紅細(xì)胞儲(chǔ)存時(shí)間對新生兒高膽紅素血癥換血治療后相關(guān)指標(biāo)的影響

毛婷婷，李桂芬

(湖北省宜昌市第三人民醫(yī)院兒內(nèi)科，湖北 宜昌 443000)

黃疸是新生兒常見的一種病癥，大部分新生兒黃疸會(huì)自然消退，但部分患兒可能出現(xiàn)嚴(yán)重的高膽紅素血癥，重癥高膽紅素血癥會(huì)嚴(yán)重影響患兒的生長發(fā)育，增加膽紅素腦病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，并造成神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，還可能導(dǎo)致患兒牙釉質(zhì)發(fā)育不全、聽力異常和智力發(fā)育遲緩等并發(fā)癥[1-3]。目前臨床上治療重癥高膽紅素血癥最有效的方法是換血治療，該療法能迅速降低患兒血清膽紅素水平，可降低膽紅素腦病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4]。目前對不同儲(chǔ)存時(shí)間紅細(xì)胞輸入治療高膽紅素血癥患兒的效果及影響的研究較少，本研究根據(jù)紅細(xì)胞儲(chǔ)存時(shí)間的不同將113例高膽紅素血癥患兒進(jìn)行分組，觀察兩組換血治療后身體各項(xiàng)指標(biāo)變化及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月至2020年1月宜昌市第三人民醫(yī)院收治的113例高膽紅素血癥新生兒作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合高膽紅素血癥相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；患兒胎齡≥35周；患兒監(jiān)護(hù)人對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：染色體異?；蛴袊?yán)重先天性結(jié)構(gòu)異常者；小于胎齡兒、35周以下早產(chǎn)兒；臨床資料不全。本研究已獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

所有患兒均進(jìn)行換血治療，根據(jù)輸入的紅細(xì)胞儲(chǔ)存時(shí)間進(jìn)行分組，儲(chǔ)存時(shí)間≤7d為觀察組(n=52)，儲(chǔ)存時(shí)間>7d為對照組(n=61)。兩組患兒性別、胎齡、出生體重、生產(chǎn)方式、換血時(shí)間和換血總量等一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患兒基本資料比較Table 1 Comparison of basic data between the two groups of

1.2 方法

1.2.1 換血指征

參考《新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識(shí)》[5]：①患兒在換血治療前先進(jìn)行4～6h光療，觀察血清總膽紅素(total bilirubin，T-Bil)水平，如果T-Bil水平持續(xù)升高或未降低，或光療后的免疫性溶血患兒T-Bil水平降低幅度不到34～50μmol/L，即可進(jìn)行換血治療；②嚴(yán)重溶血，患兒出生時(shí)臍血膽紅素水平>76μmol/L，血紅蛋白<110g/L，合并心力衰竭、肝脾大和水腫；③對于已有急性膽紅素腦病臨床表現(xiàn)的患兒，無論是否滿足前兩條標(biāo)準(zhǔn)，都應(yīng)進(jìn)行換血治療。

1.2.2 換血方法

在嚴(yán)格無菌環(huán)境下，選擇患兒橈動(dòng)脈和對側(cè)上肢或下肢外周靜脈，進(jìn)行外周動(dòng)靜脈雙管同步換血術(shù)，根據(jù)雙倍血容量(150～180mL/kg)計(jì)算換血量，控制換血速度為1～2mL·kg-1·min-1，換血時(shí)間控制在90～180min。換血治療時(shí)抽血和輸血保持勻速，每換血100mL，用2mL葡萄糖酸鈣(5%)進(jìn)行靜脈滴注。換血前及治療后0h對患兒T-Bil水平、血常規(guī)、血?dú)獾认嚓P(guān)指標(biāo)進(jìn)行檢測。換血治療后，每2h檢測經(jīng)皮膽紅素水平，在治療后12h檢測T-Bil水平，如果此時(shí)T-Bil水平高于檢測前水平或者仍符合換血指征則進(jìn)行二次換血，如果不符合換血指征則進(jìn)行藍(lán)光照射治療，待T-Bil水平降至50μmol/L即停止。

