺術(shù)DOPS考核量表，明確了小兒骨髓穿刺術(shù)的評(píng)估和考核方法[3-4]。DOPS考核量表的具體內(nèi)容:(1)基本信息。兒科規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師、考核教師和患兒信息。(2)考核內(nèi)容。內(nèi)容包括適應(yīng)證、相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)及操作熟練程度；能詳細(xì)告知患兒家屬并取得知情同意書；操作前的準(zhǔn)備工作；能給予病人適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜或麻醉，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)基于鎮(zhèn)靜方式選擇和麻醉過(guò)程的操作技巧；操作的技術(shù)能力體現(xiàn)在動(dòng)作的熟練度，以及無(wú)菌技術(shù)、操作順序與手法，還有人文關(guān)懷意識(shí)；無(wú)菌原則體現(xiàn)在環(huán)境整潔、無(wú)菌操作、無(wú)菌物品核對(duì)及無(wú)菌意識(shí)，能視病情需要尋求協(xié)助；操作后的相關(guān)處理，與患兒及其家屬的溝通能力和人文關(guān)懷；執(zhí)行操作的整體表現(xiàn)，包括穿刺的效果，根據(jù)有無(wú)穿刺成功，穿刺結(jié)果是否見到脂肪滴或者骨髓小粒來(lái)決定操作合格、優(yōu)良或有待加強(qiáng)。(3)教師評(píng)語(yǔ)。教師對(duì)學(xué)生在本次操作中表現(xiàn)的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，并提出改進(jìn)意見。(4)雙方滿意度。即教師和學(xué)生雙方對(duì)于操作和評(píng)價(jià)的滿意程度。臨床考核教師根據(jù)學(xué)生臨床技能考核內(nèi)容的表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)分。成績(jī)分為有待加強(qiáng)1～3分，合格4～6分，優(yōu)良7～9分，每次操作考核時(shí)間10分鐘，學(xué)生操作結(jié)束，考核教師給予4分鐘的評(píng)價(jià)反饋，指出學(xué)生的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)，并寫出具體評(píng)語(yǔ)。教師和學(xué)生分別對(duì)本次測(cè)評(píng)結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2.教師的培訓(xùn)。選擇兒科6名具有臨床技能帶教經(jīng)驗(yàn)的教師作為考核教師，由課題組組長(zhǎng)召集進(jìn)行DOPS相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)[5-6]，確?？己私處熗耆斫釪OPS的內(nèi)容，并明確考核方式和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，盡量保證各個(gè)教師之間評(píng)分的客觀性和可比性。

3.考核實(shí)施。研究對(duì)象均進(jìn)行1次常規(guī)的小兒脛骨骨髓穿刺技能操作教學(xué)培訓(xùn)，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的兒科技能教學(xué)教師講解操作技術(shù)，學(xué)生課后觀摩醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化操作視頻并自行練習(xí)。對(duì)照組每個(gè)季度按照傳統(tǒng)的教學(xué)考核方法進(jìn)行1次考核。觀察組則每個(gè)季度進(jìn)行1次DOPS考核，教師在旁邊直接觀察學(xué)生操作，填寫評(píng)分表并及時(shí)進(jìn)行反饋，指出學(xué)生的優(yōu)點(diǎn)及不足，幫助學(xué)生針對(duì)自己的薄弱環(huán)節(jié)有意識(shí)地進(jìn)行訓(xùn)練。操作結(jié)束后教師對(duì)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)，學(xué)生也對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。2組學(xué)生每年進(jìn)行1次年終考核。

(三)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

二、結(jié) 果

(一)技能考核結(jié)果

2組培訓(xùn)前，技能操作成績(jī)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組培訓(xùn)后，技能操作成績(jī)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組第2學(xué)年成績(jī)高于第1學(xué)年，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1 兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)年度技能考核結(jié)果

(二)DOPS考核結(jié)果

32名兒科住院規(guī)培醫(yī)師和6名教師共完成100次DOPS考核，觀察組第2學(xué)年DOPS各項(xiàng)考核評(píng)分明顯高于第1學(xué)年。其中，適應(yīng)證的把握、操作前準(zhǔn)備、麻醉技術(shù)、操作能力、無(wú)菌原則、溝通能力、人文關(guān)懷和整體表現(xiàn)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

表2 觀察組培訓(xùn)前后DOPS考核各項(xiàng)目評(píng)分結(jié)果

6位考核教師與培訓(xùn)學(xué)員考核成績(jī)之間的對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?？己私處熍c學(xué)生在操作結(jié)束后進(jìn)行滿意度評(píng)價(jià)，其中教師滿意度為(8.52±0.37)分，學(xué)生滿意度為(8.96±0.67)分，二者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表3)。

