區(qū)域性孕產(chǎn)婦救治中心圍產(chǎn)期輸血情況的調(diào)查

周 燕，仲曉玲，盧先艷，王志群，戴毅敏

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 1.婦產(chǎn)科；2.輸血科，江蘇 南京 210008)

近年來，我國血源供需矛盾逐漸凸顯[1]。合理用血、通過各種方法盡可能降低輸血風(fēng)險(xiǎn)及避免不必要的輸血一直是世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)和政府部門提倡的做法[2-3]。最新研究表明，在中國約1/3的輸血治療屬于過度使用，以手術(shù)科室尤為明顯，手術(shù)科室用血是用血管理質(zhì)控的主要目標(biāo)[4]。作為手術(shù)科室，產(chǎn)科的輸血治療是避免孕產(chǎn)婦死亡、降低嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生不可或缺的重要手段，一旦用血，緊急且量大，難以限制。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，需要使用4IU以上大量紅細(xì)胞(red blood cell，RBC)輸注的孕產(chǎn)婦為每萬次分娩53～80人，占用血總?cè)藬?shù)的近一半[5-7]。另一方面，孕產(chǎn)婦圍分娩期接受輸血治療的比例總體上又很低，僅占分娩人數(shù)的0.1%～1.9%[7]；無論是發(fā)達(dá)國家還是發(fā)展中國家，RBC使用量也僅占總輸血量的3.5%～3.8%[8]，不是醫(yī)療機(jī)構(gòu)中用血的主要人群，給輸血的質(zhì)控管理帶來困難。本研究擬通過調(diào)查當(dāng)前區(qū)域性高危孕產(chǎn)婦救治中心的用血情況，評(píng)價(jià)用血量和用血效果，幫助血源管理醫(yī)護(hù)人員認(rèn)識(shí)產(chǎn)科用血的疾病情況，為今后合理用血管理工作提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2013年1月1日至2019年12月31日在南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院妊娠滿28周以上的住院分娩孕婦作為研究對(duì)象，排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠未滿28周流產(chǎn)；②未在我院分娩；③臨床資料不全。輸血治療定義為RBC單獨(dú)輸注，或與其他成分血一同輸注，包括血小板、冷沉淀和(或)血漿，但不包括單獨(dú)接受血小板或冷沉淀或血漿治療者。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料收集

本文采用回顧性調(diào)查研究方法，從電子病例系統(tǒng)中查詢圍產(chǎn)期輸血治療者的臨床資料，收集①孕婦一般特征：年齡、分娩孕周、分娩方式、和母體結(jié)局。②妊娠合并癥和并發(fā)癥的發(fā)病情況，包括HELLP(hemolysis,elevated liver enzymes,and low platelet count)綜合征、妊娠期急性脂肪肝、羊水栓塞、胎盤早剝、胎盤植入疾病、前置胎盤、多胎、巨大兒、羊水過多、疤痕子宮、重度子癇前期、產(chǎn)后出血，以及妊娠合并血液系統(tǒng)疾病、自身免疫病共14種妊娠合并癥-并發(fā)癥。其中，本研究的產(chǎn)后出血是指無上述妊娠合并癥和并發(fā)癥孕婦發(fā)生的產(chǎn)后出血；血液系統(tǒng)疾病包括貧血、兩系、三系減少、骨髓異常增生綜合征、凝血因子缺乏、低纖維蛋白原血癥、淋巴瘤及其他惡性腫瘤，自身免疫病包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡、抗磷脂綜合征、干燥綜合征等。③成分輸血量：妊娠滿28周至出院之前輸注的RBC量、血小板、冷沉淀和(或)血漿。④圍產(chǎn)期輸血：指分娩前1周內(nèi)至此次分娩出院前接受輸血治療。⑤效果評(píng)價(jià)指標(biāo)：輸血治療者出院前的血紅蛋白(hemoglobin，Hb)水平。

1.2.2 分析內(nèi)容

調(diào)查導(dǎo)致圍產(chǎn)期輸血的主要病種分布，各病種輸血率、輸血構(gòu)成比、輸血量和輸血時(shí)機(jī)，評(píng)價(jià)大量輸血者成分輸血情況，分析不同分娩方式與出院前Hb水平的關(guān)系，出院前Hb≥100g/L患者產(chǎn)后輸血指征。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況

