超聲早期診斷強(qiáng)直性脊柱炎外周附著點(diǎn)病變的作用

孟慶鑫　　馬忠宇　　李丹　　于濤　　陳薌茹　　李冬梅

[關(guān)鍵詞] 超聲診斷;強(qiáng)直性脊柱炎;外周附著點(diǎn)病變;骨贅;臨床價(jià)值

[中圖分類號(hào)] R445.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）16-0121-03

Role of ultrasound in early diagnosis of peripheral attachment lesions in ankylosing spondylitis

MENG Qingxin1? ?MA Zhongyu1? ?LI Dan1? ?YU Tao2? ?CHEN Xiangru1? ?LI Dongmei3

1.Department of Ultrasonography， the Second Affiliated Hospital of Mudanjiang Medical College， Mudanjiang? ?157011， China; 2.Department of Orthopedic，the Second Affiliated Hospital of Mudanjiang Medical College， Mudanjiang? ?157011， China; 3.Ecg Room， the Second Affiliated Hospital of Mudanjiang Medical College， Mudanjiang? ?157011， China

[Abstract] Objective To observe the clinical value of ultrasound in early diagnosis of peripheral attachment lesions of ankylosing spondylitis. Methods Thirty patients with ankylosing spondylitis admitted to our hospital from January 2018 to December 2019 were selected as the observation group，and 20 healthy volunteers who underwent routine physical examination in our hospital during the same period were selected as the control group. High frequency ultrasound and energy Doppler were used to detect 9 attachment points of lower extremity of the two groups of subjects， and the acoustic and imaging indexes of abnormal tendons were compared. Results Lesions were observed on 180 （33.3%） out of 540 peripheral attachment sites in the observation group，which was significantly higher than that of 30（8.3%） in the control group，and the difference was statistically significant（P<0.05）. The most susceptible sites were the attachment points of the quadriceps tendon，the Achilles tendon and the insertion points of the patellar tendon. Osteophytes were the most common lesions in lower limb attachments（12.0%， 65/540）， followed by bursitis （10.2%， 55/540）. The clinical manifestations of the observation group were all positive ultrasonography at the tendon attachment points. There was statistical significance of the tendon thickness of the insertion point of right supraspinatus tendon between the two groups（P<0.05）. Conclusion Ultrasound in the early diagnosis of ankylosing spondylitis can effectively detect abnormal peripheral adhesion lesions， which can provide a reliable reference for the formulation of clinical treatment plans，and has high clinical value.

[Key words] Ultrasonic diagnosis; Ankylosing spondylitis; Peripheral attachment lesion; Osteophytes; Clinical value

作為臨床上一種慢性進(jìn)展性炎癥疾病，強(qiáng)直性脊柱炎主要臨床特征為骶髂關(guān)節(jié)、脊柱等中軸關(guān)節(jié)受到侵犯，該疾病病程長(zhǎng)、易復(fù)發(fā)，其病理改變?yōu)榧‰於搜?。以往研究?bào)道，強(qiáng)直性脊柱炎在我國發(fā)病率為0.10%～0.45%[1]，首發(fā)部位往往為肌腱端，該疾病會(huì)侵害脊柱，后期可能導(dǎo)致脊柱畸形，附著在脊柱上的肌肉萎縮，甚至可能因胸廓畸形而影響到呼吸，威脅患者生命安全[2-3]。有研究證明，強(qiáng)直性脊柱炎不僅會(huì)引起一些關(guān)節(jié)病變，而強(qiáng)直性脊柱炎全身癥狀的其他表現(xiàn)，在診斷的過程中極容易與其他疾病相混淆[4]，這就要求臨床醫(yī)生要有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，才能區(qū)別強(qiáng)直性脊柱炎，不至于出現(xiàn)誤診而耽誤患者的病情。本研究引入高頻超聲診斷，為探討其臨床價(jià)值，收集2018年1月至2019年12月我院收治的強(qiáng)直性脊柱炎患者30例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月至2019年12月我院30例強(qiáng)直性脊柱炎患者作為觀察組，并將同期在我院常規(guī)體檢的20名健康志愿者作為對(duì)照組。觀察組男25例，女5例，年齡18～56歲，平均（32.63±4.72）歲;病程4個(gè)月～12年，平均（5.79±1.36）年。對(duì)照組男16例，女4例，年齡19～58歲，平均（32.72±4.68）歲。兩組受試者性別、年齡等基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)? ①所有患者經(jīng)診斷及MRI、X線檢查均確診為強(qiáng)直性脊柱炎[5];②患者臨床資料及病史、檢查記錄等資料完善，檢查前均告知患者，患者已了解且同意加入研究，簽訂知情同意書，征得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)? ①經(jīng)診斷合并心肝腎疾病或嚴(yán)重器質(zhì)性病變者;②神志不清或精神障礙者;③合并其他自身免疫性疾病者;④合并嚴(yán)重感染、活動(dòng)性結(jié)核、肝炎者;⑤存在語言交流溝通障礙、聽力障礙或無法配合研究者;⑥妊娠期及哺乳期婦女[6-8]。

