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    晚發(fā)性強(qiáng)直性脊柱炎16例分析

    2021-10-01 13:11:38陳祥芳俞宏瑞
    關(guān)鍵詞:回顧性分析強(qiáng)直性脊柱炎臨床特點(diǎn)

    陳祥芳 俞宏瑞

    【摘 要】目的:探討晚發(fā)性強(qiáng)直性脊柱炎的臨床特點(diǎn),以早期診斷和治療,減少誤診、誤治。方法:對16例資料完整的50歲以上發(fā)病的強(qiáng)直性脊柱炎患者進(jìn)行回顧性分析,并進(jìn)行隨訪。結(jié)果:16例患者中,男9例,女7例。發(fā)病時(shí)年齡為50~67歲,約占同時(shí)期患者總數(shù)的3.45%。其首次就診時(shí)具有以下特點(diǎn):主要為外周關(guān)節(jié)癥狀,僅輕度腰痛和活動受限,紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白明顯升高多見。1例不明原因雙下肢水腫,1例不明原因紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白明顯升高,1例不明原因雙下肢疼痛。結(jié)論:老年發(fā)病的強(qiáng)直性脊柱炎較為少見,易被誤診、誤治,需引起重視。

    【關(guān)鍵詞】 強(qiáng)直性脊柱炎;晚發(fā)性;臨床特點(diǎn);外周關(guān)節(jié);診斷;回顧性分析

    強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)是常見風(fēng)濕病,好發(fā)于青少年。1991年CALIN等[1]提出晚發(fā)性強(qiáng)直性脊柱炎(late-onset ankylosing spondylitis,LAS)的概念,并認(rèn)為發(fā)病年齡在35~45歲。盡管目前對LAS沒有明確定義,但多數(shù)報(bào)道和研究認(rèn)為,發(fā)病年齡≥50歲為晚發(fā)性[2-3]。對于50歲以后發(fā)病的患者,要詳細(xì)詢問病史,有些患者20歲左右發(fā)病,癥狀持續(xù)幾周或幾個(gè)月后緩解,50歲以后再發(fā)病,這類患者不算晚發(fā)性,應(yīng)從第1次發(fā)病開始算。

    LAS與年輕人AS有所不同,掌握LAS的臨床特征,對早期診斷和治療起著重要作用。為探討LAS的特點(diǎn),筆者對診治的16例資料完整的LAS患者進(jìn)行回顧性分析并隨訪,現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

    1 臨床資料

    選取2003年1月至2021年4月在福建醫(yī)科大學(xué)附屬福清市醫(yī)院就診的符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的AS患者,有完整隨訪資料者464例,對其中資料完整的16例LAS患者進(jìn)行回顧性分析,LAS患者占同時(shí)期患者總數(shù)的3.45%。隨訪時(shí)間最短1個(gè)月,最長14年。多數(shù)臨床、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查資料為首次就診時(shí)所獲。

    2 結(jié) 果

    16例LAS患者中,男9例,女7例;年齡51~67歲;就診時(shí)病程最短4個(gè)月,最長8年。臨床表現(xiàn):7例明顯關(guān)節(jié)疼痛,其中4例表現(xiàn)為漸進(jìn)型。首發(fā)癥狀為膝、腕、肩、踝關(guān)節(jié)疼痛7例,其中晨僵3例,以膝關(guān)節(jié)受累為首發(fā)癥狀3例。

    5例伴有腰痛、全身不適、疲勞等全身癥狀。受累近端指間、掌指關(guān)節(jié)明顯腫脹1例;遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)受累1例。查體4例有輕度腰部活動受限。后追蹤有家族史4例。1例不明原因雙下肢水腫

    2個(gè)月,1例不明原因紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)明顯升高,1例不明原因雙下肢疼痛。

    輔助檢查:CRP(46.5±23.2)mg·L-1,ESR(58.8±31.7)mm·h-1;16例患者人類白細(xì)胞抗原-B27(HLA-B27)均為陽性;肝功能、腎功能均正常。8例行關(guān)節(jié)X線檢查,結(jié)果骶髂關(guān)節(jié)炎1例,正常4例,骨質(zhì)疏松3例。16例患者就診1個(gè)月至4年后均行骶髂關(guān)節(jié)MRI或CT檢查,MRI提示骶髂關(guān)節(jié)炎,或CT檢查均發(fā)現(xiàn)Ⅱ~Ⅳ級骶髂關(guān)節(jié)炎。并發(fā)癥:2例并發(fā)雙膝骨關(guān)節(jié)炎。伴隨?。焊哐獕翰?例,冠心病1例。誤診情況:曾被誤診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松癥、痛風(fēng)、腰椎間盤突出癥等。3例曾間斷服用糖皮質(zhì)激素。

    治療結(jié)果:16例患者均服用非甾體抗炎藥、甲氨蝶呤和(或)柳氮磺吡啶,其中5例同時(shí)服用沙利度胺治療。6例經(jīng)非甾體抗炎藥、甲氨蝶呤和(或)柳氮磺吡啶治療無效后,改用生物制劑,其中4例運(yùn)用依那西普,1例運(yùn)用英夫利西單抗,1例運(yùn)用阿達(dá)木單抗。治療后病情好轉(zhuǎn),CRP、ESR下降,生活質(zhì)量得到改善。

