我國臨床藥師與醫(yī)師協(xié)作產出相關研究分析

夏露 黃元楷 席曉宇

編者按：為深入學習貫徹習近平新時代中國特色社會主義思想，落實2021年全國宣傳部長會議和全國衛(wèi)生健康工作會議精神，聚焦中國共產黨成立以來衛(wèi)生健康事業(yè)歷史進程中的重要決策、活動及成果，從不同角度和層面展現(xiàn)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展的重要成就，我刊特從2021年7月起開設“黨為人民謀健康的100年”專欄，從我刊實際出發(fā)，陸續(xù)推出一系列我國健康衛(wèi)生事業(yè)與藥學工作結合的相關文章，從而助力提高人民健康水平制度保障、堅持和發(fā)展中國特色衛(wèi)生健康制度。本期專欄文章《我國臨床藥師與醫(yī)師協(xié)作產出相關研究分析》是在我國臨床藥師制度持續(xù)推進的背景下，對我國臨床藥師與醫(yī)師協(xié)作產出的相關文獻進行匯總、分析，梳理現(xiàn)有研究的基本特征、產出衡量指標和產出結果，以期為全面了解相關研究的開展趨勢以及臨床藥師和醫(yī)師的協(xié)作價值提供參考。

中圖分類號 R95 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2021）18-2277-10

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2021.18.17

摘 要 目的：總結當前我國臨床藥師和醫(yī)師協(xié)作產出的研究現(xiàn)狀，為全面了解相關研究的開展趨勢以及臨床藥師和醫(yī)師的協(xié)作價值提供參考。方法：收集文獻，梳理我國臨床藥師與醫(yī)師協(xié)作產出相關研究的基本特征、使用的產出衡量指標及指標結果，并從時間、醫(yī)院等級和病種/情形等3個維度探討臨床藥師與醫(yī)師協(xié)作產出衡量指標的研究關注點及研究結果。結果與結論：在研究關注點方面，近幾年我國產出相關研究數(shù)量有所下降，三級醫(yī)院開展的相關研究較多，而二級醫(yī)院的研究較少且其評價產出的視角較局限。整體而言，目前研究較關注細菌感染中抗菌藥物的使用，研究場所多為住院部，研究設計多為歷史對照平行試驗和單臂試驗研究。此外，安全性、有效性和經濟性等3種產出衡量指標呈多樣化、科學化和全面化發(fā)展。然而，目前研究者對“患者認知水平”“再次發(fā)病率”“生活質量改善情況”“臨床藥學服務成本-效果/效益分析”等復雜、難測量的指標的關注度仍偏低。在研究結果方面，現(xiàn)有大多數(shù)研究可證明臨床藥師和醫(yī)師協(xié)作可顯著改善我國患者用藥的安全性、有效性和經濟性，且大部分指標“顯著好轉”的結果占比趨于穩(wěn)定或逐步上升，但是當前仍有少部分研究未對協(xié)作前后的結果進行統(tǒng)計學檢驗。相關研究者今后仍需加強對門診部藥學服務、隨機對照試驗、多病種多情形的研究，并應科學合理地選用產出衡量指標，注重統(tǒng)計學方法的運用，以進一步拓展研究的關注點，全面探討臨床藥師與醫(yī)師協(xié)作的價值。

關鍵詞 臨床藥師;醫(yī)師;協(xié)作;產出衡量指標;安全性;有效性;經濟性;時間;醫(yī)院等級;病種/情形

Analysis of Output Related Researches on Collaboration Between Clinical Pharmacists and Physicians in China

XIA Lu，HUANG Yuankai，XI Xiaoyu（Key Laboratory of Drug Regulatory Innovation and Evaluation， China Pharmaceutical University， Nanjing 211198， China）

ABSTRACT? ?OBJECTIVE： To summarize the current output research status of collaboration between clinical pharmacists and physicians in China， and to provide reference for comprehensively understanding the development trend of relevant research and the collaborative value of clinical pharmacists and physicians. METHODS： Literature analysis was used to sort out the general characteristics， the indexes and results of output related researches， and investigate the focuses and results of collaboration output indexes from 3 dimensions， such as time， hospital level and disease type/situation. RESULTS & CONCLUSIONS： In the aspect of focuses， the number of output related researches in China had decreased in recent years， among which tertiary hospitals conducted more related researches; secondary hospitals had few related researches and a limited perspective on evaluating outputs. On the whole， the current researches paid more attention to the use of antibiotics in bacterial infection. Most of the research sites were inpatient departments， and most of the research designs were historical controlled parallel trials and single arm trials. In addition， the three output measurement indexes of safety， effectiveness and economy develop diversely， scientifically and comprehensively. However， at the present， little attention was paid to complex and difficult measurement indexes， such as “cognitive level of patients”“recurrence rate” improvement in “quality of life”“cost-effectiveness/benefit analysis of clinical pharmaceutical care”. In aspect of research result， most of the existing researches could prove that the collaboration can significantly improve medication safety， effectiveness and economy; the proportion of “significantly improved” results of most indicators had been stable or had increased stage by stage. However， there were still a small number of researches that had not carried out statistical test on the results before and after collaboration. In the future， relevant researchers still need to strengthen the research on outpatient pharmaceutical care， randomized controlled trials and multi disease and multi situation， and should scientifically and reasonably select output measurement indicators and pay attention to the application of statistical methods， so as to further expand the focus of research and comprehensively explore the value of collaboration between clinical pharmacists and physicians.

