完善醫(yī)?；饡?huì)計(jì)制度的思考

■高晶

規(guī)范有效的會(huì)計(jì)核算，能夠科學(xué)地對(duì)基金進(jìn)行管理，充分發(fā)揮出醫(yī)保基金的最大作用，保證參保人的利益以及醫(yī)?；鸬陌踩?、完整性。但是隨著醫(yī)療保障事業(yè)改革發(fā)展的快速推進(jìn)，2018 年實(shí)施的基金財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度薄弱之處日漸明顯，在若干方面已不能滿足核算要求，迫切需要加以補(bǔ)充、修訂和完善。

一、現(xiàn)行基金財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度存在的問(wèn)題

1.現(xiàn)有會(huì)計(jì)制度不能全面反映基金收支實(shí)際情況。

現(xiàn)行醫(yī)?；鸩捎玫氖鞘崭秾?shí)現(xiàn)制，只能反映基金當(dāng)期實(shí)際收入，不能反映基金是否應(yīng)收盡收；支出也只能反映實(shí)際撥付金額，不能反映參保人實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中應(yīng)由醫(yī)保基金支付部分，以及這些資金是否已經(jīng)足額支付等問(wèn)題，這樣就會(huì)形成管理漏洞，給領(lǐng)導(dǎo)決策提供錯(cuò)誤的信息，從而造成基金風(fēng)險(xiǎn)。

以實(shí)際收付作為會(huì)計(jì)核算的依據(jù)，還會(huì)導(dǎo)致基金征繳撥付工作中存在可人為操作的空間，費(fèi)用提前征收和待遇實(shí)際撥付滯后，財(cái)務(wù)報(bào)表反映的當(dāng)期收支數(shù)據(jù)與實(shí)際發(fā)生業(yè)務(wù)并不完全匹配，導(dǎo)致統(tǒng)籌基金存在“假結(jié)余、真赤字”的情況。

2.醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收對(duì)賬機(jī)制不順暢。

醫(yī)保基金需對(duì)醫(yī)保費(fèi)征收的全過(guò)程全環(huán)節(jié)進(jìn)行會(huì)計(jì)反映，會(huì)計(jì)核算涉及醫(yī)保、稅務(wù)、國(guó)庫(kù)和財(cái)政4 個(gè)部門，需經(jīng)過(guò)“參保單位銀行賬戶—國(guó)庫(kù)—財(cái)政專戶—醫(yī)保部門”記賬的流程，每個(gè)環(huán)節(jié)都涉及數(shù)據(jù)對(duì)賬和會(huì)計(jì)核算，否則不同系統(tǒng)、不同賬戶之間的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)和財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)就可能存在差異。但由于各部門在各環(huán)節(jié)對(duì)賬職責(zé)不清晰、對(duì)賬制度不健全、信息系統(tǒng)不兼容、數(shù)據(jù)共享不順暢、原始憑證傳遞不及時(shí)，經(jīng)常導(dǎo)致記賬、對(duì)賬、分賬難，一定程度上影響了會(huì)計(jì)核算的質(zhì)量。

3.部分業(yè)務(wù)基金會(huì)計(jì)核算不統(tǒng)一。

有些新出現(xiàn)的險(xiǎn)種實(shí)際執(zhí)行過(guò)程中會(huì)計(jì)核算方式不統(tǒng)一。一是長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)對(duì)于“基金單獨(dú)管理，?？顚Ｓ谩钡囊髮?shí)際執(zhí)行不統(tǒng)一，有的地區(qū)開設(shè)單獨(dú)銀行賬戶、單獨(dú)設(shè)立會(huì)計(jì)賬套，有的沒(méi)有單獨(dú)開設(shè)賬戶，且護(hù)理保險(xiǎn)基金未在基金決算中反映。二是現(xiàn)行基金財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度未涵蓋醫(yī)療救助和大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助基金會(huì)計(jì)核算的相關(guān)內(nèi)容。實(shí)際工作中，多數(shù)地區(qū)沒(méi)有單獨(dú)開設(shè)獨(dú)立賬戶核算。三是個(gè)人賬戶共濟(jì)使用的財(cái)務(wù)處理方式不統(tǒng)一，有的地區(qū)記入個(gè)人賬戶待遇支出，有的記入個(gè)人賬戶其他支出。四是醫(yī)院結(jié)余留用和醫(yī)保分擔(dān)超支部分核算辦法未明確，同時(shí)，醫(yī)院結(jié)余留用的資金可用于相關(guān)人員績(jī)效的做法，與“基金不得用于運(yùn)行費(fèi)用、財(cái)務(wù)費(fèi)用（含銀行手續(xù)費(fèi)）、管理費(fèi)用、興建改建辦公場(chǎng)所和支付人員經(jīng)費(fèi)”的要求不一致。

