輕度早產(chǎn)兒語(yǔ)言發(fā)育落后的多因素分析

徐小晶，倪鈺飛，張雪玉，王飛英，許占斌，江琤琤

(1.南通大學(xué)附屬婦幼保健院兒童保健科，江蘇 南通 226000；2.南通市崇川區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)，江蘇 南通 226000)

隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)和護(hù)理水平的不斷發(fā)展，早產(chǎn)兒的成活率越來(lái)越高[1]。因此，對(duì)于早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育水平進(jìn)行合理評(píng)估愈發(fā)重要。有研究顯示言語(yǔ)和語(yǔ)言障礙在早產(chǎn)兒中很常見(jiàn)[2-3]。影響早產(chǎn)兒語(yǔ)言發(fā)育的因素有很多，如早產(chǎn)程度、家庭語(yǔ)言環(huán)境、兒童氣質(zhì)類型[4]、父母教育水平等[5-6]。因此，及時(shí)對(duì)早產(chǎn)兒語(yǔ)言功能進(jìn)行評(píng)估，并及早干預(yù)十分重要。本研究通過(guò)對(duì)輕度早產(chǎn)兒語(yǔ)言功能進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)與足月兒進(jìn)行比較，以期對(duì)早產(chǎn)兒語(yǔ)言發(fā)育水平及其影響因素進(jìn)行分析。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年11月至2019年1月期間在南通市婦幼保健院兒童保健科高危兒門診體檢的輕度早產(chǎn)兒87例作為觀察組。觀察組納入標(biāo)準(zhǔn)：①出生孕周在孕32～37周[7]；②出生體重在1 500～2 500g；③Apgar評(píng)分>7分；④母親為初產(chǎn)婦；⑤單胎，自然受孕；⑥家屬知情同意，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在先天畸形或先天性遺傳病者，存在中、重度窒息史者；②病理性黃疸者；③聽(tīng)力不合格者；④母親孕期有嚴(yán)重并發(fā)癥或遺傳代謝性疾病；⑤母親有精神病史或產(chǎn)前/產(chǎn)后抑郁癥者；⑥家屬拒絕簽署知情同意書(shū)者。

同時(shí)選取我院兒童保健科普通門診體檢的足月兒100例作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①出生孕周為孕37～42周；②出生體重在2 500～4 000g；③Apgar評(píng)分>7分；④母親為初產(chǎn)婦；⑤單胎，自然受孕；⑥家屬知情同意，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)同觀察組。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料采集

采用與研究對(duì)象父母或主要撫養(yǎng)人面對(duì)面訪談的方式收集觀察組和對(duì)照組嬰兒及其母親的相關(guān)信息，主要包括出生孕周、出生體重，父母的年齡、職業(yè)、家庭狀況。

1.2.2 測(cè)試方法

在觀察組糾正月齡18個(gè)月時(shí)，對(duì)觀察組及對(duì)照組全體兒童進(jìn)行氣質(zhì)檢測(cè)、陌生場(chǎng)景測(cè)試、語(yǔ)言發(fā)育測(cè)試及母親焦慮測(cè)試。

兒童氣質(zhì)量表[8]檢測(cè)：由兒童心理門診醫(yī)師使用Tomas等設(shè)計(jì)的兒童氣質(zhì)量表(1～3歲)對(duì)兩組兒童氣質(zhì)進(jìn)行評(píng)估。

陌生情景[9]測(cè)試：按照Ainsworth陌生情境試驗(yàn)，由兒童心理門診主治醫(yī)師進(jìn)行兒童依戀類型的測(cè)試。將兒童的依戀類型分為回避型、安全型、抗拒型、混亂型?；乇苄汀⒖咕苄?、混亂型依戀類型統(tǒng)稱為非安全依戀類型。

嬰幼兒語(yǔ)言發(fā)育篩查量表測(cè)試：此量表由上海交通大學(xué)附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心編制，在全國(guó)已經(jīng)得到了廣泛的推廣應(yīng)用。該量表分為3個(gè)部分，經(jīng)康復(fù)科語(yǔ)言治療師對(duì)兒童語(yǔ)音和語(yǔ)言表達(dá)能力、聽(tīng)覺(jué)感受和理解部，以及和視覺(jué)相關(guān)的理解和表達(dá)部分進(jìn)行評(píng)估。

焦慮自評(píng)量表(SAS)[10]評(píng)估：采用1971年Zung編制的焦慮自評(píng)量表對(duì)家長(zhǎng)的焦慮程度進(jìn)行評(píng)估。填寫前由一名專業(yè)人員對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行培訓(xùn)，使他們能夠理解調(diào)查的意義并掌握填寫方法。