KEYWORDS? ?Clinical pharmacists; Physicians; Collaboration; Output measurement index; Safety; Effectiveness; Economy; Time; Hospital level; Disease type/situation

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和患者對藥學服務需求的增加，如何更安全、有效、經濟地使用藥物已成為醫(yī)務工作者及患者十分關注的問題[1]。對此，美國衛(wèi)生系統(tǒng)藥師協(xié)會認為，臨床藥師與醫(yī)師協(xié)作是優(yōu)化藥學服務的有效方法，并且可帶來臨床、經濟和人文價值等產出[2]。具體來說，臨床藥師與醫(yī)師協(xié)作是指臨床藥師、醫(yī)師和其他醫(yī)療技術專業(yè)人員在其工作中長期合作溝通，為患者提供安全有效的藥學服務、改善患者臨床產出的實踐活動[2-3]。我國于2006年開始推動臨床藥師制度建設，十幾年來各地各級醫(yī)療機構均結合自身情況，積極探索臨床藥師與醫(yī)師協(xié)作模式，并對其協(xié)作產出的結果進行了較多的文獻報道。為了解我國臨床藥師與醫(yī)師協(xié)作的實際價值，不少學者對其協(xié)作產出相關研究進行了文獻分析或綜述，但尚存在一定的局限性：例如，最新的一篇文獻總結了我國2012年及以前的臨床藥師與醫(yī)師協(xié)作產出研究的趨勢[4]，然而近幾年我國藥學服務研究方法逐漸豐富（例如藥物經濟學方法的應用），之前的文獻分析或綜述缺乏時效性，不能反映我國近幾年臨床藥師與醫(yī)師協(xié)作相關研究的趨勢;又或者，部分研究納入的文獻涉及國外數(shù)據(jù)[5-6]，對了解我國臨床藥師與醫(yī)師協(xié)作產出的參考價值有限;此外，大部分學者的研究局限于某一病種，或只探討了少量的產出指標，如只研究兩者在骨科疾病中的協(xié)作效果[7]或只探究其協(xié)作對患者住院時間、再入院率和死亡率的改善情況[8]，產出衡量指標不夠全面，不能全面反映臨床藥師和醫(yī)師的協(xié)作價值。由此可見，目前我國臨床藥師和醫(yī)師協(xié)作產出的研究趨勢和產出的實際價值尚不明確，亟待總結從我國提倡臨床藥師和醫(yī)師協(xié)作以來不同等級醫(yī)療機構在廣泛實踐中的產出情況和相關研究的開展情況。因此，本研究擬收集我國臨床藥師和醫(yī)師協(xié)作產出的相關文獻，通過梳理相關研究的基本特征、產出衡量指標以及產出結果，總結當前我國臨床藥師和醫(yī)師協(xié)作產出的研究現(xiàn)狀，以期為全面了解相關研究的開展趨勢以及臨床藥師和醫(yī)師的協(xié)作價值提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

采用主題詞（或關鍵詞）組合檢索的方式在中國知網、維普網和Web of Science等數(shù)據(jù)庫中進行檢索。中文數(shù)據(jù)庫檢索主題詞為“臨床藥師”“醫(yī)師”“協(xié)作”“效果”，英文數(shù)據(jù)庫檢索式為“clinical pharmacists AND （collaboration OR association） AND （outcome OR effectiveness OR impact） AND （China OR Chinese）”“（clinical pharmacists OR pharmaceutical services） AND （outcome OR effectiveness OR impact） AND （China OR Chinese）”。由于我國于2006年開始建立臨床藥師培訓基地試點，正式開始實施臨床藥師制度[9]，故本研究設定檢索時限為2006年1月-2020年12月，具體檢索日期為2020年12月26日。為保證納入文獻的質量，本研究依據(jù)《中文核心期刊要目總覽（2017年版）》納入中文文獻，依據(jù)“Web of Science核心合集”納入英文文獻。

1.2 文獻篩選

通過閱讀題目、摘要和全文，進一步從檢索所得文獻中剔除不相干、干預時間不明、非中國人群、無臨床藥師和醫(yī)師協(xié)作體現(xiàn)和無產出衡量指標數(shù)據(jù)的研究。另外，由于我國目前僅對二、三級醫(yī)院的臨床藥師配備有硬性要求[10]，因而本研究也排除了非二、三級醫(yī)院的研究文獻。文獻篩選工作先由兩名學生各自獨立完成，后對存異的文章進行匯總和討論，討論后仍不確定的由師生共同商討決定，以確保篩選結果的可靠性。

