5分鐘緊急剖宮產(chǎn)對改善急診危重孕產(chǎn)婦母嬰結(jié)局的臨床價值

徐菊枝，汪 銀，程 吉，郭宇雯

(安徽省婦幼保健院產(chǎn)科，安徽 合肥 230001)

隨著三胎政策的開放，醫(yī)院迎來越來越多的高齡高危孕產(chǎn)婦，急診剖宮產(chǎn)是搶救危重孕產(chǎn)婦和胎兒生命的有效手段，對改善母嬰結(jié)局有重大意義[1-2]。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG)建議對于急診剖宮產(chǎn)術，自決定手術至胎兒娩出的時間間隔(decision to delivery interval，DDI)不應超過30分鐘[3]。5分鐘緊急反應團隊(Rapid Response Team，RRT)是ACOG提出的快速反應團隊模式，強調(diào)加強產(chǎn)科平時演練、縮短急診反應時間，將開始手術至娩出胎兒所需時間縮短至5min內(nèi)，應用于顯性臍帶脫垂孕婦可顯著改善母嬰結(jié)局[4-5]。我院自2016年開展5分鐘緊急剖宮產(chǎn)，并取得了良好效果，本研究通過回顧性分析5分鐘緊急剖宮產(chǎn)和常規(guī)緊急剖宮產(chǎn)的DDI情況，以及不同措施對產(chǎn)婦和胎兒的不良妊娠結(jié)局的影響，探討5分鐘緊急剖宮產(chǎn)對改善急診危重孕產(chǎn)婦母嬰結(jié)局的價值。具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年1月至2019年12月在安徽省婦幼保健院產(chǎn)科收治的急診危重孕產(chǎn)婦，根據(jù)Lucas等[6]分類方法：①緊急剖宮產(chǎn)，即直接威脅到母親或胎兒生命的情況，如：10min內(nèi)仍不能恢復至正常水平的胎兒心動過緩、陰道試產(chǎn)失敗的胎兒窘迫、臍帶脫垂、胎盤早剝、母親嚴重失血等；②急癥剖宮產(chǎn)，具有母親或胎兒方面的高度風險，但并不立即威脅母兒生命的情況，如：胎心異常、不便在胎兒窘迫的陰道試產(chǎn)失敗等；③確定時間的剖宮產(chǎn)，需要較早分娩但無母兒風險的情況，如：胎位異常、陰道分娩失敗、或確定日期的剖宮產(chǎn)；④選擇性剖宮產(chǎn)。以Lucas分類中緊急剖宮產(chǎn)和急癥剖宮產(chǎn)的6 060例急診危重孕產(chǎn)婦為研究對象，根據(jù)急診剖宮產(chǎn)流程分為對照組(n=30)及觀察組(n=30)，對照組在常規(guī)緊急剖宮產(chǎn)流程下進行手術，觀察組行5分鐘緊急剖宮產(chǎn)。納入標準：①孕婦孕周≥28周，單胎;②均符合Lucas分類中緊急剖宮產(chǎn)和急癥剖宮產(chǎn)手術指征；③臨床資料收集完整；④孕婦及家屬自愿參與并簽署知情同意書。排除標準：①合并惡性腫瘤；②胎兒發(fā)育異?；蛩捞ィ虎郯橛猩车阑?；④合并生殖系統(tǒng)、血液系統(tǒng)或免疫系統(tǒng)疾??；⑤既往有剖宮產(chǎn)手術史。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 手術流程

對照組在常規(guī)緊急剖宮產(chǎn)流程下進行手術，觀察組行5分鐘緊急剖宮產(chǎn)。

常規(guī)緊急剖宮產(chǎn)流程：值班醫(yī)師電話匯報住院總及以上級別醫(yī)師，迅速趕往現(xiàn)場按病情緊急情況判斷是否即刻剖宮產(chǎn)手術，若上級醫(yī)師判斷后決定即刻剖宮產(chǎn)手術，值班醫(yī)師立即電話聯(lián)系手術室做好術前準備，聯(lián)系電梯值班人員將電梯快速停在該樓層等待。手術室護士接到電話，安排手術上臺護士，立即做好環(huán)境準備，器械清點，打開復蘇臺，同時聯(lián)系兒科醫(yī)生，呼叫麻醉師打開麻醉機，做好麻醉術前準備。值班醫(yī)師，上級醫(yī)師及值班護士同時直送患者入手術室，運送過程中與患者及家屬簽署手術知情同意書。到達手術室護士已清點器械完畢，器械護士已上臺等待手術，麻醉師已做好全麻準備，手術醫(yī)師迅速洗手、穿衣、消毒、鋪巾上臺手術。