4.跨省異地就醫(yī)會(huì)計(jì)核算繁瑣。

目前跨省異地就醫(yī)采用的是先預(yù)付后清算，各省醫(yī)?；鹭?cái)政專戶全收全支的模式。清算資金實(shí)行省與省之間、省與地市之間雙向互撥互收，每月的資金流量和匯款筆數(shù)非常大，資金劃轉(zhuǎn)鏈條非常長(zhǎng)。各省與國(guó)家平臺(tái)之間、省與省之間、各省醫(yī)保部門與財(cái)政部門之間、省級(jí)與地市級(jí)醫(yī)保部門之間，都面臨對(duì)賬難、收款繁、反復(fù)沖銷記賬等問(wèn)題，不僅工作量大，還容易導(dǎo)致財(cái)政資金過(guò)度占用。

5.醫(yī)療保險(xiǎn)基金利息分配的問(wèn)題。

由于醫(yī)保支付鏈條長(zhǎng)，從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付醫(yī)保費(fèi)到醫(yī)?；鹬Ц叮嬖谥荛L(zhǎng)的時(shí)間差，造成業(yè)務(wù)賬和財(cái)務(wù)賬的會(huì)計(jì)期末基金數(shù)不同，銀行計(jì)算利息與醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)計(jì)算利息時(shí)的計(jì)息基數(shù)不同，導(dǎo)致銀行所計(jì)算的利息與醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)系統(tǒng)所計(jì)算的利息很難達(dá)到一致，年底財(cái)務(wù)賬中分配到統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶的利息金額就不準(zhǔn)確。

二、現(xiàn)存問(wèn)題的產(chǎn)生原因

主要原因有：一是2018 年國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革組建了國(guó)家醫(yī)療保障局，新成立的醫(yī)療保障局整合了過(guò)去分散在人社、衛(wèi)生和民政三個(gè)部門中對(duì)城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)保與生育保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合）以及醫(yī)療救助工作的管理職責(zé)，部門職能職責(zé)發(fā)生變化，各地在執(zhí)行制度的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)并提出了很多問(wèn)題，但是，基金會(huì)計(jì)制度并未及時(shí)更新。二是新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保的整合，生育保險(xiǎn)和職工醫(yī)保合并實(shí)施后，相關(guān)的表述和管理政策并非修改。三是2020年2 月黨中央、國(guó)務(wù)院印發(fā)了《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)》），明確了醫(yī)療保障制度未來(lái)10 年的改革發(fā)展路線圖，個(gè)人賬戶改革、支付方式改革、藥品招采的持續(xù)推進(jìn)都會(huì)帶來(lái)財(cái)務(wù)變革。四是政府會(huì)計(jì)制度自2019 年才開始采用權(quán)責(zé)發(fā)生制的政府綜合財(cái)務(wù)報(bào)告制度，權(quán)責(zé)發(fā)生制對(duì)于反映各級(jí)政府整體財(cái)務(wù)狀況、運(yùn)行情況和財(cái)政中長(zhǎng)期可持續(xù)性的實(shí)際借鑒經(jīng)驗(yàn)并不十分詳實(shí)。五是基金會(huì)計(jì)信息系統(tǒng)無(wú)法適應(yīng)會(huì)計(jì)核算和財(cái)務(wù)管理的現(xiàn)實(shí)需求。比較側(cè)重于報(bào)賬功能，忽視管理功能，所涵蓋的內(nèi)容過(guò)于簡(jiǎn)單，無(wú)法實(shí)現(xiàn)會(huì)計(jì)數(shù)據(jù)與業(yè)務(wù)的共享。