1.3 資料提取

根據(jù)本研究內容，擬提取文獻的基本信息包括研究場所、研究設計、臨床藥師干預措施、臨床藥師與醫(yī)師協(xié)作結果等。其中，研究場所包括門診部、住院部、門診及住院部等3種。研究設計上，考慮到目前我國常見的研究設計分類僅能分出兩大類（“隨機對照試驗”和“觀察性研究”），對區(qū)分研究設計類型的意義不大，并且多數(shù)文獻提供的信息有限，難以采用中華醫(yī)學會推薦的GRADE分級方法準確判斷其研究設計的質量級別，故綜合文獻實際研究方法和分析的可行性，本研究參照澳大利亞國家衛(wèi)生與醫(yī)學研究委員會2000年版證據(jù)分級系統(tǒng)[11]，依照研究設計類型對納入文獻進行質量評估。按照上述分級系統(tǒng)，納入文獻可分為如下等級：Ⅰ級，由所有相關的隨機對照試驗結果經過系統(tǒng)綜述形成的證據(jù);Ⅱ級，由至少1個設計完好的隨機對照試驗結果獲得的證據(jù);Ⅲ-1級，由設計完好的擬隨機對照試驗（如交替分組或其他方法）結果獲得的證據(jù);Ⅲ-2級，由非隨機分組平行對照研究（隊列研究）、病例對照研究或有對照組的不連續(xù)時間系列研究結果獲得的證據(jù);Ⅲ-3級，由歷史對照平行研究、2個或2個以上單臂試驗，或沒有平行對照組的不連續(xù)時間系列研究結果所獲得的證據(jù);Ⅳ級，由回顧性或前瞻性的病例總結獲得的證據(jù)。臨床藥師干預措施方面，為便于統(tǒng)計，本課題組結合納入文獻中的臨床實踐，依據(jù)臨床藥師進行干預的階段，劃分出以下4類干預措施，具體分類見表1。臨床藥師與醫(yī)師協(xié)作結果可分為“指標顯著好轉（P<0.05）”“指標好轉但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）”“指標好轉但差異未作統(tǒng)計學檢驗”“指標顯著變差（P<0.05）”“指標變差但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）”“指標變差但差異未作統(tǒng)計學檢驗”“不明確（如不同文獻對某個指標涵蓋多種不同結果）”等7種。資料錄入及數(shù)據(jù)分析采用Excel 2016軟件進行。

1.4 指標分類

由于納入文獻采用的指標復雜多樣，不利于統(tǒng)計和分析，為使分析框架簡潔普適，本研究參考世界衛(wèi)生組織提出的合理用藥的概念[12]、《三級醫(yī)院評審標準（2020年版）》[13]、《國家三級公立醫(yī)院績效考核操作手冊（2020年版）》[14]和《國家二級公立醫(yī)院績效考核操作手冊（2020年版）》[15]，將指標進行歸納和分類，具體分為安全性指標、有效性指標和經濟性指標3種。

1.5 分析維度

經初步對相關文獻進行檢索發(fā)現(xiàn)，相關研究大致可分為對臨床藥師與醫(yī)師協(xié)作中某些事項的關注和對協(xié)作產出結果進行評價兩類，故本研究將分成“研究關注點”和“研究結果”兩大部分進行分析。

我國臨床藥師培訓工作于2006年正式開始實施[9]，故本研究將2006年作為臨床藥師制度建設的起點。隨著我國醫(yī)療機構藥事管理和合理用藥水平的提高，2011年衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》對二、三級醫(yī)院臨床藥師的配備數(shù)量作出了具體要求[10]，進一步推動了我國臨床藥師制度的發(fā)展。2011年以后，該領域未有重大指導性文件頒布。由于不同文件頒布后臨床藥師的工作關注點會有差異，產出相關研究的關注點和結果也會有差異，結合2006-2020年我國臨床藥師制度的發(fā)展情況，本研究分別將2006-2010年、2011-2015年、2016-2020年定義為臨床藥師制度建設起步期、發(fā)展期、現(xiàn)狀期，對不同時期的研究關注點和研究結果進行分析比較。經分析，絕大部分文獻沒有跨越上述時間節(jié)點;對于有跨節(jié)點的研究，分析其跨越的每個階段的時長，所處時段較長的階段即為該研究的研究時間段。

由于目前我國暫僅對二、三級醫(yī)院的臨床藥師配備作了硬性要求[10]，因而本研究探討的醫(yī)療機構主體為二級醫(yī)院和三級醫(yī)院，不包括基層醫(yī)療機構等。其次，由《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）》[16]和《三級醫(yī)院評審標準（2020年版）》[13]可知，醫(yī)院等級不同，其藥學工作建設的現(xiàn)狀和目標也不同，因而本研究將納入文獻中的樣本醫(yī)院分為二級醫(yī)院和三級醫(yī)院，對不同等級醫(yī)院的研究關注點和研究結果進行分析比較。

由于多數(shù)文獻關注于某一病種或某種特定情形下的產出情況，例如細菌感染、糖尿病、腫瘤、合理用藥、藥品費用等，因而本研究按病種/情形對不同等級醫(yī)院的研究關注點和研究結果進行分類分析。

綜上，本研究將從時間、醫(yī)院等級、病種/情形等3個維度對納入文獻進行分析。

2 結果

2.1 文獻篩選結果

初次檢索獲得文獻2 216篇，閱讀題目、摘要和全文后，根據(jù)納入與排除標準最終獲得文獻103篇，其中中文文獻67篇、英文文獻36篇，具體篩選流程及結果見圖1。