5分鐘緊急剖宮產(chǎn)流程：所有觀察組孕婦均符合試產(chǎn)條件，臨產(chǎn)后進入產(chǎn)房待產(chǎn)或者在產(chǎn)房予縮宮素計劃分娩，根據(jù)患者需求，符合條件的施行連續(xù)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛。產(chǎn)程中突發(fā)緊急情況，需搶救母兒生命，經(jīng)產(chǎn)科住院總及以上醫(yī)生判斷需要即刻終止妊娠，啟動產(chǎn)房5分鐘即刻剖宮產(chǎn)。值班護士立即按警鈴后呼叫兒科醫(yī)生。值班醫(yī)師1與患者及家屬簽署手術知情同意書，產(chǎn)房24小時值班麻醉師，上級醫(yī)師及上臺護士(產(chǎn)房助產(chǎn)士同時均具備手術護士角色)聽到警鈴迅速趕往手術室，助產(chǎn)士協(xié)助值班醫(yī)師2迅速把產(chǎn)婦運送至產(chǎn)房手術室。護士監(jiān)測胎心，碘伏潑灑患者下腹手術需消毒區(qū)域，醫(yī)生再次評估產(chǎn)婦及胎兒情況，按病情緊急情況判斷，如果經(jīng)過處理后仍不能恢復正常水平的胎兒心動過緩，其中胎兒發(fā)生宮內(nèi)窘迫、臍帶脫垂、胎盤早剝、先兆子宮破裂等，直接威脅產(chǎn)婦和胎兒生命者，采取全麻下即刻剖宮產(chǎn)術。如果對產(chǎn)婦和胎兒生命有高度危險，但并不威脅母兒生命的情況下，如胎心率異常、慢性胎兒宮內(nèi)窘迫、陰道助產(chǎn)失敗、產(chǎn)程停滯等，采用椎管內(nèi)麻醉，有麻醉阻滯平面后行緊急剖宮產(chǎn)手術。巡回護士：打開即刻剖宮產(chǎn)簡易手術包1、包2，器械護士速干手消毒，穿手術衣、帶手套、上臺。有分娩鎮(zhèn)痛患者，效果滿意，行椎管內(nèi)加藥，無分娩鎮(zhèn)痛患者行全身麻醉(手術室24小時有備用的全麻藥物)。新生兒醫(yī)生打開新生兒復蘇臺，打開搶救儀器及物品，等待新生兒出生。產(chǎn)科住院總醫(yī)生及二線醫(yī)生速干手消毒，穿手術衣，帶手套、鋪巾、握手術刀等待麻醉成功開始手術。

1.3 觀察指標

記錄收集以下指標：①兩組患者產(chǎn)前的一般情況：主要包括年齡(歲)、產(chǎn)前BMI(kg/m2)、孕次(次)、孕周(周)、進入產(chǎn)程情況、發(fā)熱、胎兒窘迫、胎盤早剝、臍帶脫垂等緊急剖宮產(chǎn)的指征情況；②兩組患者手術反應時間：觀察兩組患者決定手術至進入手術室所需時間(D-E)、進入手術室至開始手術所需時間(E-S)、開始手術至娩出胎兒所需時間(S-D)及DDI；③手術指標及并發(fā)癥：住院時間、術中出血量、術中輸血情況，并發(fā)癥包括術后發(fā)熱、傷口感染、傷口愈合不良、盆腔血腫等；④母嬰不良妊娠結(jié)局：觀察產(chǎn)婦產(chǎn)后大出血、產(chǎn)褥期感染、死亡情況，觀察胎兒死亡、缺血缺氧性腦病、極低出生體重兒、急性呼吸窘迫綜合征、產(chǎn)后1分鐘Apgar評分≤7分的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較

觀察組平均年齡為(28.90±4.90)歲，產(chǎn)前BMI為(27.56±2.22)kg/m2，對照組患者平均年齡(28.60±3.50)歲，產(chǎn)前BMI為(26.63±2.82)kg/m2，兩組患者的年齡、產(chǎn)前BMI、孕次、孕周之間均無統(tǒng)計學差異(t值分別為0.27、1.42、0.44、1.49，均P>0.05)；觀察組產(chǎn)婦有21例(70.00%)進入產(chǎn)程，對照組有13例(43.33%)患者進入產(chǎn)程，兩組患者進入產(chǎn)程的比例無統(tǒng)計學差異(χ2=3.36，P=0.07)；兩組產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)前發(fā)熱、胎兒窘迫、胎盤早剝、臍帶脫垂的比例均無統(tǒng)計學差異(χ2值分別為0.22、0.60、0.42、2.31，P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者的一般情況比較Table 1 Comparison of general conditions of the pregnant women between the two groups