2013年1月1日至2019年12月31日期間我院分娩總數(shù)44 874人，需要輸血治療者804例(1.8%)，其中剖宮產(chǎn)554人(68.9%)，陰道分娩250人(31.1%)；孕婦年齡27～34歲，中位年齡30歲；分娩孕周35.3～39.4周，中位分娩孕周37.6周；無因血源缺乏導(dǎo)致死亡病例。804例輸血患者RBC總量為3 940.0IU，血漿287 950mL，血小板265個(gè)治療量，冷沉淀1 626.3IU。

2.2 各病種輸血率和輸血量的構(gòu)成

44 874例孕產(chǎn)婦合并上述14個(gè)合并癥-并發(fā)癥的病種共24 104例(占53.7%)，輸血人數(shù)最多的前3個(gè)病種是產(chǎn)后出血、前置胎盤和胎盤植入疾病，占輸血總?cè)藬?shù)的53.5%(430人)；單病種輸血率最高的3個(gè)病種分別是羊水栓塞(100.0%)、妊娠期急性脂肪肝(61.1%)和胎盤植入疾病(44.2%)；其中人均輸血量≥4IU的病種是羊水栓塞、HELLP綜合征、胎盤植入疾病，見表1。RBC輸注量最大的前3個(gè)病種是前置胎盤、胎盤植入疾病和產(chǎn)后出血，RBC輸注量共計(jì)2 223.5IU，占總RBC輸注量的56.4%，見圖1。

表1 各病種圍產(chǎn)期RBC輸注情況分析[M(P25～P75),n(%)]Table 1 Analysis of condition of perinatal RBC transfusion in each disease[M(P25～P75)，n(%)]

圖1 圍產(chǎn)期各病種輸注RBC總量(IU)Fig.1 Total volume of perinatal RBC transfusion in each disease(IU)

2.3 輸血時(shí)機(jī)分析

分娩前7天內(nèi)需要輸血180人(22.4%)，以血液系統(tǒng)疾病(66人，62.9%)和自身免疫病(6人，33.3%)等內(nèi)科疾病為主；產(chǎn)后24h內(nèi)需要輸血603人(75.0%)，以羊水栓塞(4人，100.00%)、胎盤植入疾病(93人，87.7%)、胎盤早剝(25人，83.3%)和產(chǎn)后出血(144人，81.8%)等產(chǎn)科危急重癥為主；而產(chǎn)后24h后需輸血者144人(17.9%)，以HELLP綜合征(5人，55.6%)、妊娠期急性脂肪肝(5人，45.5%)、自身免疫病(6人，33.3%)為主。其中僅有10人(1.2%)在圍產(chǎn)期產(chǎn)前-產(chǎn)時(shí)-產(chǎn)后均需要輸血，且出院前Hb均<100g/L，仍以血液系統(tǒng)疾病和自身免疫病等內(nèi)科疾病為主，見圖2。

圖2 圍產(chǎn)期輸注RBC時(shí)機(jī)分析Fig.2 Analysis of timing of perinatal RBC transfusion

2.4 大量輸血患者輸血成分的合理性

輸RBC量≥4IU者和≥10IU者分別為364例(45.2%)、90例(11.2%)，前3位病種均為羊水栓塞、HELLP綜合征和胎盤植入疾病。不同大量輸血的孕產(chǎn)婦出院前Hb分別為(95.0±16.9)g/L和(97.2±18.1)g/L，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-1.101，P>0.05)。輸注RBC≥10IU的90例孕產(chǎn)婦中，輸注RBC、血漿、血小板和冷沉淀的總量分別為：1 336.0IU、110 525mL、106個(gè)治療量、931.3IU，其中輸注RBC∶血漿∶血小板比例[9]為1.3∶1.0∶1.0。