2.2 納入文獻的基本特征

研究場所上，大部分研究單獨在住院部開展（85篇，82.5%），較少研究單獨在門診部開展（10篇，9.7%）。研究設計則大多數(shù)采用證據(jù)等級為Ⅲ-3級的歷史對照平行研究和單臂試驗（61篇，59.2%），其次是Ⅱ級的隨機對照試驗（32篇，31.1%），少部分采用Ⅲ-1級的擬隨機對照試驗研究（1篇，1.0%）或Ⅲ-2級的隊列研究和有對照組的不連續(xù)時間系列研究（9篇，8.7%）。另外，臨床藥師干預措施大多涉及“治療前”（成立協(xié)作團隊，23篇，22.3%;參與制定患者用藥方案/醫(yī)院合理用藥管理方案，73篇，70.9%）和“治療中”（84篇，81.6%）這兩個環(huán)節(jié)，而“治療后”（25篇，24.3%）及“平時”（31篇，30.1%）的干預比例較低，詳見表2（由于在同一文獻中，臨床藥師的干預措施涉及多個階段，故合計值≠103）。

2.3 納入文獻的研究關注點

2.3.1 不同種類的產出衡量指標分布

由于納入文獻指標繁多，為使分析框架簡潔普適且便于統(tǒng)計，本研究對安全性、有效性和經濟性指標分別進行歸類，歸類后的指標框架和分布情況分別見圖2、表3（同一研究中可能會包含多個指標，故合計值≠103）。

由表3可知，在安全性方面，大部分研究都較為注重“安全用藥情況”（65篇，63.1%），但對“患者認知水平”的關注較少（11篇，10.7%）。在有效性方面，納入文獻多采用患者的“健康衡量指標達標率”（46篇，44.7%）、“平均住院日”（37篇，35.9%）和“依從情況”（32篇，31.1%）等指標，少量研究還涉及患者的“再次發(fā)病率”（17篇，16.5%）、“死亡率”（8篇，7.8%）和“生活質量改善情況”（10篇，9.7%）。在經濟性方面，納入文獻多采用“醫(yī)療費用”這一指標（44篇，42.7%），而“臨床藥學服務成本-效果/效益分析”的使用頻次較低（8篇，7.8%）。

2.3.2 不同維度的產出衡量指標分布

（1）分布情況：從時間維度來看，處于發(fā)展期的文獻最多（49篇，47.6%），起步期的最少（14篇，13.6%），現(xiàn)狀期的文獻數(shù)量（40篇，38.8%）較發(fā)展期有所減少。從醫(yī)院等級維度來看，開展臨床藥師與醫(yī)師協(xié)作研究的大多為三級醫(yī)院（94篇，91.2%），二級醫(yī)院研究較少（8篇，7.8%），有1篇文獻（1.0%）為二級與三級醫(yī)院共同開展（由于單篇研究的分析結果存在較大的局限性和偏差，故本研究在下述具體維度分析中剔除了該文獻結果）。在研究病種/情形維度，研究最多的疾病為細菌感染（35篇，33.9%），其次是糖尿?。?篇，8.7%）、腫瘤（8篇，7.8%）、呼吸疾?。?篇，6.8%）和心血管疾?。?篇，6.8%），由于骨科疾病、痛風、胰腺炎等分別只有1篇研究，因此本研究將其納入“其他”一類，不予單獨分析;14篇（13.6%）“合理用藥”的相關文獻中研究最多的為質子泵抑制劑的使用情況（4篇，3.9%），5篇（4.9%）“藥品費用”的相關文獻中有2篇（1.9%）研究的是藥占比問題，另外還有3篇（2.9%）文獻研究抗凝，但由于同類情形的文獻數(shù)量均較少，分析結果也會存在較大的偏差，故下文在具體維度分析中均未作討論。納入文獻在不同維度的分布情況見表4。

（2）時間維度：從時間維度對安全性、有效性和經濟性等3種指標進行分析，結果見圖3（圖中，使用頻率=采用某指標的文獻數(shù)量/該維度中的文獻總數(shù)量×100%;后圖同）。由圖3可知，在安全性方面，起步期、發(fā)展期和現(xiàn)階段均有60%及以上的文獻關注了“安全用藥情況”。而對“患者認知水平”和“安全監(jiān)測指標達標率/風險指標發(fā)生率”的關注較少，但隨著時間的推移，這兩類指標的研究比例有所上升。在有效性方面，起步期有關“平均住院日”的研究較多（10篇，71.4%），而患者“依從情況”（2篇，14.3%）、“再次發(fā)病率”（1篇，7.1%）的研究數(shù)量偏少，患者“死亡率”和“生活質量改善情況”方面仍是空白;在發(fā)展期和現(xiàn)狀期，“依從情況”“健康衡量指標達標率”“再次發(fā)病率”的使用頻率呈上升趨勢。此外，發(fā)展期和現(xiàn)狀期的主要關注點不再為“平均住院日”，而轉變?yōu)榛颊叩摹敖】岛饬恐笜诉_標率”。然而，現(xiàn)狀期患者“再次發(fā)病率”（8篇，20.0%）、“生活質量改善情況”（4篇，10.0%）和“死亡率”（3篇，7.5%）的研究占比仍偏低。經濟性方面，各時期的研究都較為關注“醫(yī)療費用”，在發(fā)展期及現(xiàn)階段，研究者們開始逐漸關注“臨床藥學服務成本-效果/效益分析”，與此同時，“醫(yī)療費用”方面的研究占比逐漸減少。