1.3 觀察指標(biāo)

①T-Bil水平和下降率：分別于治療前和治療后0、12h檢測T-Bil水平，計(jì)算治療后0、12h的T-Bil水平下降率。②血液指標(biāo)：分別于治療前和治療后0h檢測患兒血小板計(jì)數(shù)(platelet，PLT)、紅細(xì)胞(red blood cell，RBC)計(jì)數(shù)、白細(xì)胞(white blood cell，WBC)計(jì)數(shù)和血紅蛋白(hemoglobin，HGB)水平。③代謝指標(biāo)：分別于治療前和治療后0h檢測血糖、血清鉀、血清鈣、血清鈉、碳酸氫根(HCO3-)、pH值。上述3類指標(biāo)均使用全自動(dòng)生化分析儀(邁瑞B(yǎng)S-280)及配套試劑檢測，按照說明書操作。④并發(fā)癥發(fā)生情況：記錄換血治療7d內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)及百分比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后不同時(shí)點(diǎn)T-Bil水平及下降率比較

T-Bil水平比較：治療前、治療后0h兩組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后12h，觀察組T-Bil水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組治療后0、12h均低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。T-Bil下降率比較：治療后0h兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后12h兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后不同時(shí)點(diǎn)T-Bil水平及下降率比較Table 2 Comparison of T-Bil levels and decreased rates at different time points before and after treatment between the two

2.2 兩組治療前后血液指標(biāo)比較

治療前和治療后0h，兩組PLT、RBC、WBC、HGB水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后0h與治療前比較，兩組PLT、WBC水平均有所下降，RBC、HGB水平均有所上升，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后血液指標(biāo)比較Table 3 Comparison of blood indexes before and after treatment between the two

續(xù)表

2.3 兩組治療前后代謝指標(biāo)比較

治療前，兩組血糖、血清鉀、血清鈣、血清鈉、HCO3-、pH值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后0h與治療前比較，兩組血糖、血清鉀水平有所上升，pH值有所降低，血清鈉、HCO3-水平僅對照組有所降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后0h，與對照組比較，觀察組血清鉀水平較低，血清鈉、HCO3-和pH值均較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組治療前后代謝指標(biāo)比較Table 4 Comparison of metabolic indexes before and after treatment between the two

2.4 兩組治療后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

治療后，觀察組高鉀血癥、低鈉血癥、代謝性酸中毒發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組治療后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]Table 5 Comparison of occurrence status of complications after treatment between the two groups[n(%)]

3 討論

換血療法是臨床上治療重癥高膽紅素血癥的方法。換血治療的理想情況是使用新鮮全血，但現(xiàn)實(shí)中有時(shí)會(huì)出現(xiàn)血源緊張的情況，因此臨床上將血漿和紅細(xì)胞懸液進(jìn)行混合，紅細(xì)胞懸液在2℃～6℃的環(huán)境中能保存35d[6-7]。通常認(rèn)為未超過儲(chǔ)存時(shí)效的紅細(xì)胞與新鮮紅細(xì)胞具有相似的功效，但實(shí)際情況是隨著儲(chǔ)存時(shí)間的延長，紅細(xì)胞可能受損，如果儲(chǔ)存時(shí)間過長，即使在儲(chǔ)存時(shí)效內(nèi)，治療效果也會(huì)受到較大影響[8]。有研究顯示，使用紅細(xì)胞儲(chǔ)存時(shí)間<3d與儲(chǔ)存時(shí)間在3～7d，患兒換血治療的效果無明顯差異[9]。但紅細(xì)胞儲(chǔ)存時(shí)間在7d以上時(shí)，換血治療的效果是否會(huì)因此受到影響尚不確定，故本研究選擇紅細(xì)胞儲(chǔ)存時(shí)間7d為界限，分析紅細(xì)胞儲(chǔ)存時(shí)間在7d內(nèi)與紅細(xì)胞儲(chǔ)存時(shí)間超過7d對新生兒高膽紅素血癥換血治療各指標(biāo)的影響。

