淋巴結(jié)結(jié)核1 082例臨床分析

高璐玨， 黃子慧， 王新方， 高敏行， 錢佳燕， 朱思洵， 陳曉鈺， 孫佳玥， 余 洋

結(jié)核病目前仍是世界上重要的感染性疾病。結(jié)核分枝桿菌可以在人體許多器官、組織內(nèi)播散和生存。肺外結(jié)核是指發(fā)生于肺部以外臟器的結(jié)核病，約占全部結(jié)核病的20%，是結(jié)核病的重要組成部分。其中淋巴結(jié)結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌經(jīng)淋巴循環(huán)、血液循環(huán)或鄰近病灶侵入淋巴結(jié)，引起淋巴結(jié)的慢性炎癥；根據(jù)病程進(jìn)展及臨床表現(xiàn)等，分為結(jié)節(jié)型、浸潤型、膿腫型、潰瘍型4型[1]，居肺外結(jié)核病之首[2]，是淋巴系統(tǒng)疾病中重要的病因。目前國內(nèi)外對淋巴結(jié)結(jié)核的臨床研究較少，且相對于肺結(jié)核，肺外結(jié)核癥狀往往不典型，容易誤診誤治。本研究回顧性分析南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院瘰疬科近4年收治的淺表淋巴結(jié)結(jié)核病患者的臨床資料，探討其流行病學(xué)特點(diǎn)及診治要點(diǎn)，以期提高對該病的發(fā)現(xiàn)率、診治率。

1 材料與方法

1.1 資料來源

2014年9 月—2018年5月收治的淋巴結(jié)結(jié)核住院患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理學(xué)活檢確診為淋巴結(jié)結(jié)核,臨床資料完整者納入分析。收集住院病歷及患者隨訪情況，包括性別、年齡、病程、發(fā)病季節(jié)、分期、發(fā)病部位、合并其他疾病、實(shí)驗(yàn)室檢查、治療方法、治療效果以及隨診情況等資料。

1.2 相關(guān)檢測方法

1.2.1 γ干擾素釋放試驗(yàn)（IGRA） 參照北京萬泰生物藥業(yè)股份有限公司體外釋放酶聯(lián)免疫法說明書，取肝素抗凝靜脈血4 mL，進(jìn)行分裝、培養(yǎng)，培養(yǎng)后的培養(yǎng)管以3 000～5 000 r/min 離心10 min，取血漿進(jìn)行ELISA檢測，即加樣、溫育、加酶、溫育、洗滌、顯色、測定，結(jié)果正常值在0～14 ng/L，檢查值高于正常值范圍則判定為陽性。

1.2.2 結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)（TST） 按照標(biāo)準(zhǔn)操作流程吸取結(jié)核菌素純蛋白衍生物在受試者前臂掌側(cè)前1/3處皮內(nèi)注射。試驗(yàn)后72 h（48～96 h）檢查反應(yīng)并記錄結(jié)果。手指輕摸硬結(jié)邊緣，測量硬結(jié)橫徑和縱徑，平均直徑（D）=（橫徑+縱徑）/2。D＜5 mm者為陰性，D≥5 mm者為陽性，其中5 mm≤D＜10 mm為 一 般 陽 性，10 mm≤D＜15 mm為中度陽性，D≥15 mm或局部出現(xiàn)雙圈、水泡、壞死及淋巴管炎者為強(qiáng)陽性[3]。

1.2.3 超聲引導(dǎo)的細(xì)針穿刺（US-FNAC）檢查 USFNAC選用意大利ESAOTE公司MylabTwice超聲儀，線陣探頭LA523，頻率為4～13 MHz。充分暴露腫塊部位，常規(guī)消毒，一手食指和中指固定病灶，一手持一次性10 mL注射器，操作時(shí)沿腫大淋巴結(jié)長軸進(jìn)針，進(jìn)針深度以刺入淋巴結(jié)半徑1/3～2/3為宜，并保持2～6 mL負(fù)壓，不同方向來回抽吸5～20次，將針吸物均勻涂薄片2～4張，做細(xì)胞學(xué)診斷。

1.2.4 抗酸染色 涂片自然干燥后，經(jīng)火焰固定，加石碳酸復(fù)紅溶液蓋滿玻片，染色5 min，水洗。加酸性乙醇溶液蓋滿玻片，脫色1～2 min，水洗。加亞甲藍(lán)溶液，染色30 s，水洗干燥后，鏡檢。結(jié)果判定參照中國防癆協(xié)會基礎(chǔ)專業(yè)委員會制訂的《結(jié)核病診斷實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)規(guī)程》[4]。

