平臥位與頭低腳高位腹腔鏡全子宮切除術臨床療效的對比研究

劉 淼,高艷霞,孫秀云,王 丹

(遼寧省健康產(chǎn)業(yè)集團撫礦總醫(yī)院婦產(chǎn)科,遼寧 撫順 113008)

腹腔鏡下行全子宮切除術治療是近年婦科常用治療術式，具有諸多優(yōu)點，如創(chuàng)傷小、恢復快、疤痕小且美觀等，也因此受到廣大患者的認可并在各大醫(yī)院廣泛展開[1]。但因腹腔鏡下全子宮切除術的手術時間相對長且體位的擺放具有一定的特殊性，一旦擺放體位不當，不僅會對術者的操作造成不利影響，甚至會損傷神經(jīng)血管等，給患者帶來痛苦，也影響術后恢復[2]。當下，不少醫(yī)院或相關醫(yī)療單位在行腹腔鏡全子宮切除術時，對體位擺放不夠重視，仍舊存在一定的安全隱患，尤其基層醫(yī)院或者相關單位，仍舊應用常規(guī)傳統(tǒng)的頭低腳高位方式，利用了重力作用促使盆腔臟器向頭部移位進而獲取較好的操作術野，但是并發(fā)癥較多[3]。為了進一步提高醫(yī)療管理，改善服務質量，最大限度減少術后并發(fā)癥，本研究在腹腔鏡下行全子宮切除術中選擇平臥位擺放，并以傳統(tǒng)頭低腳高位作為對照，觀察臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料:前瞻性選取遼寧省健康產(chǎn)業(yè)集團撫礦總醫(yī)院于2019年4月至2021年3月期間收治的86例行腹腔鏡下全子宮切除治療的患者，嚴格遵循隨機數(shù)字表法分為研究組與對照組。對照組43例，在腹腔鏡下全子宮切除術治療中采用傳統(tǒng)頭低腳高位；研究組43例，在腹腔鏡下全子宮切除術治療中采用平臥位擺放。納入標準：①完全符合全子宮切除術標準，無禁忌癥[7]；②術前認知功能無異常；③術前檢查無外周血管病史；④體重45～80kg；⑤具有完備的臨床資料，無缺失；⑥無不良嗜好，能配合本次研究，依從性高。排除標準：①嚴重凝血功能異常者；②合并心腦血管病變，如高血壓、心臟病等；③嚴重子宮肌腺病變；④無法配合研究，精神異常者。對照組患者43例，年齡45～57歲，平均年齡(50.54±2.53)歲；體重50g～60kg者27例，61g～80kg者16例；主要疾病類型包括：多發(fā)性子宮肌瘤20例，宮頸癌14例，子宮內膜不典型性增生7例，功能性子宮出血2例。研究組患者43例，年齡44～58歲，平均年齡(51.25±2.60)歲；體重50g～60kg者25例，61g～80kg者18例；主要疾病類型包括：多發(fā)性子宮肌瘤22例，宮頸癌12例，子宮內膜不典型性增生6例，功能性子宮出血3例。兩組患者年齡(t=0.142，P>0.05)；體重(χ2=0.480，P>0.05)；疾病類型(χ2=0.590，P>0.05)比較，差異均無統(tǒng)計學意義，具有可比性。所有患者均對本組研究中探討的內容、方式方法及目的等均知情并簽署知情同意書，本研究通過倫理委員會審查并通過[批號：(2020)E123號]。

1.2方法:對照組：對患者采用常規(guī)傳統(tǒng)頭低腳高位擺放，在患者進入手術室后，于手術床上先取平臥位，順利建立靜脈通道后，常規(guī)麻醉操作，再調整托腿架與手術床呈垂直角度，托腿架與托腿板同樣垂直，將患者雙小腿置于托腿板。確保體位擺放后再予以手術。研究組：于患者行全麻前擺放患者體位，取患者仰臥位，將手術床的床頭板取下，固定好托腿架，注意托腿架需要與手術床持平并外展20度左右，在患者清醒狀態(tài)下囑患者將腿放于托腿架上，取下擱腳板，確?；颊叩耐尾磕軌蛱匠鍪中g床7cm左右，腰骶部下可以應用軟墊墊高，確?；颊咂脚P位，患者的膝關節(jié)以上與腹部基本呈水平位，雙腿分開110度，調節(jié)到患者感受最為舒適狀態(tài)再約束固定好下肢，平臥位擺放后直至手術結束。兩組患者的手術由同一組醫(yī)師完成。