三、改革思路與建議

1.探索構(gòu)建以收付實(shí)現(xiàn)制和權(quán)責(zé)發(fā)生制為“雙基礎(chǔ)”的會(huì)計(jì)核算體系。

逐步建立以收付實(shí)現(xiàn)制和權(quán)責(zé)發(fā)生制相結(jié)合為會(huì)計(jì)核算基礎(chǔ)，能夠全面系統(tǒng)地反映醫(yī)?；鹫w運(yùn)營(yíng)情況的基金會(huì)計(jì)體系。對(duì)同一經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)采用收付實(shí)現(xiàn)制和權(quán)責(zé)發(fā)生制同時(shí)記賬核算的平行記賬法，使醫(yī)?；鸬呢?cái)務(wù)信息質(zhì)量更全面、立體、可用。以收付實(shí)現(xiàn)制為基礎(chǔ)編制基金決算報(bào)告，反映基金實(shí)際收支情況，以權(quán)責(zé)發(fā)生制為基礎(chǔ)編制基金財(cái)務(wù)報(bào)告，反映應(yīng)收應(yīng)付基金實(shí)際結(jié)余情況，為預(yù)算執(zhí)行的階段性跟蹤數(shù)據(jù)編制提供可能性。

2.完善基金征收對(duì)賬制度。

建立完善醫(yī)保、稅務(wù)、財(cái)政部門征收對(duì)賬機(jī)制，明確各部門職責(zé)，細(xì)化各征收環(huán)節(jié)對(duì)賬流程，確保征繳流程順暢，各部門、各系統(tǒng)數(shù)據(jù)傳遞完整、準(zhǔn)確和及時(shí)。實(shí)現(xiàn)各部門核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)共享、互通互聯(lián)，提供包括繳費(fèi)人數(shù)、繳費(fèi)基數(shù)、應(yīng)繳保費(fèi)、實(shí)繳保費(fèi)、財(cái)政專戶余額、支出戶余額等內(nèi)容的相關(guān)數(shù)據(jù)信息，為完善醫(yī)保費(fèi)籌集、支付管理提供技術(shù)支撐，確保會(huì)計(jì)核算及時(shí)準(zhǔn)確。

3.及時(shí)修訂醫(yī)?；饡?huì)計(jì)制度。

一是根據(jù)機(jī)構(gòu)改革后醫(yī)療保障部門的新職責(zé)及日常工作中的意見(jiàn)建議，制定出臺(tái)統(tǒng)一的醫(yī)療保障基金會(huì)計(jì)制度。刪除原制度中關(guān)于新農(nóng)合基金、城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸬扰f的表述，明確新業(yè)務(wù)如長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)、醫(yī)療救助、個(gè)人賬戶共濟(jì)等會(huì)計(jì)核算辦法的指導(dǎo)意見(jiàn)。二是合理設(shè)置收支明細(xì)科目，以便有效分析基金運(yùn)行情況。如由于生育保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)的支撐能力相差懸殊，針對(duì)目前生育保險(xiǎn)收入并入職工醫(yī)保不單獨(dú)核算，生育保險(xiǎn)待遇支出列為職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金二級(jí)科目核算的情況，建議仍保留生育保險(xiǎn)基金的收支明細(xì)核算，以便分析合并實(shí)施后基金的運(yùn)行情況。

4.改革異地就醫(yī)資金清算模式。

開設(shè)跨省異地就醫(yī)專門的直接結(jié)算國(guó)家備付金基金賬戶，直接與國(guó)家平臺(tái)進(jìn)行清算，省與省之間不再采用全收全付的清算模式。各省每月僅向國(guó)家備付金賬戶撥付或接受一筆最終清算款，從而減少收付款及對(duì)賬工作量，也減少財(cái)政資金的占用，減化明細(xì)核算工作量，減少財(cái)務(wù)對(duì)賬出錯(cuò)的風(fēng)險(xiǎn)。

5.加強(qiáng)基金會(huì)計(jì)核算信息化建設(shè)。

加快對(duì)當(dāng)前醫(yī)?；饡?huì)計(jì)核算系統(tǒng)的改進(jìn)升級(jí)，實(shí)現(xiàn)與財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)軟件的核算機(jī)制相統(tǒng)一，在同步同標(biāo)準(zhǔn)下進(jìn)行核算，讓數(shù)據(jù)的處理標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化。