1.2.5 治療方法 基礎(chǔ)治療：均采取規(guī)范的抗結(jié)核治療方案，早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程的抗結(jié)核治療。中醫(yī)特色治療：局部辨證與全身辨證相結(jié)合，辨證遣方用藥。內(nèi)服方藥主要包括：院內(nèi)特色制劑瘰疬寧（蘇藥制字Z20130001）、消瘰沖劑（蘇藥制字Z04000313）、內(nèi)消瘰疬片（蘇藥制字Z04000312）、消疬膏（蘇藥制字Z04001257）等。外治方藥主要包括：院內(nèi)特色制劑化痰解凝糊（蘇藥制字Z04000307）/化痰解凝方（大黃、白芷、玄參、木香、丹參、赤芍、白蘞）、滋陰降火糊（蘇藥制字Z04001252）/滋陰降火方（黃柏、知母、地骨皮、丁香、乳香、沒藥、丹參）、拔瘰丹系列（蘇藥制字Z04001254）、復(fù)方五鳳草液等。外治手段主要包括：中藥熏蒸療法、中藥硬膏貼敷療法、超聲藥物導(dǎo)入治療等，對于潰瘍型淋巴結(jié)結(jié)核患者，根據(jù)竇道瘡面的膿腐、膿液質(zhì)地情況及肉芽的生長情況予以相應(yīng)換藥。經(jīng)過以上綜合治療后，評估病情需要手術(shù)者，根據(jù)病灶范圍個(gè)體化選擇手術(shù)方式。

1.2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用Excel 2019進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理及作圖，計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比（%）或發(fā)生率（%）表示，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

2.1.1 性別與年齡 1 082例患者中，男383例（35.4%）， 女 699例（64.6%）；年 齡 1～93歲（36.5±10.2）歲，其中≤18歲45例（4.2%）、＞18～30歲 478例（44.2%）、＞30～45歲 249例（23.0%）、＞45～60歲 190例（17.6%）、＞60～75歲86例（7.9%）、＞75歲34例（3.1%）。

2.1.2 病程與分型 病程7 d～20年，平均病程（169.8±37.6）d；≤1個(gè)月77例（7.1%）、＞1～3個(gè)月211例（19.5%）、＞3～6個(gè)月296例（27.4%）、＞6個(gè)月～1年346例（32.0%）、＞1～3年127例（11.7%），＞3年25例（2.3%）。 結(jié) 節(jié) 型173例（16.0%）、浸潤型190例（17.6%）、膿腫型387例（35.8%）、潰瘍型332例（30.7%）。

2.1.3 發(fā)病部位 發(fā)生于頸部996例（92.1%），腋窩68例（6.3%），腹股溝18例（1.7%）；單側(cè)941例，雙側(cè)141例；兩個(gè)以上部位同時(shí)發(fā)病 48例 （同側(cè)頸部+腋窩 42例，全身淺表淋巴結(jié)結(jié)核6例），同時(shí)伴有深層淋巴結(jié)結(jié)核226例（縱隔淋巴結(jié)結(jié)核203例、腹腔淋巴結(jié)結(jié)核23例）。

2.1.4 發(fā)病時(shí)間 發(fā)生于春季（1—3月份）354例（32.7%）、夏季（4—6月份）287例（26.5%）、秋季（7—9月份）213例（19.7%）、冬季（10—12月份）228例（21.1%），單月發(fā)病最高的為2、3、4月份，共為368例（34.0%）、單月發(fā)病最低的為7、12月份，共122例（11.3%）。

2.1.5 合并其他疾病 1 082例患者中合并肺結(jié)核308例（28.5%），其他肺外結(jié)核（骨與關(guān)節(jié)結(jié)核、咽側(cè)壁結(jié)核、肝結(jié)核、泌尿系統(tǒng)結(jié)核、腸結(jié)核等）92例（8.5%），其中骨與關(guān)節(jié)結(jié)核62例（5.7%）。合并其他基礎(chǔ)疾?。禾悄虿?5例（6.9%），人類免疫缺陷病毒（HIV） 感染48例（4.4%），腎透析28例（2.6%），免疫結(jié)締組織疾?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征等）52例（4.8%），結(jié)節(jié)性紅斑46例（4.3%），惡性腫瘤89例（8.2%），其中甲狀腺癌42例（3.9%）。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

1 082 例患者結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）強(qiáng)陽性310例 （28.7%），結(jié)核抗體陽性396例（36.6%），T-SPOT陽性758例（70.1%），719例膿腫型及潰瘍型患者中膿液抗酸染色陽性108例（15.0%）。

