伴終末期腎病突發(fā)性聾患者的臨床特征及預(yù)后分析*

王剛 鄧國慶 梁俊濤 趙質(zhì)彬

突發(fā)性聾(簡稱突聾)在不同人群中均可發(fā)病，且近年來發(fā)病率有逐年上升的趨勢。突聾的病因及確切病理生理機(jī)制至今不明，國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為其可能的病因為微循環(huán)障礙、病毒感染、自身免疫性疾病、遺傳因素等[1,2]。終末期腎病(end-stage renal disease，ESRD)是各種不同病因引起的慢性腎臟病的終末階段，主要臨床表現(xiàn)為水電解質(zhì)紊亂、代謝產(chǎn)物潴留、酸堿平衡失調(diào)，導(dǎo)致各種器官功能障礙和并發(fā)癥的出現(xiàn)[3]。既往有文獻(xiàn)報道，ESRD患者在常規(guī)透析治療期間可出現(xiàn)慢性聽力損失，提示腎臟疾病與聽力損傷有密切聯(lián)系[4]。近年來，有研究者基于流行病學(xué)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，ESRD患者及慢性腎炎患者人群中突聾的發(fā)病率均明顯高于正常人群，后期相關(guān)的病例報道及小樣本臨床研究也證實了該現(xiàn)象[5,6]。目前關(guān)于伴ESRD突聾患者的臨床特征、治療和預(yù)后研究較少，故本研究擬通過回顧性分析近10年伴ESRD突聾患者的臨床資料，探討其臨床特征和聽力預(yù)后。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析2010年1月到2019年1月在海南省人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科住院治療的35例(37耳)伴ESRD突聾患者(ESRD組)的臨床資料，包括性別、年齡、耳側(cè)、突聾病程、耳鳴、眩暈及耳悶伴發(fā)率、高血壓、糖尿病、聽力損失程度、聽閾曲線類型和聽力預(yù)后。所有患者均符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2015年版的突聾診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②腎內(nèi)科診斷為慢性腎臟病第5期(終末期腎病)，即腎小球濾過率(GFR)<15 ml/min；③有完整的聽力學(xué)及其他臨床資料；④均排除外傷、藥物性聾、梅尼埃病、中耳病變及蝸后占位性病變等明確病因所致的聽力下降。以同期年齡和性別相匹配的不伴ESRD的突聾患者369例(380耳)為對照組(非ESRD組)。兩組患者的臨床資料詳見表1。

1.2治療方法 所有患者入院后完善三大常規(guī)、凝血功能及血生化等檢查無明顯異常，給予潑尼松片晨起頓服，1 mg/kg，最大劑量60 mg，每日1次，連用5日后劑量逐日減半，共計10天；銀杏葉提取物注射液87.5 mg+生理鹽水250 ml靜脈滴注每日一次，共計10天；甲鈷胺片80 mg口服，每日2次，共計10天；對于平坦型或全聾型患者加用巴曲酶5～10 U+生理鹽水250 ml靜脈滴注，隔日1次,首次劑量為10 U,隨后減半，共用3次，每次用前復(fù)查凝血功能，血纖維蛋白原低于1 g則停止用藥；ESRD組患者凝血功能異常則不用巴曲酶治療；在維持血液透析或腹膜透析治療期間，監(jiān)測每日尿量，常規(guī)治療4～5天后復(fù)查血小板及凝血功能。根據(jù)患者的體重及個體情況調(diào)整用藥，同時伴有高血壓、糖尿病的患者給予相應(yīng)治療，并在用藥期間監(jiān)測血壓、血糖，如果患者血糖或血壓波動較大，則立即停止口服激素，改用激素鼓室注藥治療(鼓室注射地塞米松5 mg/ml 0.4～0.5 ml，隔日1次，共注藥3次)。

1.3療效評估 所有患者治療期間每7天復(fù)查一次純音聽閾，出院時及治療結(jié)束后3個月再次復(fù)查純音聽閾，以治療結(jié)束后3個月聽力檢測結(jié)果作為療效評估依據(jù)。療效的評估標(biāo)準(zhǔn)[7]：痊愈(聽力恢復(fù)正?；蜻_(dá)患病前水平)、顯效(受損頻率聽力提高達(dá)30 dB以上)、有效(受損頻率聽力提高達(dá)15～30 dB)及無效(受損頻率聽力提高值低于15 dB)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 22.0版統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗，病例數(shù)較少時采用Fisher精確檢驗；P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者的臨床資料比較 由表1可見，兩組患者的性別、年齡、患耳側(cè)別、病程、耳鳴及耳悶的伴發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，ESRD組中眩暈伴發(fā)率以及高血壓病和糖尿病并發(fā)率高于非ESRD組(P<0.05)；ESRD組中輕度、中度和重度聽力損失者所占比例低于非ESRD組，重度和極重度聽力損失者所占比例高于非ESRD組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；ESRD組中低頻下降型比例低于非ESRD組患者，而全聾型比例高于非ESRD組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2兩組患者聽力療效比較 治療結(jié)束后3個月兩組患者痊愈率、有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而兩組的顯效率及總有效率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