1.3 方法

1.3.1 檢查儀器? 采用邁瑞MindrayDP-2200 黑白便攜式超聲診斷系統(tǒng)（南京貝登醫(yī)療股份有限公司），選擇線陣探頭，將探頭頻率設(shè)置為5～13 MHz。超聲診斷由具有豐富肌肉骨骼超聲檢查經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)師負(fù)責(zé)。

1.3.2 檢查部位? 包括跟腱止點(diǎn)、股四頭肌肌腱止點(diǎn)以及跖底筋膜等9個(gè)部位。

1.3.3檢查方法? 檢查時(shí)指導(dǎo)受試者保持平臥位，屈伸膝關(guān)節(jié)，以30°為宜，對(duì)髕韌帶起止點(diǎn)及股四頭肌肌腱止點(diǎn)予以全面探查。將患者調(diào)整為俯臥位，保持雙足屈曲90°，以懸空狀態(tài)置于床邊緣位置，對(duì)跖底筋膜及跟腱進(jìn)行檢查。在檢查岡上肌肌腱及肱二頭肌長(zhǎng)頭腱時(shí)，應(yīng)將受檢者保持坐位。采用格拉斯哥超聲附著點(diǎn)評(píng)分對(duì)各個(gè)檢查部位予以判讀，針對(duì)股骨、脛骨內(nèi)外髁韌帶記錄其骨侵蝕、骨贅及韌帶厚度等情況。與此同時(shí)對(duì)檢查的9個(gè)部位實(shí)施縱向與橫向掃描。選擇二維灰階超聲模式對(duì)肌腱端厚度進(jìn)行觀察并做好相應(yīng)的記錄。最后對(duì)受檢附著點(diǎn)位置血流分布情況予以能量多普勒超聲診斷。

1.4觀察指標(biāo)

采用高頻超聲及能量多普勒對(duì)兩組受試者雙下肢9個(gè)附著點(diǎn)進(jìn)行檢測(cè)，比較肌腱端異常聲像指標(biāo)。超聲診斷結(jié)果由2～3名具有5年以上實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的影像科診斷醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)估，對(duì)診斷結(jié)果、圖像進(jìn)行全面的分析，并判斷臨床查體。當(dāng)對(duì)影像結(jié)果存在爭(zhēng)議時(shí)，要共同協(xié)商、探討，最終得出一致結(jié)論[9-10]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組超聲診斷結(jié)果比較

觀察組患者540個(gè)外周附著點(diǎn)共有180處（33.3%）存在病變，顯著高于對(duì)照組的30處（8.3%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 30例強(qiáng)直性脊柱炎患者附著點(diǎn)異常表現(xiàn)分布情況比較

骨贅是下肢附著點(diǎn)中最為常見的病變，占12.0%（65/540），其次為滑囊炎，占10.2%（55/540）;觀察組臨床肌腱附著點(diǎn)均表現(xiàn)為超聲陽性，其中存在多普勒血流8例，占1.5%（8/540）。見表2。

