深圳市孕產(chǎn)婦羊水栓塞病例回顧與質(zhì)量控制分析

劉慧敏，周 潔，王 紅

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳市婦幼保健院，廣東 深圳 518028)

羊水栓塞是指孕婦在分娩過程中羊水內(nèi)容物進(jìn)入母體血液循環(huán)系統(tǒng)之后，出現(xiàn)腎衰竭、過敏性休克、肺栓塞、猝死、彌散性血管內(nèi)凝血等分娩并發(fā)癥[1]。羊水栓塞是導(dǎo)致孕婦死亡的重要因素之一，盡管其發(fā)生率極低，但是一旦出現(xiàn)死亡率高達(dá)61%[2]。因此，羊水栓塞的早期識別成為影響孕產(chǎn)婦死亡防控的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。由于羊水栓塞的發(fā)生、發(fā)展是一個極其復(fù)雜的臨床過程，臨床表現(xiàn)多種多樣，且羊水栓塞的診斷目前尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，沒有及時的、特異性的檢驗或檢查結(jié)果用于確診。對于與其他急危重疾病同時發(fā)生時的非羊水栓塞病例，進(jìn)行明確診斷更加困難，回顧性分析人口登記數(shù)據(jù)得出的發(fā)病率為(5.5～6.1)/10萬，則明顯偏高[3]。因此，如何早期快速、準(zhǔn)確識別羊水栓塞，降低羊水栓塞的發(fā)病風(fēng)險，提高羊水栓塞的搶救成功率，是當(dāng)前羊水栓塞相關(guān)研究非常關(guān)注的內(nèi)容。為此，本研究對深圳市助產(chǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)于2014—2017年診斷為羊水栓塞的67例產(chǎn)婦的病歷資料進(jìn)行質(zhì)控，為規(guī)范羊水栓塞的診斷及降低羊水栓塞導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于2014年10月1日至2017年9月30日深圳市婦幼保健管理信息系統(tǒng)上報的羊水栓塞病例，調(diào)查內(nèi)容來源于深圳市孕產(chǎn)婦死亡個案卡和分娩醫(yī)院的住院病歷，醫(yī)院包括了市、區(qū)兩級助產(chǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括綜合醫(yī)院、婦幼保健院及其他衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入的民營助產(chǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。深圳市婦幼保健管理信息系統(tǒng)最終上報羊水栓塞病例共67例。

1.2 羊水栓塞診斷標(biāo)準(zhǔn)

羊水栓塞的診斷依據(jù)：產(chǎn)時或產(chǎn)后短時間內(nèi)，出現(xiàn)以下典型臨床表現(xiàn)：①血壓驟降或心臟驟停；②急性缺氧，出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺或呼吸停止；③排除宮縮乏力、產(chǎn)后出血繼發(fā)的彌漫性血管內(nèi)凝血功能障礙[4]。需要與其他可能引起以上癥狀的圍產(chǎn)期并發(fā)癥相鑒別。

1.3 調(diào)查問卷

采用自行設(shè)計的孕產(chǎn)婦羊水栓塞調(diào)查表。調(diào)查內(nèi)容包括：孕產(chǎn)婦的基本情況、既往病史及生育情況、本次妊娠及門診就診情況、住院診療經(jīng)過、救治情況、相關(guān)實驗室指標(biāo)、羊水栓塞的診斷是否成立、羊水栓塞的救治是否及時。根據(jù)羊水栓塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)，查閱所有個案資料，包括原始病歷復(fù)印件和相關(guān)記錄資料，經(jīng)過2名深圳市、區(qū)兩級孕產(chǎn)婦死亡評審專家小組成員現(xiàn)場評審羊水栓塞診斷是否成立及診斷依據(jù)。由調(diào)查員將病例信息和評審結(jié)論填寫至調(diào)查問卷中。評審專家作為質(zhì)控員，在每份調(diào)查表填寫結(jié)束后全面回顧和檢查，若有空缺、遺漏，及時與調(diào)查員進(jìn)行溝通和確認(rèn)，及時補(bǔ)填，以確保數(shù)據(jù)及資料的可靠性與準(zhǔn)確性。

1.4 數(shù)據(jù)錄入

數(shù)據(jù)錄入人員在錄入調(diào)查問卷前對問卷進(jìn)行統(tǒng)一編碼，采用Epidata 3.1雙人錄入。為確保數(shù)據(jù)錄入的準(zhǔn)確性，在數(shù)據(jù)錄入完成后進(jìn)行邏輯檢查，發(fā)現(xiàn)有邏輯錯誤時查看原始資料進(jìn)行更正，以保證數(shù)據(jù)的真實性。采用Excel 2007軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行整理。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 16.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，對分類資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比等指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計描述，分類變量的比較采用卡方檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 羊水栓塞孕產(chǎn)婦的社會人口學(xué)特征

發(fā)生羊水栓塞的孕產(chǎn)婦共67例，其中25～34歲43例，占64.18%；35歲及以上21例，占31.34%；戶籍類型中，暫住的戶籍人口50例，占74.63%；深圳戶籍12例，占17.91%；高中或中專文化程度者33例，占49.25%；家庭平均月收入在6 001～10 000元者最多，為40例，占59.70%，見表1。