2.5 紅細(xì)胞輸注量合理性的分析

分析804例輸血患者出院前Hb情況發(fā)現(xiàn)，出院前Hb≥70g/L、≥80g/L、≥90g/L、≥100g/L者分別為774人(96.3%)、631人(78.5%)、444人(55.2%)和278人(34.6%)。有一半以上的前置胎盤和胎盤植入疾病孕產(chǎn)婦出院前Hb≥100g/L。進(jìn)一步分析不同分娩方式孕婦出院前Hb情況發(fā)現(xiàn)，出院前Hb≥70g/L者，陰道分娩和剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦所占比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.073，P>0.05)，但Hb≥80g/L、≥90g/L和≥100g/L者中，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦均明顯多于陰道分娩者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為27.349，45.574、62.733，P<0.01)，見圖3。

注：*陰道分娩組與剖宮產(chǎn)組比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。圖3 不同分娩方式孕婦出院前Hb情況分析Fig.3 Analysis of Hb condition before discharge for different delivery modes

進(jìn)一步分析出院前Hb≥100g/L患者的產(chǎn)后輸血原因，剔除其中僅分娩前7天內(nèi)需要輸血18例，260例產(chǎn)后需要輸血，其中21例同時(shí)輸注術(shù)前自體備血，1例為雙胎，8例為前置胎盤，12例為胎盤植入疾病。對(duì)急性大出血量、Hb水平和凝血功能障礙3種輸血原因分析發(fā)現(xiàn)，216人(83.1%)因產(chǎn)后6h內(nèi)急性大出血輸注RBC，26人(10.0%)產(chǎn)后根據(jù)Hb水平輸注RBC，18人(6.9%)因產(chǎn)科危急重癥導(dǎo)致凝血功能障礙而輸注RBC，見表2。

表2 出院前Hb≥100g/L患者產(chǎn)后輸血原因[n(%)]Table 2 Reasons of postpartum transfusion in patients with Hb≥100g/L before discharge[n(%)]

3 討論

本研究通過對(duì)單中心數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在區(qū)域性高危孕產(chǎn)婦救治中心，圍產(chǎn)期輸血率為1.8%，位于現(xiàn)有報(bào)道的人群輸血率的上限[7]；輸血量的前3位病種是前置胎盤、胎盤植入疾病和產(chǎn)后出血，超過40%的孕婦需要使用≥4IU RBC，達(dá)到WHO制定的孕產(chǎn)婦嚴(yán)重并發(fā)癥的標(biāo)準(zhǔn)[2]，與以往研究具有可比性，但比例更高，反應(yīng)了孕產(chǎn)婦救治中心的特征。此外，有1/3的產(chǎn)婦出院前Hb超過100g/L，進(jìn)一步分析其產(chǎn)后輸血原因，加強(qiáng)剖宮產(chǎn)中大量輸血的血源管理是今后輸血質(zhì)控改進(jìn)的方向。

3.1 圍產(chǎn)期大量輸血的合理性

大量輸血的概念來自創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)，是指24h內(nèi)輸注≥10IU RBC，通過建立大量輸血流程，將RBC、血漿和血小板等成分血，以及氨甲環(huán)酸、凝血酶原復(fù)合物等藥物成分按照最近似全血比例配比輸注，挽救難治性出血者的生命。但當(dāng)前大量輸血流程啟動(dòng)時(shí)機(jī)和各成分血輸注比例尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，可能影響救治效果；短時(shí)間內(nèi)提供大量成分血對(duì)輸血科和檢驗(yàn)科均是巨大的挑戰(zhàn)，能及時(shí)有效完成大量輸血流程也被認(rèn)為是醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的體現(xiàn)[10]。近年來，產(chǎn)科大量輸血使用率逐年增加，這與孕婦高齡及以往高剖宮產(chǎn)率的增加相關(guān)，需要引起更多的關(guān)注[6]。本研究中，大量輸血治療者占11%，占前兩位的羊水栓塞和HELLP綜合征均是以原發(fā)性出凝血功能障礙為特征的妊娠并發(fā)癥，但用血總量占比不高；而位于第3位的胎盤植入疾病，1/5孕婦需要大量輸血，用血總量位于第2位，且一半以上的胎盤植入疾病孕產(chǎn)婦出院前Hb≥100g/L，提示存在潛在的不合理輸血，應(yīng)該受到高度重視。此外，我們也發(fā)現(xiàn)，大量輸血者中輸注RBC∶血漿∶血小板的比高于1∶1∶1，也與他人研究結(jié)果一致[6,9]，其可能原因?yàn)椋孩賀BC輸注偏多；②血漿、血小板等成分血源供應(yīng)不足，但研究中出院前Hb均值達(dá)到97.2g/L，提示輸注RBC過多可能是主要問題，而具體原因則需要在個(gè)案評(píng)審中獲得認(rèn)識(shí)。因此，我們應(yīng)加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)科大量輸血病種的認(rèn)識(shí)，積極加入到特殊病種的救治，及時(shí)提供合理而充足的血源，并開展產(chǎn)科相關(guān)血源管理的研究。

