海口市某醫(yī)院330例恙蟲病流行和臨床特征分析

鄺仕成， 吳 彪， 陳貽彪， 高浩然， 劉 水， 王凱新， 馮 臻， 聶靖宇， 肖 莎

恙蟲病又名叢林斑疹傷寒，是由恙蟲病東方體（恙蟲病立克次體）引起的急性自然疫源性傳染病，其傳播媒介主要為恙螨[1]。臨床表現(xiàn)多樣，以發(fā)熱、焦痂、淋巴結(jié)腫大和皮疹等特征性表現(xiàn)為主[2]。恙蟲病主要流行于熱帶地區(qū)，我國主要分布于廣東、海南、福建、廣西、云南等地[3]。為提高恙蟲病臨床表現(xiàn)的認(rèn)識和減少誤診漏診，對2009—2019年海南省人民醫(yī)院收治的330例恙蟲病患者的病歷資料進(jìn)行回顧性分析，為恙蟲病的早期診治提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選取2009—2019年在海南省人民醫(yī)院住院治療，且出院診斷為恙蟲病的330例患者，所有患者診斷參照《傳染病學(xué)》第8版的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，具體如下所述：① 流行病學(xué)資料發(fā)病前3周內(nèi)曾到過流行區(qū)，有戶外工作、露天野營或在林地草叢上坐、臥休息等，并注意流行季節(jié)；② 臨床表現(xiàn)起病急，有高熱、皮膚潮紅、皮膚焦痂或特異性潰瘍、淋巴結(jié)腫痛、皮疹、肝脾腫大等，尤以發(fā)現(xiàn)皮膚焦痂或特異性潰瘍最具診斷價值；③ 實(shí)驗(yàn)室檢査周圍血白細(xì)胞數(shù)減少，外斐試驗(yàn)OXK、抗體效價在1∶160以上有輔助診斷價值。有條件時可以重組抗原做特異性血清學(xué)檢査，或行小白鼠腹腔接種分離病原體。

1.2 分析調(diào)查內(nèi)容

通過醫(yī)院的電子病歷查閱系統(tǒng)，以“恙蟲病”為關(guān)鍵詞進(jìn)行病歷檢索。收集330例恙蟲病患者的基本情況、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、并發(fā)癥、誤診情況、治療和轉(zhuǎn)歸信息等流行病學(xué)和臨床特征資料。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0、Excel 2013軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用秩和檢驗(yàn)，結(jié)果采用中位數(shù)（M）和四分位數(shù)間距（Q）表示。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)、構(gòu)成比表示，兩組間比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 流行病學(xué)特征分析

2.1.1 基本情況 330例恙蟲病患者中，男160 例（48.4%），女170例 （51.5%）；平均年齡41.9歲，41～60歲年齡段患者最多 （109例，33.0%）；以漢族為多（317例，96.1%）。農(nóng)民為主要發(fā)病人群（167例，50.6%），其次為兒童 （61例，18.4%）。見表1。

表1 330例恙蟲病患者的基本情況Table 1 Basic information of 330 cases of tsutsugamushi disease

2.1.2 居住地分布情況 330例恙蟲病患者來自海南省的占絕大多數(shù)，共有323例 （占97.9%），其中?？谑蟹植甲疃?，為96例（29.1%），其他市縣227例 （68.8%）。海南省外共7例，分別為：四川省2例，福建省、廣東省、貴州省、湖北省、遼寧省各1例。

2.1.3 時間特征分布 330例恙蟲病患者發(fā)病的時間特征分布見圖1。秋季發(fā)病人數(shù)最高 （108例，32.7%），冬季最少 （66例，20.0%），見圖1A。從月份分布來看，1—3月份患者數(shù)較少，4—12月份維持在較高水平，其中9月份最多 （42例，12.7%），見圖1B。從年份分布來看，2009—2013年發(fā)病人數(shù)呈上升趨勢，2013年最高 （67例，20.3%），2013年后有所下降，但每年在10～33例，見圖1C。