表2 兩組患者療效比較(耳，%)

3 討論

近年來，慢性腎病的發(fā)病率逐年上升，ESRD患者的數(shù)量也不斷增加[4]。ESRD是一種影響各臟器功能的全身性疾病，該病本身及透析治療均可導(dǎo)致一系列并發(fā)癥，其中包括聽力損失[8,9]。

目前，關(guān)于ESRD患者患突聾的病因及具體發(fā)病機(jī)制尚未明確，既往研究分析可能與免疫學(xué)因素、尿毒癥性神經(jīng)病、耳毒性藥物的使用、電解質(zhì)紊亂、血液透析治療等因素有關(guān)[5,6]。耳蝸迷路和腎臟在解剖學(xué)、生理學(xué)、藥理學(xué)和病理學(xué)上均有許多相似之處，且由于兩者具有一定的抗原相似性，因而腎臟病變與聽力損傷可能具有部分相同的免疫學(xué)機(jī)制[9]。前期人體顳骨解剖發(fā)現(xiàn)，ESRD患者的耳蝸受損明顯，外毛細(xì)胞和螺旋神經(jīng)節(jié)細(xì)胞明顯減少[5, 10]；Rizvi等[11]發(fā)現(xiàn)ESRD透析患者的內(nèi)淋巴系統(tǒng)功能崩潰，大多數(shù)聽覺細(xì)胞和前庭感覺器官水腫和萎縮，功能受損明顯，這些解剖學(xué)發(fā)現(xiàn)有助于理解突聾的發(fā)病與ESRD的關(guān)系。Wu等[12]報道1例伴ESRD的高頻下降型突聾的患者，經(jīng)鼓室注藥治療3次后，聽力明顯改善；Makita等[13]報道6例因ESRD需長期透析的突聾患者，經(jīng)治療后有效率高達(dá)83%，但由于樣本量太少，結(jié)果可靠性不足。本研究共納入35例伴ESRD的突聾患者，樣本量相對較大，分析后發(fā)現(xiàn)，伴ESRD的突聾患者以重度和極重度聽力損失為主(64.86%)，眩暈伴發(fā)率較高(45.71%)，且43.24%患者聽閾曲線表現(xiàn)為全聾型。既往大多數(shù)研究者認(rèn)為重度、極重度突聾和全聾型突聾的發(fā)病機(jī)制可能與內(nèi)耳微血管病變、血栓栓塞或血栓形成有關(guān)[1]。有研究發(fā)現(xiàn)，與非ESRD患者相比，ESRD患者因長期透析導(dǎo)致的貧血、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、氧化應(yīng)激增加、鈣磷代謝異常等可加速動脈粥樣硬化的進(jìn)展，導(dǎo)致動脈管腔變硬、血管彈性下降及粥樣斑塊的形成致管腔狹窄[5]；當(dāng)以動脈粥樣硬化為核心的基礎(chǔ)病變發(fā)生在迷路動脈時，可導(dǎo)致迷路動脈血流灌注減少，甚至栓塞，繼而引起大面積的毛細(xì)胞損傷甚至死亡，導(dǎo)致嚴(yán)重的聽力損傷，患者聽閾曲線主要表現(xiàn)為全聾型[5, 13]；當(dāng)病變累及前庭供血動脈時，將會導(dǎo)致大面積前庭毛細(xì)胞損傷，出現(xiàn)前庭功能紊亂，患者可出現(xiàn)眩暈等癥狀。ESRD患者合并血管危險因素疾病(如：高血壓和糖尿病等)的比例更高[9]；本組對象中ESRD組中合并高血壓和糖尿病的患者比例明顯高于非ESRD組，進(jìn)一步驗證了既往的發(fā)現(xiàn)。合并高血壓或糖尿病的ESRD患者，由于長期血壓或血糖控制欠佳，迷路動脈血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生炎癥損傷，進(jìn)而導(dǎo)致動脈管壁受損，可逐漸發(fā)展為微血管病變，發(fā)生血管事件的風(fēng)險增加，一旦迷路動脈血栓形成或發(fā)生栓塞，通往內(nèi)耳的血流急劇減少甚至中斷，常規(guī)的擴(kuò)血管及改善微循環(huán)藥物難以擴(kuò)張已經(jīng)發(fā)生微血管病變的血管，其他藥物也難以通過血液循環(huán)到達(dá)內(nèi)耳發(fā)揮治療作用，內(nèi)耳毛細(xì)胞的損傷不能得到及時有效地的修復(fù)[3, 14]，這也可能是伴ESRD的突聾患者聽力損失較重且預(yù)后差的原因。

綜上所述，突聾伴ESRD的患者聽力損失往往較重且常伴有眩暈，聽閾曲線以全聾型為主，聽力預(yù)后較差。