2.3 影像學(xué)檢查

早期病變多呈聚集狀或簇狀分布，隨病情進(jìn)展，淋巴結(jié)周圍炎癥浸潤，淋巴結(jié)外包膜破壞，淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)消失，中央大片壞死，各淋巴結(jié)間結(jié)締組織間隙消失，呈典型的環(huán)形強(qiáng)化。膿腫成熟后，可見囊性結(jié)構(gòu)，形成寒性膿腫，破潰后形成竇道。B超見圖1、2，CT見圖3，MRI見圖4。

圖1 B超示淋巴結(jié)結(jié)核（結(jié)節(jié)型）Figure 1 Nodular type lymph node tuberculosis revealed by B-mode ultrasound imaging

圖3 CT示淋巴結(jié)結(jié)核（膿腫型）Figure 3 Abscess type lymph node tuberculosis on CT scan image

圖4 MRI示淋巴結(jié)結(jié)核（潰瘍型）Figure 4 Ulcerative type lymph node tuberculosis revealed on MRI image

2.4 病理學(xué)診斷

1 082 例患者中，1 023例行US-FNAC檢查，提示結(jié)核感染者899例。1 082例患者行病理切片，以滲出性或干酪樣壞死為主，亦可形成以結(jié)核結(jié)節(jié)為特征的增殖性病變。并進(jìn)一步行抗酸染色，其中陽性者僅110例。見圖5、6。

圖2 B超示淋巴結(jié)結(jié)核（浸潤型）Figure 2 Infiltrating type lymph node tuberculosis revealed by B-mode ultrasound imaging

圖5 細(xì)胞學(xué)檢查示增殖型淋巴結(jié)結(jié)核Figure 5 Cytological examination suggests proliferative lymph node tuberculosis

圖6 組織病理學(xué)檢查示淋巴結(jié)結(jié)核（增殖型）Figure 6 Proliferative type lymph node tuberculosis by histopathological examination

2.5 治療及隨訪

1082例患者均接受規(guī)范抗結(jié)核化療，除了結(jié)節(jié)型48例保守治療，1 034例患者采用手術(shù)治療。手術(shù)方式包括：淋巴結(jié)結(jié)核區(qū)域性切除術(shù)、結(jié)核性病灶廣泛清除術(shù)、結(jié)核性竇道擴(kuò)大切除術(shù)、結(jié)核性膿腫切開引流術(shù)等。除膿腫切開引流術(shù)后創(chuàng)面開放換藥，其余三種術(shù)式統(tǒng)計(jì)其切口Ⅰ期愈合率為94.6%。見表1。

表1 淋巴結(jié)結(jié)核臨床分型與采用的手術(shù)方式及預(yù)后Table 1 Clinical types of and surgical approaches to lymph node tuberculosis and corresponding first-stage wound healing

所有患者平均住院日（37.2±15.8） d，最長115 d，最短10 d。其中結(jié)節(jié)型患者住院時(shí)間最短，平均為（ 21.6±8.8） d。出院后繼續(xù)抗結(jié)核藥物治療，整體療程12～18個(gè)月，所有患者均臨床治愈。隨訪2年，其中1 013例患者完成隨訪，隨訪率93.6%，29例患者淋巴結(jié)結(jié)核復(fù)發(fā)，原手術(shù)切口處復(fù)發(fā)者11例，復(fù)發(fā)率2.9%（29/1 013）。

3 討論

結(jié)核病仍是世界上最重要的感染性疾病之一，也是十大死因之一。我國是結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一，發(fā)病數(shù)居世界第2位。隨著結(jié)核分枝桿菌變異、耐藥菌產(chǎn)生、環(huán)境的變化，肺外結(jié)核病發(fā)生率也持續(xù)上升[5]，有研究顯示淺表淋巴結(jié)結(jié)核發(fā)病率呈升高趨勢[6]。

淋巴結(jié)結(jié)核病理改變可分為4個(gè)階段： ①淋巴組織增生， 形成結(jié)節(jié)或肉芽腫； ②淋巴結(jié)內(nèi)干酪樣壞死液化； ③淋巴結(jié)包膜破壞， 互相融合合并淋巴結(jié)周圍炎； ④干酪樣物質(zhì)穿破至周圍軟組織形成冷膿腫或竇道[7]。影像學(xué)檢查與病理進(jìn)程密切相關(guān)，在早期一般無特殊明顯指向[8]，感染早期，淋巴結(jié)發(fā)生炎癥、增殖改變，出現(xiàn)增生結(jié)節(jié)，內(nèi)部結(jié)構(gòu)破壞可不明顯，形態(tài)正常[1]。B超、CT、MRI均特異性不高。且相對于肺結(jié)核，淋巴結(jié)結(jié)核患者早期結(jié)核中毒癥狀不典型，多僅表現(xiàn)為單側(cè)單發(fā)或多發(fā)無痛腫塊，因此不易與淋巴結(jié)炎、惡性淋巴瘤及頸部轉(zhuǎn)移癌等相鑒別，早期容易造成漏診誤診。