3.2 圍產(chǎn)期限制性輸血指征

通常，Hb水平是限制RBC輸注最直觀的指標(biāo)[11]，在我國行業(yè)規(guī)范中，Hb<60g/L是內(nèi)科輸血指征，Hb>100g/L幾乎不輸血[9,11]。本研究中產(chǎn)后Hb超過100g/L者的比例處于較高水平，尤其是剖宮產(chǎn)者，出院前的Hb水平顯著高于陰道分娩者，是用血管理的重點(diǎn)人群。在外科手術(shù)中輸血的起始原因常常是圍手術(shù)期緊急糾正失血導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定而不是Hb，然后是相對(duì)平緩地對(duì)組織缺血及貧血的糾正，在本研究中分析出院前Hb≥100g/L患者產(chǎn)后輸血原因也發(fā)現(xiàn)，83.1%的患者因急性大出血輸血，僅10.0%是根據(jù)Hb水平輸血。多項(xiàng)研究證明，根據(jù)Hb水平和患者的基礎(chǔ)情況進(jìn)行限制性輸血的策略能減少外科手術(shù)人群的輸血量，但并不增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，被認(rèn)為具有重要的推廣價(jià)值，但在產(chǎn)科人群中目前僅有一項(xiàng)針對(duì)產(chǎn)后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者的限制性輸血臨床對(duì)照研究，值得注意的是，該研究中將產(chǎn)后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者的限制性輸血Hb上限設(shè)定在70g/L，遠(yuǎn)高于內(nèi)科輸血行業(yè)規(guī)范；為了改善疲乏等不適，仍有13%的產(chǎn)婦因疲乏、心慌等健康質(zhì)量原因要接受輸血治療[12]，說明產(chǎn)科人群與一般內(nèi)科、外科人群不同，需要引起額外的關(guān)注。

3.3 積極開展圍產(chǎn)期血源管理

血源管理是新近引入的理念，其目的是將關(guān)注點(diǎn)從單純減少成分血輸注到利用多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理改善患者的結(jié)局，管理內(nèi)容包括對(duì)孕產(chǎn)婦貧血和全身營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行管理從而維持較高的Hb水平，采用多種圍手術(shù)期止血措施減少失血，加強(qiáng)輸血科和麻醉手術(shù)科合作及質(zhì)控評(píng)審反饋等管理手段，提高團(tuán)隊(duì)救治能力[13]。2013年我科開始對(duì)產(chǎn)后出血高危孕婦進(jìn)行產(chǎn)前貯存式自體備血，研究表明可以減少對(duì)異體血源的需求，具有合理性和安全性[14]；我們既往的研究發(fā)現(xiàn)宮腔止血囊作為陰道分娩后宮縮乏力性產(chǎn)后出血二線治療可以減少產(chǎn)后輸血[15]；有研究顯示將圍手術(shù)期輸血指征方案應(yīng)用于非擇期手術(shù)中可以降低輸血率，而且與限制性輸血方案的安全性相同[16]。

本研究分析了近7年高危孕產(chǎn)婦人群的輸血情況，反映了當(dāng)前圍產(chǎn)管理技術(shù)水平下對(duì)血源供應(yīng)的需求，但本文未對(duì)輸血量的合理性進(jìn)行分析，存在不足。加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)科大量輸血合理性的研究，開展孕產(chǎn)婦血源管理和降低異體輸血率將是今后的工作重點(diǎn)。