表3 6位考核教師對(duì)學(xué)員的DOPS考核成績(jī)比較

三、討 論

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)對(duì)培養(yǎng)高水平臨床醫(yī)師具有重要意義，是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量的重要保證。臨床操作技能的培養(yǎng)是兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重點(diǎn)和醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，也是學(xué)生臨床實(shí)踐能力的重要體現(xiàn)。DOPS是一種在Mini-CEX基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的臨床操作技能培訓(xùn)和考核手段，實(shí)用性較強(qiáng)。經(jīng)研究證實(shí)是一個(gè)可靠的臨床技能評(píng)價(jià)工具[7]。近年來(lái)，DOPS作為臨床操作技能培訓(xùn)和考核方法，已在許多國(guó)家和地區(qū)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中得到應(yīng)用，旨在提高規(guī)培住院醫(yī)師的臨床技能操作水平[8-9]。

(一)DOPS表格制定

DOPS考核表涵蓋了完整的小兒骨髓穿刺操作步驟，主要內(nèi)容包括操作的解剖學(xué)和技術(shù)知識(shí)、獲得知情同意、術(shù)前準(zhǔn)備、操作技能(技術(shù)熟練程度)、無(wú)菌原則、團(tuán)隊(duì)合作與必要時(shí)尋求幫助、術(shù)后管理和溝通技能等專業(yè)性評(píng)估步驟[10]。為了便于實(shí)施，筆者根據(jù)既往文獻(xiàn)中提供的DOPS評(píng)級(jí)表設(shè)計(jì)了一個(gè)符合兒科技能操作的評(píng)級(jí)表?？紤]到兒科住院醫(yī)師日常工作量較大，DOPS規(guī)定的實(shí)施時(shí)間為10分鐘。結(jié)果顯示，無(wú)論是受訓(xùn)人員還是培訓(xùn)教師都沒有對(duì)DOPS的觀察和反饋的考核時(shí)間給出負(fù)面評(píng)價(jià)，因此，10分鐘的考評(píng)時(shí)間是合適的。此外，在愛爾蘭進(jìn)行的一項(xiàng)DOPS考核中發(fā)現(xiàn)，25%的評(píng)分表中在反饋中留白，這可能與培訓(xùn)人員和受訓(xùn)人員的工作量有關(guān)[11]。但是本研究中所有的反饋部分均為有效填寫。

(二)DOPS的有效性和可靠性

現(xiàn)有研究已經(jīng)對(duì)DOPS的有效性和可靠性進(jìn)行了探討。澳大利亞因斯布魯克醫(yī)科大學(xué)四年級(jí)的學(xué)生在外科技能實(shí)驗(yàn)課程中均接受了DOPS的教學(xué)培訓(xùn)。研究組采用DOPS教學(xué)，對(duì)照組采用經(jīng)典導(dǎo)師制教學(xué)。2組均接受客觀結(jié)構(gòu)化臨床檢查評(píng)估，結(jié)果顯示，DOPS組95%的客觀結(jié)構(gòu)化臨床檢查陽(yáng)性項(xiàng)目表現(xiàn)與導(dǎo)師組88%的項(xiàng)目表現(xiàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，該研究表明，DOPS可作為學(xué)生技能實(shí)驗(yàn)室的首選評(píng)估工具[12]。土耳其帕木卡萊大學(xué)醫(yī)學(xué)院耳鼻咽喉科對(duì)5位住院醫(yī)師進(jìn)行總計(jì)55次的DOPS培訓(xùn)與考核，結(jié)果證實(shí)，DOPS是一個(gè)能有效、公平地評(píng)估耳鼻咽喉科學(xué)員的教學(xué)工具，與本研究的結(jié)果一致[13]。復(fù)旦大學(xué)華山醫(yī)院使用DOPS對(duì)康復(fù)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師進(jìn)行臨床考核，發(fā)現(xiàn)康復(fù)學(xué)生在DOPS考核中各項(xiàng)指標(biāo)基本達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)，單項(xiàng)操作技能與學(xué)生的總體平均分呈高度相關(guān)性，并且高階段學(xué)生的考核成績(jī)明顯優(yōu)于低階段的學(xué)生，肯定了DOPS在住院醫(yī)師操作技能考核中的價(jià)值[2]。福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科積極探索技能教學(xué)改革方法，采用DOPS對(duì)兒科規(guī)培住院醫(yī)師小兒骨髓穿刺術(shù)進(jìn)行教學(xué)和評(píng)估。研究表明，觀察組經(jīng)過(guò)2年8次的DOPS評(píng)估考核后，學(xué)生的年度技能操作考核成績(jī)明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組第2學(xué)年的操作成績(jī)高于第1學(xué)年，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。因此，操作技能直接觀察評(píng)估考核方法的使用較傳統(tǒng)教學(xué)方法，能更好地提高兒科規(guī)培住院醫(yī)師技能操作成績(jī)。