表1 67例羊水栓塞孕產(chǎn)婦的社會人口學(xué)特征Table 1 Socio-demographic characteristics of 67 pregnant women with amniotic fluid embolism

2.2 調(diào)查病例的評審結(jié)果

根據(jù)調(diào)查結(jié)果符合羊水栓塞診斷的病例46例，作為羊水栓塞組；不符合羊水栓塞診斷的病例21例，作為非羊水栓塞組，符合率為68.66%。非羊水栓塞組排他性診斷主要為9例產(chǎn)后出血(包括宮縮乏力、軟產(chǎn)道損傷)，其次為1例子癇前期、1例空氣栓塞和1例產(chǎn)后循環(huán)衰竭；有3例雖然有一過性嗆咳、胸悶或寒戰(zhàn)等自覺癥狀，但無心肺功能障礙及凝血功能的改變，因而診斷羊水栓塞的證據(jù)不足；有1例陽性體征不符合；其余5例診斷證據(jù)不足，包括血涂片檢查尋找羊水成份等輔助檢查資料與臨床表征不一。

2.3 孕期保健及分娩方式

羊水栓塞組初產(chǎn)婦9例，占19.57%，經(jīng)產(chǎn)婦37例，占80.43%；非羊水栓塞組產(chǎn)婦也以經(jīng)產(chǎn)婦居多。羊水栓塞組產(chǎn)前檢查≥5次者26例，占56.52%，未產(chǎn)前檢查者1例，非羊水栓塞組為2例。羊水栓塞組剖宮產(chǎn)29例，占63.04%，自然分娩11例，占23.91%，陰道助產(chǎn)6例，占13.04%；非羊水栓塞組也以剖宮產(chǎn)居多，其次是自然陰道分娩。羊水栓塞組無孕期并發(fā)癥和有1種并發(fā)癥者各有18例，共占78.26%，有2種及以上并發(fā)癥者10例，占21.74%；孕期合并癥占76.09%，其次是有2種及以上的合并癥。非羊水栓塞組無孕期并發(fā)癥和無孕期合并癥的例數(shù)均最多。羊水栓塞組和非羊水栓塞組孕產(chǎn)婦在孕期并發(fā)癥方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 羊水栓塞組和非羊水栓塞組的孕期保健及分娩方式比較[n(%)]Table 2 Comparison of maternal health care and delivery methods between amniotic embolism group and non-amniotic embolism group[n(%)]

2.4 確診羊水栓塞病例的醫(yī)療處理與轉(zhuǎn)歸情況

根據(jù)確診羊水栓塞病例在不同醫(yī)療處理下的妊娠結(jié)局，分為治愈者和死亡組，如表3所示，在診療經(jīng)過中，兩組使用催產(chǎn)素的構(gòu)成比均很大。在搶救過程中，死亡組心肺復(fù)蘇、氣管插管和子宮切除的構(gòu)成比高于治愈組，采取輸血和轉(zhuǎn)ICU的構(gòu)成比接近。兩組大部分都啟動了院內(nèi)急救小組。治愈與死亡病例在人工破膜、心肺復(fù)蘇、氣管插管和啟動院內(nèi)急救小組方面差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表3 羊水栓塞孕產(chǎn)婦的醫(yī)療處理與轉(zhuǎn)歸情況比較[n(%)]Table 3 Comparison of medical treatment and transfer of pregnant women with amniotic fluid embolism[n(%)]

3 討論

3.1 鑒別羊水栓塞診斷能力不足，重點加強(qiáng)與產(chǎn)后出血的鑒別

羊水栓塞是全球范圍內(nèi)的醫(yī)學(xué)難題，缺乏可預(yù)見性，而且病情又極為兇險，一旦發(fā)生死亡率極高[5]。診斷結(jié)果主要依據(jù)臨床表現(xiàn)和排除診斷[6]。2014—2017年深圳市助產(chǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共上報了67例羊水栓塞，羊水栓塞發(fā)生率為10.19/10萬，而本研究結(jié)果顯示，有21例為非羊水栓塞，質(zhì)控后計算羊水栓塞發(fā)生率為7.00/10萬，低于回顧性研究報告結(jié)果，高于全國羊水栓塞的發(fā)病率(1.9～4.4)/10萬[7]，可能與缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。大部分被誤診為羊水栓塞病例的原因是與產(chǎn)后出血的鑒別不足，需要加強(qiáng)病因和實驗室檢查結(jié)果的鑒別。本研究顯示羊水栓塞確診病例存在產(chǎn)后出血量與凝血因子消耗不成比例的特點。還有一小部分為一過性的癥狀與體征，診斷依據(jù)不充分，不排除肌注催產(chǎn)素、麻醉等所致。由此可見，為避免過度診斷的風(fēng)險，需要積極開展羊水栓塞診斷與防治的專題培訓(xùn)，提高?？凭戎吾t(yī)護(hù)人員的診療技能；及時對羊水栓塞等產(chǎn)科危重癥進(jìn)行評審與反饋，減少羊水栓塞誤診率，提高搶救成功率。