2.3兩組肌腱厚度比較

兩組右側(cè)岡上肌肌腱止點(diǎn)肌腱厚度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

強(qiáng)直性脊柱炎是臨床上常見的炎癥關(guān)節(jié)疾病，具有較高的致殘率與復(fù)發(fā)率，肌腱附著點(diǎn)病變是其基本病理改變，常見骶髂關(guān)節(jié)炎、外周附著端炎[11]。以往研究發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)制性脊柱炎首發(fā)部位多為肌腱端，當(dāng)進(jìn)入晚期會(huì)增加致殘率，影響患者正常工作與生活[12]，降低患者生活質(zhì)量，因此給予強(qiáng)直性脊柱炎患者早期診斷及病情評(píng)估尤為重要。

目前，臨床針對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎尚無特效治療方法，研究發(fā)現(xiàn)早期干預(yù)性治療能夠?qū)颊卟∏槠鸬窖泳徸饔?，增?qiáng)預(yù)后。然而受外周關(guān)節(jié)附著點(diǎn)解剖結(jié)構(gòu)的影響，肌腱、韌帶位置血供少、分布密集[13]，這也在一定程度上為臨床治療增加了一定的難度。以往臨床多采用X線對(duì)附著點(diǎn)炎癥予以診斷及病情嚴(yán)重程度評(píng)估，盡管具有一定的臨床價(jià)值，但無法有效檢出附著點(diǎn)、滑囊及血流情況，容易出現(xiàn)漏診、誤診，導(dǎo)致錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)[14]。強(qiáng)直性脊柱炎還可以通過關(guān)節(jié)鏡檢查，能夠直接地觀察到關(guān)節(jié)內(nèi)部的情況，比較清楚地觀察到關(guān)節(jié)軟骨及其周圍組織的情況，但由于檢查屬于創(chuàng)傷性檢查，可能會(huì)伴發(fā)有感染或出血等不良情況，費(fèi)用高，不能作為常規(guī)檢查。本研究引入高頻超聲早期診斷，結(jié)果顯示30例強(qiáng)直性脊柱炎患者540個(gè)外周附著點(diǎn)共有180處（33.3%）存在病變，顯著高于對(duì)照組的30處（8.3%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），體現(xiàn)出超聲對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎外周附著點(diǎn)病變的敏感性。高頻超聲對(duì)軟組織、鈣化以及骨侵蝕等均具有較高敏感性，不僅操作簡(jiǎn)單，具有可重復(fù)性，而且無放射性，患者接受度高[15]。在高頻超聲技術(shù)支持下，滑膜血供情況及血流信號(hào)均能夠清晰的顯示出來，當(dāng)發(fā)現(xiàn)血流信號(hào)表現(xiàn)豐富提示處于炎癥活動(dòng)期。本研究發(fā)現(xiàn)外周關(guān)節(jié)附著點(diǎn)最易受累位置為股四頭肌肌腱附著點(diǎn)、跟腱以及髕腱止點(diǎn)，上述位置病變會(huì)直接影響到患者關(guān)節(jié)功能，若治療不及時(shí)輕則會(huì)導(dǎo)致骨贅、韌帶鈣化，重則將會(huì)引起韌帶斷裂。本研究結(jié)果顯示，兩組右側(cè)岡上肌肌腱止點(diǎn)肌腱厚度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。超聲可以觀察到小的骨質(zhì)缺損，結(jié)合超聲檢查易普及、廉價(jià)、無放射性、無創(chuàng)傷性等優(yōu)勢(shì)，有助于提示臨床早期發(fā)現(xiàn)懷疑強(qiáng)直性脊柱炎的患者。同時(shí)，超聲對(duì)肌腱及其附著處骨皮質(zhì)的觀察，有利于更準(zhǔn)確地評(píng)估AS患者外周關(guān)節(jié)的骨質(zhì)疏松及破壞程度等病情變化程度，對(duì)預(yù)防病理學(xué)骨折等并發(fā)癥具有有效的診斷輔助價(jià)值。強(qiáng)直性脊柱炎常見肌腱端異常、肌腱端增厚，與病灶局部水腫、纖維化等因素有關(guān)。本研究?jī)H右側(cè)岡上肌肌腱止點(diǎn)肌腱厚度組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），考慮與患者個(gè)體差異有關(guān)，因此并不能夠?qū)⒃撝笜?biāo)作為診斷強(qiáng)直性脊柱炎的依據(jù)。

綜上所述，高頻超聲及能量多普勒超聲應(yīng)用于強(qiáng)直性脊柱炎診斷，能夠有效檢出肌腱附著點(diǎn)異常狀況，操作簡(jiǎn)單、安全性高，具有較高的臨床診斷價(jià)值，可予以推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 胡震隆，杜聯(lián)芳，朱家安.強(qiáng)直性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)超聲與CT、MRI圖像融合的方法及可行性研究[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2019，21（7）：485-489.