2.2 兩組患者手術反應時間

觀察組DDI時間為(7.89±4.03)min，明顯較對照組的(29.05±13.90)min縮短，差異有統(tǒng)計學意義(t=8.01，P<0.01)；觀察組從決定手術至進手術室時間為(3.82±2.71)min，較對照組的(18.05±11.79)min明顯縮短(t=6.44，P<0.01)；觀察組進手術室至手術開始時間為(2.32±2.15)min，較對照組的(24.09±6.02)min明顯縮短，差異有統(tǒng)計學意義(t=18.47，P<0.01)；觀察組從手術開始到胎兒娩出時間為(2.53±1.29)min，對照組為(3.09±1.43)min，差異無統(tǒng)計學意義(t=1.59，P=0.12)，見表2。

表2 兩組患者手術反應時間比較Table 2 Comparison of operation response time between the two

2.3 兩組患者的手術指標及并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組患者均順利完成手術；兩組產(chǎn)婦住院時間和術中出血量間均無統(tǒng)計學差異(t=0.32，P=0.75；t=1.00，P=0.32)；觀察組產(chǎn)程發(fā)生術中輸血2例，對照組4例，兩組產(chǎn)婦術中輸血的比例無統(tǒng)計學差異(χ2=0.48，P=0.73)；觀察組發(fā)生術后并發(fā)癥者共2例(6.67%)，均為術后發(fā)熱，其中1例合并傷口感染和傷口愈合不良，對照組發(fā)生術后并發(fā)癥者共8例(26.67%)，其中盆腔血腫3例，傷口愈合不良1例，術后發(fā)熱共4例，其中2例同時合并傷口感染和傷口愈合不良，兩組患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率之間有統(tǒng)計學差異(χ2=4.32，P=0.04),見表3。

表3 兩組患者手術指標和術后并發(fā)癥情況Table 3 Comparison of operation indexes and incidences of postoperative complications

2.4 兩組母嬰不良妊娠結(jié)局發(fā)生情況

觀察組患者發(fā)生產(chǎn)婦和胎兒不良妊娠結(jié)局者共7例(23.33%)，對照組15例(40.00%)，觀察組母嬰不良妊娠結(jié)局發(fā)生率低于對照組(χ2=4.59，P=0.03)；觀察組胎兒不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率(13.33%)較對照組(36.67%)低，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.36，P=0.04)；觀察組產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局發(fā)生率(10.00%)與對照組(23.33%)之間無統(tǒng)計學差異(χ2=1.92，P=0.17)，見表4。

表4 兩組母嬰不良妊娠結(jié)局發(fā)生情況[n(%)]Table 4 Comparison of adverse pregnancy outcomes between the two groups [n(%)]