（3）醫(yī)院等級維度：在醫(yī)院等級維度上，二級醫(yī)院和三級醫(yī)院均在“安全用藥情況”“安全監(jiān)測指標達標率/風險指標發(fā)生率”“依從情況”“平均住院日”“健康衡量指標達標率”“醫(yī)療費用”上開展了較多研究，但尚未見有二級醫(yī)院的相關研究涉及“臨床藥學服務成本-效果/效益分析”這一經濟性指標，詳見圖4。

（4）病種/情形維度：剔除集中度不高的病種/情形的相關文獻，本章節(jié)從細菌感染、糖尿病、腫瘤、呼吸疾病、心血管疾病等5個病種分析臨床藥師與醫(yī)師協(xié)作產出衡量指標的分布情況，結果見圖5。由圖5可知，細菌感染更多關注安全性，主要指標為“安全用藥情況”（35篇，100%）;糖尿病、呼吸疾病、心血管疾病等慢性病更加注重患者的“依從情況”，使用頻率均大于60%;腫瘤研究則重點關注“安全用藥情況”（5篇，62.5%）、“安全監(jiān)測指標達標率/風險指標發(fā)生率”（5篇，62.5%）和“健康衡量指標達標率”（4篇，50.0%）。

2.4 納入文獻的研究結果

2.4.1 不同種類產出衡量指標的結果分布

3種產出衡量指標的結果分布情況見圖6（圖中，結果占比=某類指標某結果出現(xiàn)的次數(shù)/納入分析的文獻中某指標使用的總次數(shù)×100%）。由圖6可知，除“臨床藥學服務成本-效果或效益分析”外，3種產出衡量指標的結果大多以“顯著好轉（P<0.05）”的占比最高，“不明確”結果占比極低，“顯著變差”的結果占比為0。為簡化結果的呈現(xiàn)方式，下文略去“不明確”“指標顯著變差”兩個類別，并依據(jù)指標的實際意義分為“協(xié)作后結果有顯著性改善”“協(xié)作前后結果無顯著性差異”[包括“指標好轉但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）”與“指標變差但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）”兩種情況]和“未進行統(tǒng)計學檢驗”（包括“指標好轉但未作統(tǒng)計學檢驗”和“指標變差但未作統(tǒng)計學檢驗兩種情況”）等3類。

2.4.2 不同維度產出衡量指標的結果分布

（1）時間維度：在安全性方面，各指標的“協(xié)作后結果有顯著性改善”的占比較高，其中“安全用藥情況”和“患者認知水平”的占比隨時間變化呈上升趨勢或保持穩(wěn)定，但“安全監(jiān)測指標達標率/風險指標發(fā)生率”的占比近階段有下降的趨勢，而其對應的“協(xié)作前后結果無顯著性差異”的占比逐階段升高;另有少量指標未對前后結果進行統(tǒng)計學檢驗（“安全用藥情況”呈下降趨勢，“安全監(jiān)測指標達標率/風險指標發(fā)生率”未有下降），詳見圖7。有效性各指標整體上以“協(xié)作后結果有顯著性改善”的占比較高，其中“再次發(fā)病率”和“生活質量改善情況”的占比隨時間變化呈上升狀態(tài)，但“平均住院日”有下降的趨勢，而其對應的“協(xié)作前后結果無顯著性差異”比例逐階段升高;另外，有相當一部分文獻未對指標結果進行統(tǒng)計學檢驗，詳見圖8。經濟性方面，各指標結果以“協(xié)作后結果有顯著性改善”的占比較高，所有研究均未對“臨床藥學服務成本-效益/效果分析”結果進行統(tǒng)計學檢驗，但需說明的是該指標將協(xié)作前后的數(shù)值進行大小比較已能說明經濟性，無需進行統(tǒng)計學檢驗，因此該結果仍能反映出臨床藥師與醫(yī)師協(xié)作的經濟性，詳見圖9。

（2）醫(yī)院等級維度：二、三級醫(yī)院的指標結果大多以“協(xié)作后結果有顯著性改善”的占比較高，例如“患者認知水平”（二、三級醫(yī)院均為100%）、“依從情況”（二、三級醫(yī)院分別為100%、83.3%）、“再次發(fā)病率”（二、三級醫(yī)院分別為100%、56.3%）、“生活質量改善情況”（二、三級醫(yī)院分別為100%、76.9%）等指標，而二級醫(yī)院的“安全監(jiān)測指標達標率/風險指標發(fā)生率”（75.0%）、“健康衡量指標達標率”（60.0%）、“死亡率”（100%）和三級醫(yī)院的“死亡率”（66.7%）在“協(xié)作前后結果無顯著性差異”中的占比較高。此外，三級醫(yī)院大部分指標“協(xié)作后結果有顯著性改善”的結果占比均高于二級醫(yī)院，但“依從情況”“再次發(fā)病率”“生活質量改善情況”“醫(yī)療費用”除外，詳見圖10。