圖1 330例恙蟲病患者發(fā)病的時間特征分布Figure 1 Temporal distribution of 330 cases of tsutsugamushi disease

2.2 臨床特征分析

2.2.1 癥狀及體征 330例恙蟲病患者中，發(fā)熱317例（96.1%），高熱 （＞39 ℃） 167例（50.6%）；畏寒143例（43.3%）；頭痛126例（38.2%）；咳嗽125例（37.9%）；乏力104例（31.5%）；嘔吐28例（8.5%）。191例 （57.9%） 出現(xiàn)典型的皮膚潰瘍或焦痂，多無疼痛及瘙癢等自覺癥狀，其中單發(fā)183例 （95.8%），多發(fā)8例 （4.2%），分布于頸部、胸部、背部、腹部、腹股溝、會陰等。見表2。

表2 191例患者出現(xiàn)焦痂或潰瘍的部位分布情況Table 2 The site of eschar or ulcer lesions in 191 patients

2.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 白細(xì)胞（WBC）升高97例，嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)下降208例，中性粒細(xì)胞比率升高15例，血小板（PLT）下降78 例，血紅蛋白（Hb）下降188例，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）升高171例，超敏C反應(yīng)蛋白（CRP）升高207例。見表3。

表3 恙蟲病患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果Table 3 Clinical laboratory test results of tsutsugamushi disease

2.2.3 PLT顯著下降患者的臨床特征 9例PLT顯著下降患者 （PLT≤30×109/L） 的臨床特點(diǎn)，與69例PLT非顯著下降患者進(jìn)行比較，前者的ALT和凝血酶原時間明顯高于后者，而血肌酐明顯低于后者，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。見表4。

表4 血小板顯著下降與非顯著下降患者比較Table 4 Patients with significant platelet decline compared with the patients with non-significant platelet decline

2.2.4 并發(fā)癥 330例恙蟲病患者中出現(xiàn)其他并發(fā)癥狀損害的有220例 （66.7%），大部分為多器官聯(lián)合損害。繼發(fā)肺部感染105例 （31.8%），肝損害104例 （31.5%），腎損害40例 （12.1%），心肌損害39例 （11.8%），腦部損害22例 （6.7%），血液系統(tǒng)損害16例 （4.8%），膽囊炎13例 （3.9%），腸炎12例 （3.6%）， 休克、多臟器功能衰竭2例 （0.6%），其他44例 （13.3%）。

2.2.5 誤診情況 330例恙蟲病患者中，初診誤診175例，占53.0%；175例中誤診為肺部感染34例（19.4%），膿毒血癥31例 （17.7%），發(fā)熱待查26例 （14.9%）。見表5。

表5 175例患者誤診情況Table 5 Misdiagnosis of 175 patients

2.2.6 治療與預(yù)后 330例恙蟲病患者中，經(jīng)多西環(huán)素、阿奇霉素和左氧氟沙星治療后體溫在24 h內(nèi)降低者39例 （11.8%）。好轉(zhuǎn)治愈出院303例 （91.8%），死亡6例 （1.8%），死亡的主要因素包括延誤診治，延遲應(yīng)用多西環(huán)素，疾病進(jìn)行性加重至出現(xiàn)多臟器功能衰竭，個別重癥患者出現(xiàn)延長住院時間合并醫(yī)院感染。另外，高齡、有基礎(chǔ)性疾病、疾病進(jìn)展迅速也是預(yù)后不良的影響因素。

3 討論

恙蟲病廣泛流行于東南亞和西太平洋地區(qū)，全球每年發(fā)病約100萬例[4]。鼠類是主要傳染源，通過寄生于鼠體表的恙螨幼蟲叮咬傳播給人，目前尚無人間傳播報道[5]。近年來全國較多地區(qū)恙蟲病疫情有顯著上升的趨勢，海南島屬于熱帶海洋性季風(fēng)氣候，全年暖熱，雨水充沛，有利于恙螨幼蟲的生存，且恙蟲病病例報告頻繁[6]。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者發(fā)病年齡以41～60歲的最多，占33.0%，男女發(fā)病數(shù)基本相同，表明青壯年仍是恙蟲病發(fā)病的高危人群；職業(yè)以農(nóng)民為主 （50.6%），9月份為發(fā)病高峰期，這與白宇等[7]、安娜等[8]的研究結(jié)果類似。