[2] 陳旭高，鄒建勛，葉國偉，等.動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI定量評(píng)價(jià)強(qiáng)直性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)炎癥活動(dòng)度的價(jià)值[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2018，56（27）：116-119.

[3] Bradbury LA，Hollis KA，Gautier B，et al.Diffusion-weighted imaging is a sensitive and specific magnetic resonance sequence in the diagnosis of ankylosing spondylitis[J]. Journal of Rheumatology，2018，45（6）：170-172.

[4] 漆家高，張馨月，郭道寧，等.彩色多普勒超聲在評(píng)估強(qiáng)直性脊柱炎患者骶髂關(guān)節(jié)炎活動(dòng)性中的價(jià)值[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2018，34（22）：3787-3791.

[5] 胡震隆，朱家安.超聲與CT融合成像在定位強(qiáng)直性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)炎性血流信號(hào)中的價(jià)值[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2020，22（2）：90-94.

[6] 謝建麗，陳海英，王俊祥，等.超聲評(píng)價(jià)抗腫瘤壞死因子α制劑對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎跟腱附著點(diǎn)炎的療效[J].臨床薈萃，2018，33（5）：431-433，439.

[7] Walsh JA，Song X，Kim G，et al. Evaluation of the comorbidity burden in patients with ankylosing spondylitis treated with tumour necrosis factor inhibitors using a large administrative claims data set[J]. J Pharm Health Serv Res，2018，9（2）：115-121.

[8] 黃嫻倩，陳勇，應(yīng)銀燕，等.強(qiáng)直性脊柱炎患者血清TNF-α、RANKL、OPG 和IL-34水平與附著點(diǎn)病變的相關(guān)性研究[J].浙江醫(yī)學(xué)，2018，40（22）：2454-2458.

[9] 婁純彪，呂志強(qiáng)，劉茜，等.超聲引導(dǎo)下關(guān)節(jié)腔藥物注射治療伴髖關(guān)節(jié)病變的強(qiáng)直性脊柱炎的臨床療效[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2018，56（21）：113-116.

[10] Bruin FD，Koning AD，Berg RVD，et al. Development of the CT syndesmophyte score （CTSS） in patients with ankylosing spondylitis：Data from the SIAS cohort[J]. Annals of the Rheumatic Diseases，2018，77（3）：371-374.

[11] 謝海琴，張威威，呂基揚(yáng)，等.超聲聯(lián)合臨床在評(píng)估強(qiáng)直性脊柱炎前胸壁關(guān)節(jié)受累中的應(yīng)用[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2019，35（2）：116-118.

[12] 林馥純，王豫平，袁勝超，等.超聲在活動(dòng)期強(qiáng)直性脊柱炎患者骶髂關(guān)節(jié)評(píng)估中初步應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)用影像學(xué)，2019，28（8）：1715-1718.

[13] Karm MH，Lee S，Yoon SH，et al. A case report：The use of ultrasound guided peripheral nerve block during above knee amputation in a severely cardiovascular compromised patient who required continuous anticoagulation[J]. Medicine，2018，97（9）：e9374.

[14] Gupta R，Majumdar K，Saran R，et al. Role of endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration in adrenal lesions：Analysis of 32 patients[J]. Journal of Cytology，2018， 35（2）：83-85.

[15] 付曉萌，高曉麗，劉立盟，等.微血流成像與能量多普勒超聲在顯示活動(dòng)性強(qiáng)直性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)血流中的對(duì)比研究[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2019，21（2）：103-106.

（收稿日期：2020-05-28）