1.3觀察指標:①術后比較兩組患者的舒適程度(依等級分布評價舒適程度)：于術后24h，對患者進行訪視調查，通過傾聽患者的主訴并結合觀察，同時聽取主管醫(yī)師的判定結果，對患者的舒適程度進行測評，評估標準：Ⅰ級：患者主訴較為舒適，無不適感等；Ⅱ級：患者主訴感受輕度的酸麻脹痛，但麻木感偶爾出現(xiàn)，酸痛也在患者可承受范圍；Ⅲ級：患者主訴感受不適，有明顯的酸痛麻木感，感覺不適應；Ⅳ級：患者主訴存在嚴重的不適感，酸麻感強烈，難以承受。②比較兩組患者的術后相關并發(fā)癥發(fā)生情況：主要相關并發(fā)癥包含下肢靜脈血栓、下肢麻木、下肢疼痛以及腓神經(jīng)損傷等；③比較患者對體位擺放的滿意度：通過自擬調查問卷對滿意度進行評估，總分為100分，≥90分為非常滿意；70～89分為一般滿意；<70分為不滿意，對體位擺放的總滿意度=(非常滿意例數(shù)+一般滿意例數(shù))/總數(shù)×100%。

2 結 果

2.1兩組患者術后舒適程度等級分布情況比較:研究組中，Ⅰ級28例，Ⅱ級8例，Ⅲ級7例，Ⅳ級0例，對照組中，Ⅰ級18例，Ⅱ級8例，Ⅲ級6例，Ⅳ級11例，術后舒適程度等級分布情況明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(Z=9.350，P<0.05)。

2.2兩組患者術后相關并發(fā)癥發(fā)生情況比較:研究組患者的術后并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.889，P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術后相關并發(fā)癥發(fā)生情況n(%)

2.3兩組患者對體位擺放的總滿意度比較:研究組患者對體位擺放的滿意度顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=10.274，P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者對體位擺放的總滿意度n(%)

3 討 論

當下，隨著人們健康意識的提高，人們對醫(yī)療服務水平也有所要求，注意術后恢復，疤痕美觀等，因此微創(chuàng)手術理念也逐漸開展并被廣大醫(yī)患所接受。在婦科臨床手術中，腹腔鏡術式被廣泛推廣[4]。對于婦科手術，有一部分存在特殊性，也因此非常注重患者的體位擺放，正確的體位擺放對于患者術后的恢復極為重要，同時也易于患者接受，減少對術式的抵觸情緒。在婦科腹腔鏡的手術治療中，常見擺放體位即截石位，通過良好的體位擺放，方便于術者的操作，術者的視野更加清晰，同時也能夠減少術后可能出現(xiàn)的諸多并發(fā)癥[5]。