    3 病案舉例

    患者,男,73歲,2011年4月25日就診。以反復(fù)關(guān)節(jié)腫痛6年,再發(fā)3個(gè)月為主訴?;颊呷朐呵?年無明顯誘因出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)疼痛,伴雙手指、雙手背腫脹,伴腰痛,未診療,逐漸累及雙上臂,伴活動受限,曾就診于外院查生化、血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖均正常,類風(fēng)濕因子19.2 IU·mL-1,ESR 83 mm·h-1,CRP 40.5 mg·mL-1,自服天麻壯骨丸未見好轉(zhuǎn),遂就診于福建醫(yī)科大學(xué)附屬福清市醫(yī)院門診。查抗環(huán)瓜氨酸肽抗體陰性,抗角蛋白抗體陰性,HLA-B27陽性,考慮AS,先后予抗炎止痛、柳氮磺吡啶抑制免疫等治療。其間出現(xiàn)右眼發(fā)紅,眼科醫(yī)師會診考慮右眼葡萄膜炎,予對癥治療后好轉(zhuǎn)。6年來未規(guī)范治療。入院前3個(gè)月再發(fā)關(guān)節(jié)疼痛,累及左膝關(guān)節(jié)、左足關(guān)節(jié)、左踝關(guān)節(jié)及左髖關(guān)節(jié),伴背部疼痛,遂再次就診本院門診。查體:心、肺、腹未見明顯異常。左髖壓痛,左膝關(guān)節(jié)腫脹、壓痛。診斷:強(qiáng)直性脊柱炎。再服用抗炎止痛藥,并加用依那西普每次25 mg,每周2次,治療后2個(gè)月癥狀緩解。本例患者67歲發(fā)病,以外周關(guān)節(jié)腫痛為主要表現(xiàn),輕微腰痛,容易被診斷為其他關(guān)節(jié)疾病。

    4 討 論

    1983年法國學(xué)者報(bào)告,AS患者中,40歲以后發(fā)病者為3%~8%;土耳其學(xué)者認(rèn)為,50歲以后發(fā)病的稱為LAS,占總患病人數(shù)的7.9%[3]。西班牙風(fēng)濕病學(xué)會的回顧性研究數(shù)據(jù)庫隊(duì)列1257例,50歲以上發(fā)病者占3.5%[4]。本組LAS病例約占同時(shí)期患者總數(shù)的3.45%,與西班牙的發(fā)病率相似。FELDTKELLER等[5]研究HLA-B27陽性與陰性AS患者的發(fā)病年齡、診斷延遲,發(fā)現(xiàn)945例AS患者的平均發(fā)病年齡為(25.1±8.5)歲,其中HLA-B27陽性患者發(fā)病年齡為(24.8±8.3)歲,陰性患者發(fā)病年齡為(27.7±10.0)歲。HLA-B27陰性患者40歲以上發(fā)病者占13%,高于陽性的5%。CHEN等[6]研究青少年、成人發(fā)病和LAS的臨床功能和射線學(xué)差異,發(fā)現(xiàn)≥40歲的LAS占3.5%。

    LAS患者比早發(fā)患者容易出現(xiàn)頸椎受累和下肢關(guān)節(jié)炎。LAS常被誤診為其他老年骨病,尤其是缺乏中軸癥狀的患者。LAS尚未被廣泛重視,易被誤診。遇有外周關(guān)節(jié)癥狀表現(xiàn)的老年患者,要提高LAS警惕性,應(yīng)與骨關(guān)節(jié)炎、纖維肌痛綜合征、惡性腫瘤的風(fēng)濕病樣表現(xiàn)、骨質(zhì)疏松癥等鑒別。

    文獻(xiàn)報(bào)告LAS與中、青年AS比較,有以下特點(diǎn):①發(fā)病年齡 > 45歲[7-8]。②性別:男、女性發(fā)病例數(shù)大致相等,比較接近1∶1,可見女性發(fā)病在老年后逐漸增多。③發(fā)病時(shí)臨床癥狀:主要為外周關(guān)節(jié)癥狀。④實(shí)驗(yàn)室檢查:貧血與ESR明顯升高多見。⑤X線檢查:骶髂關(guān)節(jié)炎較嚴(yán)重。法國學(xué)者研究認(rèn)為,LAS患者容易出現(xiàn)足部水腫,背痛不常見[6]。腕關(guān)節(jié)超聲評估顯示總伸肌腱厚度增加[4]。

    本組1例不明原因雙下肢水腫,1例不明原因ESR、CRP明顯升高,1例不明原因雙下肢疼痛,均未見相關(guān)報(bào)道。

    LAS的治療有其特點(diǎn):并非完全病情緩和,預(yù)后良好。羅薇等[8]認(rèn)為,9例患者對非甾體抗炎藥治療反應(yīng)差,對小劑量激素治療敏感,建議可少用或不用非甾體抗炎藥,直接短期內(nèi)應(yīng)用小劑量激素減輕病情,同時(shí)應(yīng)用改善病情抗風(fēng)濕藥等。

    脊柱關(guān)節(jié)炎的達(dá)標(biāo)治療原則也同樣適用于老年人,但要求有一定的調(diào)整,尤其是生物制劑。KARAARSLAN等[3,9]報(bào)告生物制劑可用于治療LAS,用法同年輕患者。應(yīng)用生物制劑需要謹(jǐn)慎評估,經(jīng)過個(gè)體化及規(guī)范化治療,大多數(shù)患者的病情可以緩解。

    參考文獻(xiàn)

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    收稿日期:2021-05-25;修回日期:2021-06-29

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