（3）病種/情形維度：各疾病下的指標結果大多以“協(xié)作后結果有顯著性改善”的占比較高，但細菌感染的“依從情況”“再次發(fā)病率”、糖尿病的“再次發(fā)病率”“死亡率” “生活質量改善情況”、心血管疾病的“安全監(jiān)測指標達標率/風險指標發(fā)生率”“平均住院日”“死亡率” “醫(yī)療費用”以“協(xié)作前后結果無顯著性差異”的占比最高，而糖尿病的“安全監(jiān)測指標達標率/風險指標發(fā)生率”“健康衡量指標達標率”和腫瘤的“再次發(fā)病率”“死亡率”“醫(yī)療費用”等指標則是“未進行統(tǒng)計學檢驗”這一結果占比最高，詳見圖11。

3 結論

3.1 我國臨床藥師與醫(yī)師協(xié)作產出相關研究關注點情況

3.1.1 門診研究、隨機對照試驗不足

本研究通過分析發(fā)現(xiàn)，目前我國在門診開展的臨床藥師服務研究較少，且門診研究數(shù)量占總研究數(shù)量之比低于Penm等[4]的研究數(shù)據(jù)，說明最近幾年我國臨床藥師與醫(yī)師協(xié)作的相關研究更注重住院患者，對門診患者的關注較少?？赡艿脑蚴牵洪T診患者數(shù)量較多且人們對藥學服務咨詢的需求日益增加[17]，臨床藥師每天服務的門診患者人數(shù)較多，但由于門診患者就診時間有限，臨床藥師工作任務繁重，臨床藥師于患者就診時開展調查研究會影響正常的門診藥學咨詢服務工作;與此同時，門診患者自身對疾病的重視程度不及住院患者[18-19]，要求其按時復診并配合隨訪的難度較大，因而目前門診部藥學服務研究的數(shù)量遠少于住院部藥學服務研究的數(shù)量。

另外，目前采用的研究設計以證據(jù)等級Ⅲ-3的歷史對照平行研究和單臂試驗居多，等級較高的隨機對照試驗數(shù)量較少，但與Penm等[4]的研究結論相比，目前我國該領域隨機對照試驗的開展數(shù)量已稍有提升。由于隨機對照試驗開展條件較為嚴格，實施也較為困難，因而提高相關研究的整體質量仍需采取有效措施。各級醫(yī)療機構需增強科研意識，加強各院之間的協(xié)作，積極整合資源，定期開展學習交流，提高研究設計證據(jù)等級，改善試驗質量。

3.1.2 產出衡量指標呈多樣化、科學化和全面化發(fā)展，但較難測量的指標發(fā)展仍不充分

整體而言，目前安全性、有效性和經濟性等3種產出衡量指標分布較為均衡，且隨著時間的推移，研究中逐漸出現(xiàn)了新的指標，例如有效性上出現(xiàn)了“生活質量改善情況”“再次發(fā)病率”等評價方式以補充傳統(tǒng)“平均住院日”指標的不足，經濟性評價上也出現(xiàn)了藥物經濟學方法，如成本-效果分析法等。此外，每一產出類別中的指標使用側重也有變化，相關研究不再重復驗證已有的明確結果，能適時調整研究的關注點。例如，有效性的關注重點從“平均住院日”到“健康衡量指標達標率”，使得產出相關研究更為合理、全面和科學。

然而，目前研究多采用簡單易測的指標，較難測量的指標發(fā)展不充分，對“患者認知水平”“再次發(fā)病率”“生活質量改善情況”“臨床藥學服務成本-效果/效益分析”等復雜、難測量的指標的關注程度仍然偏低，一定程度上反映出目前我國大部分醫(yī)院的研究資源和研究水平有限，研究者尚未能重視并運用上述國內外先進的評價方式。

3.1.3 近5年我國產出相關研究數(shù)量有所下降，相關學者的研究積極性亟需提升

本文數(shù)據(jù)分析結果顯示，自2006年開展臨床藥師培訓試點工作后的5年內（起步期），僅有少量醫(yī)院對臨床藥師與醫(yī)師協(xié)作的產出情況開展了研究;而自2011年《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》對二、三級醫(yī)院的臨床藥師配備人數(shù)作出明確要求后，相關研究數(shù)量迅速增長（發(fā)展期）;但2016年以后（現(xiàn)狀期）的研究數(shù)量并未持續(xù)增長，一定程度上表明目前醫(yī)院對相關研究的積極性有所下降，這可能與我國近幾年出臺的臨床藥師政策減少、醫(yī)院臨床藥師配備仍存在不足等現(xiàn)實情況有關[20]。