常規(guī)傳統(tǒng)體位擺放，一般為頭低腳高位，這種體位擺放造成托腿板的受力點集中于患者的腘窩部位，同時因為重力作用，在多數(shù)情況下，容易出現(xiàn)床沿超出了患者的尾骶部，如此體位下，加大了手術操作難度，不利于舉宮器擺動子宮，如此造成子宮抬舉不夠，距離恥骨聯(lián)合后緣有較大距離進而影響子宮直腸凹區(qū)域的相關操作，同時頭低腳高的體位下，對于主刀醫(yī)師的左手有一定的妨礙及影響[6]。此外，在這種體位下，更容易影響患者小腿的血流循環(huán)，再者因為在傳統(tǒng)頭低腳高位的擺放下，膝部約束過于緊湊，而機體腘窩部位由于缺少脂肪以及肌肉組織的保護，進而增加了腘窩部位的長時間受壓，在這種情況下也導致小腿血液循環(huán)障礙，甚至導致血管內膜的損傷進而出現(xiàn)下肢靜脈血栓等，而腓神經(jīng)損傷也是常規(guī)體位下容易出現(xiàn)的并發(fā)癥之一[7]。因為在頭低腳高體位下，腓神經(jīng)經(jīng)腓骨頸從腓骨長肌穿過直至小腿前側，這一過程中腓骨神經(jīng)在經(jīng)過腓骨頸時與皮膚距離較近但又缺少脂肪組織的防護，尤其在手術過程中，患者的感覺障礙較差，對于一些不適狀態(tài)不夠敏感，此時就增加了腓神經(jīng)損傷的幾率。一旦腓神經(jīng)損傷，患者于術后容易出現(xiàn)下肢外側皮膚無感覺，甚至出現(xiàn)踝關節(jié)內翻等情況，走動時，出現(xiàn)下垂足。

在傳統(tǒng)頭低腳高位下，還容易造成患者的下肢麻木，因為體位的擺放影響了下肢的靜脈血回流，同時在術中操作時，手術醫(yī)師的手臂會壓迫到患者的膝部，在這種長時間的壓迫下，也容易增加局部血管內壓，進而導致術后下肢麻木發(fā)生[8]。頭低腳高位還會引發(fā)下肢疼痛，這是因為手術時間較長，在重力作用下，患者下肢長時得不到舒緩，進而增加了疼痛發(fā)生幾率。

本次結果提示，采用頭低腳高位的對照組，更容易出現(xiàn)諸多并發(fā)癥，其中下肢麻木、下肢靜脈血栓、下肢疼痛以及腓神經(jīng)損傷的發(fā)生率均高于實施平臥位的研究組，研究組并發(fā)癥總的發(fā)生率也顯著低于對照組。此外，結果提示，研究組患者的舒適程度顯著優(yōu)于對照組，同時患者的滿意度高于對照組，進一步說明平臥位有利于減少患者術后的并發(fā)癥，分析原因為：平臥位下，將患者的小腿置于托腿板，患者的大腿、膝關節(jié)、身體縱軸角度近乎呈水平，增加了整體的受力面積，減少了足部組織受壓，繼而提高了患者的舒適程度，同時在平臥位下，手術醫(yī)師的術野也得到擴展，有利于操作。在這種體位，既滿足了患者的需求，同時也符合手術醫(yī)師的要求?；颊吣軌蚋惺艿桨踩孢m。在腹腔鏡全子宮切除術中，因為舉宮的操作需要，就避不開腹腔鏡下止血、縫合等難度較大的操作，而在平臥位下，患者的臀部能夠充分外探，也非常利于舉宮器的操作，在舉宮過程中不會受到身體擺動的限制，手術醫(yī)師有著良好的術野，患者的膝關節(jié)以上與腹部基本保持于水平位，髖關節(jié)的屈曲近乎為0，這就更加便于醫(yī)師的操作。再者，平臥位下，患者下肢與腹部的水平位也有利于機體下肢靜脈血的回流，不會對局部靜脈產(chǎn)生壓力，從而減少了血栓以及下肢疼痛的發(fā)生。同時，平臥位充分利用托腿架，小腿肌肉豐富部位促使腘窩懸空，進而避免對腘窩的壓迫，減少了腓神經(jīng)損傷的發(fā)生。

綜上所述，在腹腔鏡下全子宮切除術中，使用平臥位擺放患者體位，優(yōu)于傳統(tǒng)的頭低腳高位，能夠明顯減少患者術后的相關并發(fā)癥，患者的舒適程度顯著增加，也提高了患者對體位擺放的滿意度，利于手術醫(yī)師的操作，有助于患者術后的恢復，這種體位擺放方式有推廣價值，也值得深入研究與分析。