3.1 紅細(xì)胞儲(chǔ)存時(shí)間對高膽紅素血癥換血治療后T-Bil水平的影響

本研究顯示，治療后0、12h，兩組T-Bil水平均呈現(xiàn)下降趨勢，與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示儲(chǔ)存時(shí)間>7d的紅細(xì)胞輸入治療高膽紅素血癥患兒能顯著降低其T-Bil水平。治療后0h，兩組T-Bil水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示使用存儲(chǔ)時(shí)間>7d的紅細(xì)胞換血療法的即時(shí)效果不明顯。換血治療的主要機(jī)制是替換患兒血清膽紅素、致敏紅細(xì)胞和機(jī)體抗體，該療法的效果主要受換血量影響[10]。因此，紅細(xì)胞儲(chǔ)存時(shí)間在7d內(nèi)時(shí)，如果換血量相當(dāng)，則換血療法效果與新鮮紅細(xì)胞接近。但儲(chǔ)存時(shí)間超過7d后，紅細(xì)胞的形態(tài)和功能逐漸發(fā)生變化，可能誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞發(fā)揮吞噬作用導(dǎo)致紅細(xì)胞破裂而出現(xiàn)溶血[11]。因此紅細(xì)胞儲(chǔ)存時(shí)間過長更容易發(fā)生溶血，這會(huì)增加膽紅素來源，使T-Bil水平下降速度變緩，后續(xù)光療的時(shí)間延長[12]。因此治療后12h，與紅細(xì)胞儲(chǔ)存時(shí)間在7d內(nèi)相比，紅細(xì)胞儲(chǔ)存時(shí)間>7d的換血治療后T-Bil水平下降率差。

3.2 紅細(xì)胞儲(chǔ)存時(shí)間對高膽紅素血癥換血治療后血液指標(biāo)及代謝指標(biāo)的影響

本研究顯示，治療后0h兩組PLT、RBC、WBC、HGB水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示紅細(xì)胞存儲(chǔ)時(shí)間對高膽紅素血癥患兒換血治療后血常規(guī)的影響差異不大。進(jìn)行換血治療時(shí)，機(jī)體環(huán)境可能受換血量、紅細(xì)胞儲(chǔ)存等因素的影響而發(fā)生改變，主要表現(xiàn)為PLT、WBC等指標(biāo)的下降，而RBC、HGB水平較為穩(wěn)定[13]。臨床換血治療時(shí)，血漿和紅細(xì)胞的比例選擇十分重要，通?？筛鶕?jù)患兒是否存在貧血適當(dāng)調(diào)整比例，本研究患兒換血后未出現(xiàn)明顯貧血情況，而PLT、WBC水平均較治療前有所降低，考慮可能與本研究采用的血漿中PLT、WBC含量較低有關(guān)。

本研究顯示，治療后0h與對照組相比，觀察組血清鉀水平較低，血清鈉、HCO3-和pH值較高。此外，觀察組高鉀血癥、低鈉血癥、代謝性酸中毒發(fā)生率也均低于對照組。提示紅細(xì)胞儲(chǔ)存時(shí)間>7d可能導(dǎo)致患兒換血后血清鉀、血清鈉、HCO3-等代謝指標(biāo)水平異常，增加了高鉀血癥、低鈉血癥和代謝性酸中毒等并發(fā)癥的發(fā)生率?？紤]可能與紅細(xì)胞儲(chǔ)存時(shí)間過長有關(guān)，紅細(xì)胞可能受損，導(dǎo)致患兒代謝紊亂，這一作用可能隨著紅細(xì)胞儲(chǔ)存時(shí)間的延長而變得更加明顯。

3.3 小結(jié)

綜上，使用儲(chǔ)存時(shí)間>7d的紅細(xì)胞換血治療新生兒高膽紅素血癥，可能影響T-Bil水平下降的速度，并有可能增加高鉀血癥、低鈉血癥和代謝性酸中毒等并發(fā)癥的發(fā)生率。因此，如果病情需要，必須采用換血療法時(shí)，建議盡量使用儲(chǔ)存時(shí)間在7d以內(nèi)的紅細(xì)胞進(jìn)行換血治療，以提高治療效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生。