3.2 提高重點人群的孕期保健意識，警惕有并發(fā)癥的孕產(chǎn)婦

本研究67例羊水栓塞孕產(chǎn)婦以暫住人口為主，占比達(dá)74.63%，這與深圳市以外來人口為主有關(guān)；學(xué)歷以高中或中專水平的占比最高；25～34歲的孕產(chǎn)婦占64.18%。僅有近56%的孕產(chǎn)婦進(jìn)行了5次及以上的孕期檢查，提示孕期保健意識仍有待加強(qiáng)，更應(yīng)該加強(qiáng)育齡期婦女，尤其是非戶籍人口的孕期保健意識。本研究發(fā)現(xiàn)，羊水栓塞組與非羊水栓塞組均以經(jīng)產(chǎn)婦為主，剖宮產(chǎn)的比例居多，并且大部分沒有合并癥，統(tǒng)計分析也未見有差別。而孕期有并發(fā)癥者較容易發(fā)生羊水栓塞，與相關(guān)的研究結(jié)果相符合[8-9]。原因是這些疾病增加了羊膜腔壓力、子宮開放血竇面積及出血量、子宮及宮頸裂傷的風(fēng)險。因此，對于存在并發(fā)癥的孕產(chǎn)婦需要提高警惕。

3.3 采取綜合救治減少不良結(jié)局發(fā)生，避免過度的產(chǎn)科干預(yù)

羊水栓塞發(fā)病具有不可預(yù)見性，發(fā)生時對醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治水平的要求較高，需要及時采取搶救措施。雖然通過采取心肺復(fù)蘇、氣管插管和子宮切除，可以提高羊水栓塞的搶救率，但是一旦發(fā)生心肺功能衰竭，羊水栓塞搶救的成功率顯著下降[10]。所以，如何準(zhǔn)確識別病情轉(zhuǎn)變的節(jié)點、減緩羊水栓塞的進(jìn)展至關(guān)重要。在快速診斷后，采取多學(xué)科團(tuán)隊的及時救治對于改善羊水栓塞母兒預(yù)后影響極大，能夠有效降低孕產(chǎn)婦羊水栓塞的死亡率[11-12]。因此，為降低羊水栓塞的不良結(jié)局發(fā)生，應(yīng)建立一支多學(xué)科的搶救團(tuán)隊，及時采取積極有效的搶救措施，同時健立健全“互聯(lián)網(wǎng)+”相關(guān)病種的孕產(chǎn)婦危重癥監(jiān)控救治網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。相關(guān)研究顯示，催產(chǎn)素使用不當(dāng)會增加羊水栓塞的發(fā)病風(fēng)險[13-14]。羊水栓塞孕婦治愈組和死亡組使用催產(chǎn)素的構(gòu)成比均較大，因此，需要嚴(yán)格把握催產(chǎn)素的操作指征，不宜過度縮短產(chǎn)程，防止誘發(fā)羊水栓塞。其中羊水栓塞死亡組行人工破膜操作的構(gòu)成比低于治愈組，如果人工破膜前嚴(yán)格掌握其操作指征和禁忌證，在宮縮間歇時進(jìn)行，減少因微小血管的損傷導(dǎo)致羊水不斷進(jìn)入血液循環(huán)的可能性，對羊水栓塞的預(yù)后有利。

綜上所述，盡管羊水栓塞的診斷和治療經(jīng)驗有限，本研究通過質(zhì)控手段回顧性分析了上報的67例羊水栓塞的病例，為及時、正確診治羊水栓塞，降低孕產(chǎn)婦死亡率提供了一定的詢證依據(jù)。對于羊水栓塞的診斷與干預(yù)，首先，要提高重點人群的孕期保健意識，警惕有并發(fā)癥的孕產(chǎn)婦；其次，積極開展救治人員關(guān)于羊水栓塞診斷與防治的專題培訓(xùn)等，及時對羊水栓塞病例進(jìn)行評審與反饋，減少羊水栓塞誤診率，提高搶救成功率；最后，提高助產(chǎn)機(jī)構(gòu)的綜合救治能力，建立多學(xué)科的搶救團(tuán)隊，及早啟動多學(xué)科協(xié)同救治，并且規(guī)范產(chǎn)科干預(yù)手段，有效減少不良結(jié)局的發(fā)生，提高孕產(chǎn)婦搶救成功率。

致謝：本研究得到了深圳市孕產(chǎn)婦死亡評審專家小組和市、區(qū)兩級11家婦幼保健院的大力支持，在此感謝蘇放明教授(深圳市醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科專業(yè)委員會)、折瑞蓮教授(深圳市人民醫(yī)院)、趙衛(wèi)華教授(深圳市第二人民醫(yī)院)、于琳教授(北京大學(xué)深圳醫(yī)院)、樊尚榮教授(北京大學(xué)深圳醫(yī)院)、任利容教授(深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院)和各區(qū)婦幼保健院婦女保健科科主任。