臨床特征分析中，96.1%患者出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，并伴不同程度的頭痛、背痛、大量出汗、嘔吐等臨床特征。57.9%患者出現(xiàn)皮膚特異性潰瘍或焦痂，以單發(fā)為主，主要分布于頸部、胸背腹部、腹股溝、會陰等，與馮基花等[9]研究結(jié)果相似。本研究中半數(shù)以上患者出現(xiàn)CRP、ALT升高，嗜酸粒細(xì)胞、Hb下降，與王晨等[2]、白宇等[7]研究結(jié)果一致，表明嗜酸粒細(xì)胞下降可能成為恙蟲病診斷和療效評估的指標(biāo)之一。有研究發(fā)現(xiàn)PLT計(jì)數(shù)也可作為評估重癥恙蟲病的指標(biāo)之一[10]，因此在其臨床診療過程中，應(yīng)密切關(guān)注PLT下降的患者，尤其是PLT≤30×109/L的患者，可繼發(fā)臟器出血、顱內(nèi)出血、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）等并發(fā)癥，嚴(yán)重者可危及性命。本研究中出現(xiàn)PLT下降患者78例（23.6%），9例表現(xiàn)為顯著下降 （PLT≤30×109/L）。進(jìn)一步對比分析該部分PLT顯著下降患者的臨床數(shù)據(jù)，與69例PLT非顯著下降患者比較，ALT和凝血酶原時間明顯增高，而血肌酐明顯降低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。因此，應(yīng)動態(tài)觀察患者的PLT水平，如出現(xiàn)PLT顯著下降，則應(yīng)盡早采取干預(yù)措施防止發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

本研究中有66.7%患者出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)肺部感染31.8%、肝損害31.5%、腎損害12.1%。表明肺部和肝損害是恙蟲病最為常見的并發(fā)癥，這與其他研究結(jié)果一致[11-12]。由于恙蟲病特征性皮膚焦痂或潰瘍多位于身體隱蔽部位難以發(fā)現(xiàn)，加之外斐氏試驗(yàn)陽性率低、普通血培養(yǎng)無法培養(yǎng)出病原體，從而容易出現(xiàn)漏診或誤診。本研究中初診誤診占53.0%，175例中誤診為肺部感染34例，膿毒血癥31例，發(fā)熱待查26例。恙蟲病的治療主要是病原治療，其對抗菌藥物選擇有特殊要求，目前公認(rèn)氯霉素、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類等抗菌藥物對恙蟲病有較好的療效[13]。本組患者中，體溫在治療后24 h下降者為11.8%，退熱率不高的原因可能與誤診率較高有關(guān)，2015年前疾病早期應(yīng)用多西環(huán)素治療的病例較少，2016年后隨著對恙蟲病診療認(rèn)知的提高，誤診率隨之降低，同時在疾病早期積極及時應(yīng)用多西環(huán)素治療，好轉(zhuǎn)治愈率也隨之提高 （303例，91.8%）。而6例死亡病例主要與延誤診治、延遲應(yīng)用多西環(huán)素、疾病進(jìn)行性加重至出現(xiàn)多臟器功能衰竭、個別重癥患者出現(xiàn)延長住院時間合并醫(yī)院感染等因素有關(guān)。

綜上，恙蟲病發(fā)病有明顯的季節(jié)性，預(yù)防重點(diǎn)應(yīng)是夏秋季的農(nóng)村地區(qū)，臨床特征以高熱和焦痂或潰瘍?yōu)橹鳎R床表現(xiàn)復(fù)雜多樣同時可伴有多系統(tǒng)損害，尤其應(yīng)注意PLT顯著下降者。因此，在臨床診治過程中要結(jié)合患者的基礎(chǔ)資料、臨床癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查，全面評估恙蟲病患者的病情，防止發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。