3 討論

3.1 緊急剖宮產(chǎn)術的DDI

DDI是指從決定行剖宮產(chǎn)術至胎兒從母體內(nèi)娩出的時間。緊急剖宮產(chǎn)的DDI被認為是圍產(chǎn)期結(jié)局的重要決定因素，縮短DDI并已成為產(chǎn)科急診處理標準的一種措施[7]。2000年，Lucas等[6]將剖宮產(chǎn)術分為4類：Ⅰ類剖宮產(chǎn)術：即直接威脅母兒生命、需要分秒必爭實施的剖宮產(chǎn)術，如胎兒窘迫、臍帶脫垂、胎盤早剝、前置胎盤大出血等緊急情況。Ⅱ類剖宮產(chǎn)術：產(chǎn)婦或胎兒存在高度風險，但并不立即威脅母兒生命，臨床上常見的為嚴重妊娠期高血壓疾病(子癇前期、子癇)、宮內(nèi)感染、活躍期停滯、相對頭盆不稱、擬行擇期剖宮產(chǎn)術的產(chǎn)婦臨產(chǎn)等。Ⅲ類剖宮產(chǎn)術：母兒均無風險但仍需較快終止妊娠，如妊娠合并心臟病、心功能不全等。Ⅳ類剖宮產(chǎn)術：選擇適合于醫(yī)患雙方時間而施行的剖宮產(chǎn)術，常見的有骨盆嚴重狹窄、巨大兒、珍貴兒等。其中，Ⅰ、Ⅱ類剖宮產(chǎn)術屬于緊急剖宮產(chǎn)術。皇家婦產(chǎn)科學院和美國婦產(chǎn)科學院均建議緊急剖宮產(chǎn)的DDI少于30分鐘，隨后美國芬德堡醫(yī)院提出5分鐘緊急剖宮產(chǎn)的概念，旨在改善母嬰結(jié)局并降低DDI[8]。目前5分鐘緊急剖宮產(chǎn)在臨床中報道較少，5分鐘緊急剖宮產(chǎn)對母親及新生兒結(jié)局影響的數(shù)據(jù)有限[9]，我院自2016年開展5分鐘緊急剖宮產(chǎn)流程訓練及演練，取得了良好效果。本研究結(jié)果顯示，觀察組DDI時間[(7.89±4.03)min]明顯較對照組[(29.05±13.90)min]縮短，觀察組從決定手術至進手術室時間[(3.82±2.71)min]較對照組[(18.05±11.79)min]明顯縮短，進手術室至手術開始時間[(2.32±2.15)min]也較對照組[(24.09±6.02)min]明顯縮短；而觀察組從手術開始到胎兒娩出時間[(2.53±1.29)min]和對照組[(3.09±1.43)min]無統(tǒng)計學差異。既往研究也表明，DDI的縮短可提高急診危重剖宮產(chǎn)的安全性，如何縮短DDI成為臨床研究重點[10]。

3.2 5分鐘緊急剖宮產(chǎn)對危重孕產(chǎn)婦母嬰結(jié)局的影響

5分鐘緊急剖宮產(chǎn)可縮短急診剖宮產(chǎn)手術準備時間，對于危重產(chǎn)婦而言，準備至手術結(jié)束時間延長可能導致病情進展，胎兒窘迫發(fā)生，而5分鐘緊急剖宮產(chǎn)對搶救有積極作用。本研究中，兩組產(chǎn)婦均順利完成手術，觀察組產(chǎn)程發(fā)生術中輸血2例，對照組發(fā)生輸血4例，兩組孕產(chǎn)婦住院時間和術中出血量之間均無統(tǒng)計學差異，觀察組發(fā)生術后并發(fā)癥者共2例(6.67%)，均為術后發(fā)熱，其中1例合并傷口感染和傷口愈合不良，對照組發(fā)生術后并發(fā)癥者共8例(26.67%)，其中盆腔血腫3例，傷口愈合不良1例，術后發(fā)熱共4例，其中2例同時合并傷口感染和傷口愈合不良，但觀察組術后發(fā)生率明顯低于對照組。

目前5分鐘緊急剖宮產(chǎn)對不良母嬰結(jié)局的影響結(jié)果報道不一。有研究顯示，5分鐘緊急剖宮產(chǎn)可改善急診剖宮產(chǎn)手術母嬰結(jié)局[11]。也有研究認為，5分鐘緊急剖宮產(chǎn)對急診剖宮產(chǎn)母嬰結(jié)局影響不大，但可顯著縮短DDI，提高手術安全性[12]。不同研究結(jié)果可能與產(chǎn)婦納入標準、病例數(shù)及產(chǎn)科醫(yī)療團隊水平差異有關。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率(23.33%)低于對照組(40.00%)，觀察組產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局發(fā)生率(10.00%)與對照組(23.33%)無統(tǒng)計學差異；但觀察組胎兒不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率(13.33%)較對照組(36.67%)低，提示DDI縮短對改善母嬰結(jié)局具有積極意義?？s短DDI可避免延時導致新生兒缺氧，延緩產(chǎn)婦病情惡化，從而改善胎兒和母親結(jié)局，但不良結(jié)局影響因素較多，如母親和胎兒病情、胎兒缺氧狀態(tài)和缺氧程度[13]。由于本研究樣本量有限且為回顧性研究，DDI及5分鐘緊急剖宮產(chǎn)對母嬰結(jié)局影響仍待進一步證實。

綜上所述，5分鐘緊急剖宮產(chǎn)可縮短急診危重孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)DDI、決定手術至進手術室時間、進手術室至手術開始時間，改善急診危重孕產(chǎn)婦母嬰結(jié)局。5分鐘緊急剖宮產(chǎn)可能為危重孕產(chǎn)婦的搶救贏得時間，值得臨床開展進一步探討。