3.1.4 三級醫(yī)院研究較多，二級醫(yī)院研究較少且其評價產出的視角較局限

在醫(yī)院等級方面，三級醫(yī)院研究數(shù)量明顯多于二級醫(yī)院。三級醫(yī)院設施配備較好、臨床藥師配備率較高，同時也充分意識到了臨床藥師的重要性[21]。相比之下，二級醫(yī)院的設施仍有待改善，其配備的臨床藥師數(shù)量較少且開展研究的條件欠佳。此外，與三級醫(yī)院相比，二級醫(yī)院開展的研究仍較多地停留在探討藥物使用的安全性方面，評價視角較為局限，尚未進行藥物經濟學評價;但二級醫(yī)院更為關注人文層面的有效性產出，例如“依從情況”“生活質量改善情況”等。因本研究納入分析的二級醫(yī)院研究數(shù)量有限，因而二級醫(yī)院產出相關研究關注點的分析結果可能存在較大偏倚，有待后續(xù)進一步考證。

3.1.5 研究較關注細菌感染中抗菌藥物的使用，其他病種/情形研究不足

在病種/情形方面，現(xiàn)有研究仍較關注抗菌藥物的使用，其他病種/情形的研究呈多樣化和精細化發(fā)展，但整體數(shù)量偏少，統(tǒng)計結果與Penm等[4]的結論接近。與此同時，納入文獻總體體現(xiàn)出醫(yī)院響應我國抗菌藥物專項整治的號召，積極采取措施改善抗菌藥物的使用情況，此外也顯示出醫(yī)院較為重視慢性病患者的依從情況;但在腫瘤方面，我國醫(yī)院目前較為關注患者用藥是否安全有效，而對臨床藥師與醫(yī)師協(xié)作所帶來的人文和經濟方面的價值研究較少。

3.2 我國臨床藥師與醫(yī)師協(xié)作產出相關研究結果情況

3.2.1 臨床藥師與醫(yī)師協(xié)作對促進我國臨床合理用藥有一定的積極意義

本研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)產出衡量指標結果在協(xié)作后有了一定的改善，且大部分指標結果顯示協(xié)作可顯著改善患者用藥的安全性、有效性和經濟性，而少部分指標在協(xié)作前后無顯著性差異或未進行統(tǒng)計學檢驗。此外，目前尚無研究發(fā)現(xiàn)協(xié)作后效果明顯差于協(xié)作前，這也從側面體現(xiàn)了臨床藥師與醫(yī)師協(xié)作的積極意義。

3.2.2 大部分指標的顯著性改善結果比例趨于穩(wěn)定或逐階段上升

隨著時間的推移，大部分指標的顯著性改善結果占比趨于穩(wěn)定或逐階段上升，但近年來患者“安全監(jiān)測指標達標率/風險指標發(fā)生率”和“平均住院日”指標未有較明顯的改善，即臨床藥師與醫(yī)師協(xié)作與否對上述指標結果的影響不大。由于近年國內整體醫(yī)療水平提升，患者死亡率普遍降低[22]，臨床普遍注重監(jiān)測安全指標和縮短患者住院時間[13-14]，因而一定程度上縮小了協(xié)作前后結果之間的差異。此外，病種/情形維度中“協(xié)作前后結果無顯著性差異”結果占比較高的指標，例如細菌感染的“依從情況”“再次發(fā)病率”、糖尿病的“再次發(fā)病率”“死亡率”“生活質量改善情況”、心血管疾病的“安全監(jiān)測指標達標率/風險指標發(fā)生率”“平均住院日”“死亡率”“醫(yī)療費用”，也可能與我國整體醫(yī)療水平的提高有關。

3.2.3 二、三級醫(yī)院指標結果各有優(yōu)勢，有待后續(xù)進一步證實

醫(yī)院等級維度上，二、三級醫(yī)院各指標結果大多在協(xié)作后有了顯著改善，但二級醫(yī)院的“安全監(jiān)測指標達標率/風險指標發(fā)生率”“健康衡量指標達標率”“死亡率”除外，這可能是由于二級醫(yī)院本身就較為關注患者的用藥安全性和用藥效果，因而在臨床藥師實施干預后，二級醫(yī)院內上述指標的改變情況也不大。此外，三級醫(yī)院在顯著改善“依從情況”“再次發(fā)病率”“生活質量改善情況”“醫(yī)療費用”等方面不如二級醫(yī)院，可能是由于本研究納入的二級醫(yī)院樣本數(shù)量較少，分析結果存在一定偏倚所致。

4 結語

目前，我國臨床藥師與醫(yī)師協(xié)作產出衡量指標的使用呈多樣化、科學化和全面化發(fā)展，且兩者協(xié)作對促進我國患者合理用藥有一定的積極意義，但臨床藥師與醫(yī)師協(xié)作產出的相關研究者今后仍需加強對門診部藥學服務、隨機對照試驗、多病種多情形的研究，并應科學合理地選用產出衡量指標，注重統(tǒng)計學方法的運用，以進一步拓展研究的關注點，全面探討臨床藥師與醫(yī)師協(xié)作的價值。

參考文獻

[ 1 ] 蒼愛軍，田作明，高尚偉.臨床藥學服務思考與實踐[J]. 中醫(yī)藥管理雜志，2006，14 （2）：41-42.