1.2.3 質(zhì)量控制

參與本研究的兒童心理醫(yī)師及康復(fù)治療師均為主治醫(yī)師職稱以上，并且參加過(guò)國(guó)內(nèi)相關(guān)評(píng)估的培訓(xùn)學(xué)習(xí)。兒童均在進(jìn)食后1小時(shí)、排空大小便后開(kāi)始接受測(cè)試，在兒童情緒穩(wěn)定的狀態(tài)下進(jìn)行測(cè)試，若兒童不配合可預(yù)約在1周內(nèi)再次進(jìn)行檢查。向家長(zhǎng)詳細(xì)闡述本次調(diào)查的意義，爭(zhēng)取家長(zhǎng)的配合，資料收集完畢后現(xiàn)場(chǎng)由兩位同專業(yè)主治醫(yī)師進(jìn)行核對(duì)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正，無(wú)效問(wèn)卷及時(shí)補(bǔ)充。在所有問(wèn)卷及測(cè)試結(jié)果回收后，由兩名數(shù)據(jù)錄入人員獨(dú)立錄入，錄入完成后進(jìn)行比對(duì)以保證數(shù)據(jù)錄入正確率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料評(píng)估

觀察組男童50例，平均胎齡(33±2)周；女童37例，平均胎齡(34±5)周。對(duì)照組男童58例，平均胎齡(39±6)周；女童42例，平均胎齡(39±4)周。觀察組出生體重為(2.62±0.41)kg，對(duì)照組為(3.17±0.56)kg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=25.272，P<0.05)；糾正月齡18個(gè)月時(shí)觀察組體重為(11.86±1.24)kg，對(duì)照組為(12.25±1.30)kg，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.781，P>0.05)。兩組兒童母親年齡和受教育年限差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為1.798、0.299，P>0.05)。

2.2 語(yǔ)言發(fā)育評(píng)估

在糾正月齡18個(gè)月時(shí)分別對(duì)兩組兒童的語(yǔ)音和語(yǔ)言表達(dá)能力、聽(tīng)覺(jué)感受和理解部分，以及視覺(jué)相關(guān)的理解和表達(dá)部分進(jìn)行評(píng)估，得分分別記為A、B、C，三部分相加記為總分，經(jīng)評(píng)估觀察組兒童語(yǔ)言異常25人，正常62人，對(duì)照組兒童語(yǔ)言異常9人，正常91人。觀察組的A、B、C得分均較對(duì)照組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組兒童語(yǔ)言發(fā)育情況評(píng)估Table 1 Assessment of language development of

2.3 輕度早產(chǎn)兒語(yǔ)言發(fā)育的多因素分析

以語(yǔ)言發(fā)育篩查量表評(píng)分“異常”作為因變量，對(duì)觀察組兒童的性別、體重、氣質(zhì)分型、依戀類型及母親的年齡、受教育水平、焦慮程度進(jìn)行多因素分析，由表2可見(jiàn)，以上因素中母親教育水平(OR=0.623)、母親焦慮程度(OR=0.754)、兒童的依戀類型(OR=1.378)和氣質(zhì)類型(OR=1.143)與兒童的語(yǔ)言發(fā)育相關(guān)。

表2 輕度早產(chǎn)兒語(yǔ)言發(fā)育異常的多因素分析Table 2 Multivariate analysis of abnormal language development in mild preterm infants

2.4 相同高危因素下兩組兒童語(yǔ)言發(fā)育異常的對(duì)比研究

2.4.1 非安全型依戀類型兩組兒童語(yǔ)言發(fā)育異常率比較

經(jīng)陌生情景測(cè)試，觀察組安全依戀類型65人，非安全依戀型22人，對(duì)照組安全依戀93人，非安全依戀型7人。觀察組非安全依戀型兒童語(yǔ)言發(fā)育異常的發(fā)生率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組非安全依戀類型兒童語(yǔ)言發(fā)育異常情況比較[n(%)]Table 3 Comparison of abnormal language development between two groups of children with unsafe attachment[n(%)]

2.4.2 兩組難養(yǎng)/緩慢型兒童語(yǔ)言發(fā)育異常情況比較

觀察組難養(yǎng)/緩慢型兒童19人，對(duì)照組難養(yǎng)/緩慢型兒童5人，觀察組難養(yǎng)/緩慢型兒童語(yǔ)言發(fā)育異常的發(fā)生率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組難養(yǎng)/緩慢型兒童語(yǔ)言發(fā)育異常情況比較[n(%)]Table 4 Comparison of abnormal language development between the two groups with difficult/slow children[n(%)]

2.4.3 兩組母親焦慮的兒童語(yǔ)言發(fā)育異常率比較

觀察組中母親焦慮的人數(shù)是22人，對(duì)照組中母親焦慮的人數(shù)是6人，觀察組母親焦慮的兒童語(yǔ)言發(fā)育異常的發(fā)生率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組母親焦慮的兒童語(yǔ)言發(fā)育異常情況比較[n(%)]Table 5 Comparison of abnormal language development between two groups of children with mothers′ anxiety[n(%)]