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在1 082例患者中，頸部淋巴結(jié)是最易受感染的區(qū)域，以中青年患者最為多見，女性多于男性，與肺結(jié)核的男女比率（1.9～2.0∶1）不同[9]。四季中，春季發(fā)病率最高。臨床特點(diǎn)與以往的文獻(xiàn)描述均基本一致[10]。結(jié)核是全身性疾病，?？衫鄯e多個(gè)組織器官，本研究淋巴結(jié)結(jié)核患者中，合并有肺結(jié)核及其他肺外結(jié)核。合并糖尿病、HIV感染、免疫系統(tǒng)疾病等基礎(chǔ)疾病，可使結(jié)核分枝桿菌感染概率大大提高，與相關(guān)報(bào)道相符[11-12]。在流行高發(fā)季節(jié)里，當(dāng)青年女性有頸部無痛性淋巴結(jié)腫大指向，應(yīng)結(jié)合相關(guān)特異性病史，警惕淋巴結(jié)結(jié)核的可能。

目前，組織病理學(xué)檢測及膿液培養(yǎng)結(jié)核分枝桿菌是診斷淋巴結(jié)結(jié)核的金標(biāo)準(zhǔn)，但淋巴結(jié)結(jié)核活檢術(shù)后容易形成膿腫，導(dǎo)致傷口不愈合[13]，而膿液培養(yǎng)結(jié)核分枝桿菌只適合于膿腫潰瘍型患者，且靈敏度低，培養(yǎng)周期長，陽性率低。本研究中，膿腫及潰瘍型患者膿液抗酸染色陽性僅占15.0%。傳統(tǒng)TST方法簡單快速，但一次結(jié)果陰性并不能排除結(jié)核分枝桿菌感染的可能，需多次檢測，且此方法無法確定是新感染還是以往的感染[14]，其結(jié)果也并不直接指向淋巴結(jié)。結(jié)核抗體檢測在提高陽性檢出率方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢，但血清結(jié)核分枝桿菌抗體診斷活動(dòng)性結(jié)核病靈敏度及特異度一致性差，準(zhǔn)確度低，不推薦作為診斷結(jié)核的有效手段[15]。本研究中PPD強(qiáng)陽性為28.7%；結(jié)核抗體陽性為36.6%，具有一定的局限性。

T-SPOT檢查方法僅需24 h。作為一種體外診斷，T-SPOT.TB能夠檢測活化的效應(yīng)T細(xì)胞， 從而診斷結(jié)核感染[16]。對具有結(jié)核潛伏感染風(fēng)險(xiǎn)或疑似結(jié)核病的患者均適用，同時(shí)該方法能夠減少其他分枝桿菌、卡介苗接種引起的假陽性結(jié)果[17]。不受病變部位限制及機(jī)體免疫功能影響[18-19]。國外研究顯示，T-SPOT.TB對于頸部結(jié)核診斷靈敏度和特異度分別90.4%和70.5%[20]。國內(nèi)達(dá)到90.9%和93.75%，陽性率為90%[21]，本研究陽性率為70.1%，略低于文獻(xiàn)描述?？赡芘c一些患者入院前已接受過系列抗結(jié)核治療有關(guān)。T-SPOT或可成為輔助淋巴結(jié)結(jié)核診斷的重要參考指標(biāo)。

近年來，F(xiàn)NAC細(xì)胞學(xué)檢查因其結(jié)果的早期可用性，操作簡單易行性，以及創(chuàng)傷和并發(fā)癥的最小化，被認(rèn)為是一種對淺表腫塊價(jià)值較高的輔助診斷手段，使用愈益廣泛[22]。本研究結(jié)果顯示，US-FNAC檢查提示“淋巴結(jié)結(jié)核”，與術(shù)后的病理結(jié)果應(yīng)證符合，準(zhǔn)確率達(dá)到87.9%，且無一例血腫或感染發(fā)生?？紤]超聲引導(dǎo)的應(yīng)用，US-FNAC針尖的可見性保證吸取的標(biāo)本來自淋巴結(jié)病變組織，實(shí)時(shí)顯示出進(jìn)針的深度與位置，規(guī)避了血腫形成的可能，防止了病變部位膿腫產(chǎn)生對后續(xù)治療難度的影響，可作為早期初篩手段，與Balaji等[23]觀點(diǎn)相一致。