[ 2 ] COBAUGH D J，AMIN A，BOOKWALTER T，et al. ASHP-SHM joint statement on hospitalist-pharmacist collaboration[J]. Am J Health Syst Pharm，2008，65（3）：260- 263.

[ 3 ] American College of Clinical Pharmacy. The definition of clinical pharmacy[J]. Pharmacotherapy，2008，28（6）：816-817.

[ 4 ] PENM J，LI Y，ZHAI S D，et al. The impact of clinical pharmacy services in China on the quality use of medicines： a systematic review in context of Chinas current healthcare reform[J]. Health Policy Plann，2013，29（7）：849-872.

[ 5 ] 徐小芳.臨床藥師對2型糖尿病患者用藥依從性干預的影響[J].藥學與臨床研究，2015，23（1）：55-56.

[ 6 ] 李雁銘，崔向麗，王應楷.藥師參與藥物治療管理的成本效果分析研究現(xiàn)狀[J]. 中國藥事，2020，34（6）：721-725.

[ 7 ] XIE X，XU X，HU Z，et al. Impact of pharmaceutical care in the orthopaedic department[J]. J Clin Pharm Ther，2020，3（45）：401-407.

[ 8 ] QIN S B，ZHANG X Y，F(xiàn)U Y，et al. The impact of the clinical pharmacist-led interventions in China： a systema- tic review and meta-analysis[J]. Int J Clin Pharm，2020，42（1）：366-377.

[ 9 ] 衛(wèi)生部.臨床藥師培訓試點工作方案[EB/OL].（2005- 12-19）[2021-02-17]. https：//www.docin.com/p-22303621.html.

[10] 衛(wèi)生部.醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定：衛(wèi)醫(yī)改發(fā)〔2011〕11號[EB/OL].（2011-01-30）[2021-02-17]. http：//www.gov.cn/zwgk/2011-03/30/content_1834424.htm.

[11] GLASZIOU P P，IRWIG L，BAIN C J，et al. How to review the evidence： systematic identification and review of the scientific literature[M]. Canberra：Natl Health Med Res Counc，2000：10-11.

[12] World Health Organization. Promoting rational use of medicines： core components[EB/OL]. [2021-01-15].https：//

www.who.int/medicines/publications/policyperspectives/

ppm05en.pdf.

[13] 國家衛(wèi)生健康委.國家衛(wèi)生健康委關于印發(fā)三級醫(yī)院評審標準（2020年版）的通知：國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2020〕26號[EB/OL]. （2020-12-21）[2021-02-17]. http：//www.gov.cn/zhengce/ zhengceku/2020-12/28/content_5574274.htm.

[14] 國家衛(wèi)生健康委.國家三級公立醫(yī)院績效考核操作手冊：2020年版[EB/OL]. （2020-06-30）[2021-02-17]. http：//www.nhc.gov.cn/yzygj/s7659/202006/7912483be2784e2c-

a08a9ea4628369b8/files/01e1771db4504e799d5c302dc99-

b93f4.pdf.

[15] 國家衛(wèi)生健康委.國家二級公立醫(yī)院績效考核操作手冊：2020 年版[EB/OL]. （2020-06-30）[2021-02-17]. https：//www.xyeyy.com/uploadfiles/202006/20200623084354949.

pdf.

[16] 衛(wèi)生部.衛(wèi)生部關于印發(fā)《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）》的通知：衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2012〕2號[EB/OL]. （2012-01-

13）[2021-02-17]. http：//www.nhc.gov.cn/yzygj/s3586q/201201/b8dda05b1d23413c94150b5c17b5cc6f.shtml.

[17] 陳文衍，蔡衛(wèi)民，馬國. 患者及其家屬對臨床藥師與藥學服務認知和需求情況調查研究[J].中國醫(yī)院藥學雜志，2017，37（24）：2490-2495.

[18] 呂婧，劉書紅.淺析糖尿病護理門診患者失訪的原因與解決對策[J].當代醫(yī)藥論叢，2014，12（7）：113-114.

[19] 羅國慧.慢性腎臟病營養(yǎng)門診患者失訪現(xiàn)狀及原因探討[C]//中國中西醫(yī)結合學會腎臟疾病專業(yè)委員會.中國中西醫(yī)結合學會腎臟疾病專業(yè)委員會2018年學術年會論文摘要匯編.重慶：中國中西醫(yī)結合學會腎臟疾病專業(yè)委員會，2018：1.

[20] 李娜，普燕芳，楊麗萍，等.醫(yī)院臨床藥師人員配置的初步探索[J].藥學服務與研究，2017，17（1）：7，21，45，49.

[21] 龍揚，趙洋，趙雪梅，等.醫(yī)療機構臨床藥師配置情況及相關的一些建議[J].中藥與臨床，2014，5（2）：79-81.

[22] 新華社.國家衛(wèi)健委：我國醫(yī)療質量水平明顯提升[EB/OL].（2019-10-09）[2021-02-17]. http：//www.xinhuanet.com/politics/2019-10/09/c_1125084038.htm.

（收稿日期：2021-03-29 修回日期：2021-08-31）

（編輯：孫 冰）