(三)師生雙向反饋培訓(xùn)效果

DOPS具體項(xiàng)目的考核和及時(shí)反饋能準(zhǔn)確反映兒科住院規(guī)培醫(yī)師的技能培訓(xùn)效果，并幫助學(xué)生及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題。本研究結(jié)果顯示，參與DOPS考核的觀察組11項(xiàng)考核項(xiàng)目成績(jī)逐年提高，第2學(xué)年的各項(xiàng)成績(jī)明顯高于第1學(xué)年，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究還發(fā)現(xiàn)，第1學(xué)年學(xué)生在適應(yīng)證的掌握、簽署同意書、操作前準(zhǔn)備、麻醉、操作能力、無(wú)菌原則、溝通能力、人文關(guān)懷和整體表現(xiàn)等操作項(xiàng)目的得分均低于第2學(xué)年，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但是，部分學(xué)生在這些考核項(xiàng)目中容易出現(xiàn)以下問題：(1)學(xué)生在操作準(zhǔn)備環(huán)節(jié)中，常常出現(xiàn)物品準(zhǔn)備不齊、未能選擇合理正確的穿刺部位等；(2)操作過(guò)程中，學(xué)生的麻醉技巧、進(jìn)針動(dòng)作、無(wú)菌觀念以及對(duì)待患兒的人文關(guān)懷等表現(xiàn)有待改善。針對(duì)以上問題，考核教師應(yīng)填寫在DOPS表上，并及時(shí)對(duì)學(xué)生進(jìn)行反饋。DOPS強(qiáng)調(diào)評(píng)價(jià)與反饋[14]，教師在考核過(guò)程中直接觀察，從評(píng)分表中的各項(xiàng)考核項(xiàng)目找出學(xué)生操作中常見的錯(cuò)誤，不斷調(diào)整教學(xué)方法，及時(shí)對(duì)學(xué)生進(jìn)行有針對(duì)性的教學(xué)輔導(dǎo)。教師在考核過(guò)程中反饋，能夠讓學(xué)生當(dāng)場(chǎng)了解自己的不足，及時(shí)調(diào)整學(xué)習(xí)方法，規(guī)范操作手法，不斷提高操作能力。教師反饋的內(nèi)容需要對(duì)形式進(jìn)行規(guī)范，原則上反饋內(nèi)容書寫需按照DOPS的評(píng)分要點(diǎn)順序，以便總結(jié)規(guī)律達(dá)到反饋的效果。

本研究中6位臨床考核教師對(duì)住院規(guī)培醫(yī)師的考核成績(jī)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明教師考核的可比性和一致性較好。這與復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院姜從玉教授所進(jìn)行的臨床教師考核差異性研究結(jié)果是一致的[2]。研究還發(fā)現(xiàn)，實(shí)施DOPS可以激發(fā)教師的教學(xué)熱情，調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，有利于學(xué)生較好地掌握操作技能[15]。在教師與學(xué)生的互相評(píng)價(jià)反饋中，師生之間可有效了解教與學(xué)的情況，促使教師關(guān)注學(xué)生，學(xué)生發(fā)現(xiàn)自我，進(jìn)一步提高教學(xué)質(zhì)量。本研究設(shè)計(jì)的DOPS表格中包括了教師和學(xué)生對(duì)測(cè)評(píng)的滿意程度，結(jié)果顯示，考核者和被考核者的滿意程度都比較高，表明DOPS在小兒骨髓穿刺術(shù)操作中的應(yīng)用得到了師生的共同認(rèn)可。

四、DOPS表格應(yīng)用局限與改進(jìn)建議

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科自主設(shè)計(jì)的DOPS考核表在兒科住院規(guī)范化培訓(xùn)的技能操作考核評(píng)價(jià)中的應(yīng)用，取得了較好的效果。但應(yīng)用過(guò)程中也發(fā)現(xiàn)DOPS的一些局限性:(1)主觀性較強(qiáng)，評(píng)價(jià)內(nèi)容和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)比較寬泛。(2)教師反饋的內(nèi)容難以標(biāo)準(zhǔn)化，反饋的內(nèi)容和形式尚無(wú)統(tǒng)一方法。(3)由于教師的全程監(jiān)督，學(xué)生在考核過(guò)程中精神壓力較大，部分學(xué)生表現(xiàn)出焦慮、緊張等不良情緒，不能完全反映平常的操作水平。因此，今后應(yīng)繼續(xù)改進(jìn)DOPS表格設(shè)計(jì)，進(jìn)一步細(xì)化評(píng)價(jià)內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)和反饋形式，提高教師臨床教學(xué)水平和學(xué)生技能操作能力。此外，要適當(dāng)增加學(xué)生考評(píng)次數(shù)，開放技能操作室，鼓勵(lì)學(xué)生自主增加操作訓(xùn)練的次數(shù)，熟悉考核場(chǎng)地與教學(xué)模具，減少考核過(guò)程中心理因素的干擾。

綜上所述，福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科通過(guò)在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床考核中使用DOPS考核獲得了可靠的數(shù)據(jù)。教師可以更準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)學(xué)生在操作技能上的不足，并通過(guò)及時(shí)有效的反饋，提高學(xué)生的技能操作水平。實(shí)踐表明，DOPS是一個(gè)較可靠的臨床技能培訓(xùn)評(píng)估方法，應(yīng)在兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中進(jìn)一步研究和推廣。