在施治過程中，以規(guī)范抗結(jié)核為基礎(chǔ)，結(jié)合中醫(yī)藥特色。遵循早期宜消，中期宜托宜透的原則。瘰疬初期，腫塊不紅不腫，堅(jiān)實(shí)不移，用中藥敷貼、超導(dǎo)、熏蒸技術(shù)配合院內(nèi)特色制劑化痰解凝方，軟堅(jiān)散結(jié)；至中期，腫塊融合成團(tuán)，皮色暗紅微熱，則配合特色制劑滋陰降火方，滋陰降火，托毒外出。本研究結(jié)果顯示，早期結(jié)節(jié)型淋巴結(jié)結(jié)核患者的預(yù)后最佳，部分患者可通過保守治療達(dá)到治愈。結(jié)節(jié)型淋巴結(jié)結(jié)核患者住院時(shí)間最短，平均僅（21.6±8.8）d。究其原因，在病變初期，淋巴結(jié)多為增殖性表現(xiàn)，藥物容易經(jīng)血液循環(huán)進(jìn)入淋巴結(jié)內(nèi)，起到殺菌散核的作用，而且此期的結(jié)核病變往往局限于淋巴結(jié)內(nèi)，手術(shù)切除可取得很好的效果，切口Ⅰ期愈合率高，復(fù)發(fā)率低。后期隨病情發(fā)展，原發(fā)灶內(nèi)的結(jié)核分枝桿菌可經(jīng)血行或沿淋巴管蔓延至其他部位，導(dǎo)致多個(gè)部位的病變，病變壞死物質(zhì)進(jìn)入到周圍的軟組織中，形成周圍結(jié)核性膿腫，破潰后形成潰瘍及竇道，局部或全身抗結(jié)核藥物難以進(jìn)入病灶，外科手術(shù)起到了不可替代的作用，目前手術(shù)治療已成為國內(nèi)外學(xué)者的共識[24-25]。手術(shù)時(shí)需注意以下幾點(diǎn)：①手術(shù)方式，不同分期的淋巴結(jié)結(jié)核需根據(jù)其病灶的范圍，受累淋巴結(jié)的程度采取對應(yīng)的手術(shù)方式，有助于徹底清除病灶及周圍衛(wèi)星灶，防止病變殘存引起復(fù)發(fā)；②手術(shù)時(shí)機(jī)，手術(shù)時(shí)機(jī)的擇定尤為重要，包括術(shù)前充分的基礎(chǔ)抗結(jié)核治療以及CT、MRI等影像學(xué)資料的術(shù)前評估，在清除病灶的同時(shí)，需最大程度保護(hù)重要解剖的完整性，以規(guī)避術(shù)后并發(fā)癥；③手術(shù)切口，部分淋巴結(jié)結(jié)核患者寒性膿腫范圍大，皮膚壞死，形成較大創(chuàng)面，另有患者病變后期膿腫破潰、竇道形成，出現(xiàn)多處散在皮損，手術(shù)過程中在清除病灶的同時(shí)需完成對創(chuàng)面、皮損的修復(fù)。手術(shù)治療只能縮短治療時(shí)間，不能代替抗結(jié)核藥物的化療，全程規(guī)范抗結(jié)核治療，術(shù)前、術(shù)后正確的抗結(jié)核藥物對于防止復(fù)發(fā)尤為關(guān)鍵。趙凱等[26]對127例外科手術(shù)治療患者療效的相關(guān)因素進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)多例復(fù)發(fā)患者均是術(shù)后未按時(shí)口服抗結(jié)核藥物。本研究中，1 034例手術(shù)患者，除膿腫切開引流術(shù)后創(chuàng)面開放換藥，其余切口Ⅰ期愈合率達(dá)到94.6%。且隨訪2年，復(fù)發(fā)率僅2.9%，明顯低于其他報(bào)道。淋巴結(jié)結(jié)核是一種最為常見的肺外結(jié)核，隨著耐藥結(jié)核分枝桿菌的增加，糖尿病患者及免疫抑制劑使用的增多，該病的發(fā)病率還會增加。如在疾病早期未能積極診治，液化破潰形成竇道后很難愈合，增加治療難度。所以臨床需加大對該病的重視，尤其關(guān)注其早期診斷及規(guī)范治療。