3 討論

3.1 輕度早產(chǎn)兒與足月兒語(yǔ)言發(fā)育水平的比較

本課題主要針對(duì)兩組兒童的一般資料、兒童氣質(zhì)及依戀類型、語(yǔ)言發(fā)育狀況、母親焦慮情況進(jìn)行了分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，排除了有嚴(yán)重疾病史的輕度早產(chǎn)兒語(yǔ)言發(fā)育狀況仍與足月兒存在較大差距，這可能是由于撫養(yǎng)者的情緒等一些外界因素及早產(chǎn)兒自身神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟導(dǎo)致的。有研究表明父母尤其是母親對(duì)嬰兒需求的敏感性對(duì)早期親子依戀有重要影響，但是早期的母嬰分離、早產(chǎn)兒喂養(yǎng)較困難的母親往往容易忽視與兒童的情感交流，如身體接觸、目光接觸或語(yǔ)言安撫等[11-12]。同時(shí)，對(duì)于嬰兒的需求反應(yīng)也不敏感、不一致，致使嬰兒沒(méi)有安全感，非常容易引發(fā)嬰兒的焦慮，不利于兒童安全依戀的發(fā)展。

3.2 輕度早產(chǎn)兒語(yǔ)言發(fā)育落后的影響因素

依戀是嬰兒尋求并企圖保持與主要撫育者親密軀體聯(lián)系的一種傾向，良好的依戀關(guān)系可以促進(jìn)兒童對(duì)周圍環(huán)境有更強(qiáng)的好奇心和探索行為，促進(jìn)語(yǔ)言的發(fā)展。另外越來(lái)越多的研究表明，早產(chǎn)兒可能表現(xiàn)出更不適當(dāng)?shù)臍赓|(zhì)特征[13]，這種特征可能會(huì)對(duì)他們的語(yǔ)言發(fā)展和心理狀態(tài)產(chǎn)生負(fù)面影響。據(jù)Salley等[14]報(bào)道13至20個(gè)月之間的兒童氣質(zhì)可能會(huì)影響20個(gè)月齡時(shí)的語(yǔ)言習(xí)得能力。兒童自身的氣質(zhì)特點(diǎn)和母親焦慮狀況及依戀關(guān)系的三者密切聯(lián)系。一般來(lái)說(shuō)，決定兒童依戀安全與否的是養(yǎng)育質(zhì)量，與兒童氣質(zhì)類型并沒(méi)有直接的關(guān)系；但難養(yǎng)和緩慢氣質(zhì)類型的嬰兒易表達(dá)消極情緒(如哭泣、易怒)，母親對(duì)嬰兒就會(huì)產(chǎn)生消極評(píng)價(jià)和態(tài)度，影響母嬰互動(dòng)質(zhì)量，減少母親的介入程度，從而間接地對(duì)依戀類型產(chǎn)生消極影響。與足月兒的母親相比，早產(chǎn)兒的母親往往承受著更高的心理壓力，在這種心理壓力作用下，母嬰接觸明顯下降。據(jù)Ghorbani等[15]報(bào)道心理壓力與母嬰關(guān)系之間存在密切聯(lián)系。本研究也發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)兒母親的焦慮人數(shù)與足月兒相比明顯升高。母親的焦慮情緒易造成嬰兒難養(yǎng)型氣質(zhì)和不安全的依戀方式。此外，我們還發(fā)現(xiàn)母親的教育水平與兒童的語(yǔ)言發(fā)育有相關(guān)性，這與麻麗麗等[16]學(xué)者的研究結(jié)果相符。

本研究還進(jìn)行了相同高危因素下，即母親焦慮狀況、不安全依戀方式和難養(yǎng)/緩慢型氣質(zhì)的兒童中語(yǔ)言發(fā)育異常發(fā)生率的對(duì)比。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在同樣高危因素下，早產(chǎn)兒相比足月兒更易發(fā)生語(yǔ)言發(fā)育異常，這一結(jié)果提示早產(chǎn)兒對(duì)于環(huán)境影響更為敏感和脆弱。這可能是早產(chǎn)兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育較足月兒相比不夠完善導(dǎo)致的[17]。這一發(fā)現(xiàn)與Poggioli等人[18]研究結(jié)果相似，提示早產(chǎn)兒在神經(jīng)發(fā)育方面仍有一定缺陷。

綜上所述，早產(chǎn)兒由于神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟，在相同高危險(xiǎn)因素下，輕度早產(chǎn)兒相比足月兒更易發(fā)生語(yǔ)言發(fā)育異常。在排除嚴(yán)重疾病史的情況下，母親焦慮狀況、兒童氣質(zhì)類型和依戀類型等因素也是早產(chǎn)兒語(yǔ)言發(fā)育異常的危險(xiǎn)因素。所以我們醫(yī)務(wù)工作者更加要關(guān)注早產(chǎn)兒及早產(chǎn)兒撫養(yǎng)者的身心健康，及時(shí)評(píng)估，早期干預(yù)，從而提高早產(chǎn)兒生活質(zhì)量。另外本研究由于數(shù)據(jù)有限對(duì)結(jié)果分析可能會(huì)產(chǎn)生影響，仍需要大的樣本量進(jìn)行分析研究。